林宗棋 葉燕樂 余 樂 許榮耀 陳富源 蔡建通▲

1.福建省石獅市醫(yī)院泌尿外科，福建石獅 362700；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科，福建泉州 362000

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病。腎臟、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位都可能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、惡心嘔吐等癥狀，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，可能是由于尿液中形成石晶的鹽類過飽和，抑制尿液中晶體形成的物質(zhì)不足而導(dǎo)致[1]。臨床通常使用手術(shù)治療該病，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種純粹的微創(chuàng)手術(shù)，適用于各種輸尿管結(jié)石[2-3]。但有文獻(xiàn)顯示，輸尿管軟鏡碎石術(shù)若不監(jiān)測(cè)腎盂壓力，容易引起腎盂內(nèi)壓升高，部分患者還會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，因此，術(shù)中監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓等對(duì)減少并發(fā)癥具有重要意義[4]。本研究探討可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡碎石術(shù)在泌尿系結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月石獅市醫(yī)院（我院）接受治療的185例泌尿系結(jié)石患者，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已獲取患者或其家屬知情同意。采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，試驗(yàn)組93例，男64例，女29例，年齡40～75歲，平均（53.56±2.56）歲，病程1～6個(gè)月，平均（3.25±0.24）個(gè)月，結(jié)石長(zhǎng)徑2～5 cm，平均（3.52±0.19）cm，腎結(jié)石55例，上尿路結(jié)石38例；對(duì)照組92例，男61例，女31例，年齡41～74歲，平均（53.47±2.51）歲，病程1～5個(gè)月，平均（3.20±0.21）個(gè)月，結(jié)石長(zhǎng)徑1～5 cm，平均（3.49±0.18）cm，腎結(jié)石51例，上尿路結(jié)石41例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《泌尿系結(jié)石診療指南解讀》[5]：腹部平躺CT證實(shí)結(jié)石；腎盂造影證實(shí)結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可配合治療；③無(wú)藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重心腦疾病者；②腦出血者；③表達(dá)障礙患者；④藥物濫用者；⑤既往精神病史患者；⑥手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

對(duì)照組給予輸尿管軟鏡碎石術(shù)：全身麻醉后，輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，普通軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，確定結(jié)石后，鈥激光碎石，粉碎后，高壓水流流出體外，留置尿管。試驗(yàn)組在電子輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂內(nèi)，吸引鞘測(cè)壓接口和吸引接口分別連接壓力傳感器，測(cè)壓傳感系統(tǒng)通過平臺(tái)校零，使腎盂內(nèi)壓力和大氣壓保持持平歸零。平臺(tái)設(shè)置自動(dòng)灌注吸引模式，術(shù)中腔內(nèi)壓力控制在-15～-5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腎盂內(nèi)壓力警戒值為20 mmHg，超過時(shí)自動(dòng)停止灌注，隨后進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。IVI-IS01-A泌尿腔內(nèi)碎石灌注吸引智能控壓清石系統(tǒng)由江西醫(yī)為特科技有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)

采集肘靜脈血4 ml，提取血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）；采用7600型全自動(dòng)型分析儀測(cè)定患者24 h尿蛋白定量（24-hour urinary protein quantity，24 h UP）。采用尿動(dòng)力儀器檢測(cè)最大尿流量（pressure at maximum，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）、達(dá)到Qmax的逼尿肌壓（PdetQmax）；CT檢查一次清除率、二次清除率及術(shù)后清除率；記錄圍手術(shù)期手術(shù)情況、腎盂壓力；觀察術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 膀胱沖洗時(shí)間（h） 尿管留置時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 93 46.52±3.72 60.25±11.31 14.13±3.51 3.95±0.61 5.12±1.12對(duì)照組 92 60.94±5.67 92.25±31.26 22.45±4.18 5.23±0.87 6.35±1.43 t值 20.473 9.277 14.667 11.597 6.517 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組腎盂壓力、腎功能檢查結(jié)果比較

術(shù)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組腎盂壓力均明顯升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，BUN、Scr及24 h UP均顯著降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組腎盂壓力、腎功能檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組腎盂壓力、腎功能檢查結(jié)果比較（±s）

注 BUN：尿素氮；Scr：血肌酐；24 h UP：24 h尿蛋白定量

組別 n 腎盂壓力（cmH2O） BUN（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值試驗(yàn)組 93 6.35±2.41 12.62±2.25 18.339 0.000 20.30±2.13 13.56±1.05 27.371 0.000對(duì)照組 92 6.31±2.38 8.56±2.21 6.645 0.000 20.29±2.09 17.65±1.44 9.977 0.000 t值 0.114 12.380 0.032 22.090 P值 0.909 0.000 0.974 0.000組別 n Scr（μmol/L） 24 h UP（g/24 h）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值試驗(yàn)組 93 588.43±45.62 322.13±38.41 43.063 0.000 5.36±1.21 2.47±0.92 18.335 0.000對(duì)照組 92 588.21±45.69 454.27±42.36 20.619 0.000 5.41±1.19 4.33±1.15 6.259 0.000 t值 0.033 22.231 0.283 12.154 P值 0.974 0.000 0.777 0.000

2.3 兩組尿道功能水平比較

術(shù)前，兩組尿道功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后，兩組Qmax水平明顯升高，RUV、PdetQmax水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但術(shù)后兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組尿道功能水平比較（±s）

表3 兩組尿道功能水平比較（±s）

注 Qmax：最大尿流量；RUV：殘余尿量；PdetQmax：達(dá)到Qmax的逼尿肌壓

組別 n Qmax（ml/s） RUV（ml） PdetQmax（cmH2O）術(shù)前 術(shù)后 t值P值 術(shù)前 術(shù)后 t值P值 術(shù)前 術(shù)后 t值P值試驗(yàn)組93 7.14±2.45 21.41±3.95 29.607 0.000 64.25±26.34 14.61±2.91 17.216 0.000 58.23±13.61 39.49±17.46 8.163 0.000對(duì)照組92 7.22±2.51 20.89±4.23 26.657 0.000 64.31±26.42 15.15±2.23 16.849 0.000 58.31±13.75 40.51±16.91 7.834 0.000 t值 0.219 0.864 0.015 1.416 0.039 0.404 P值 0.827 0.389 0.988 0.159 0.968 0.687

2.4 兩組結(jié)石清除率比較

試驗(yàn)組一次清除率、二次清除率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但兩組間術(shù)后3個(gè)月清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組結(jié)石清除率比較[n（%）]

2.5 兩組手術(shù)安全性評(píng)價(jià)

兩組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率分別為4.30%、14.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)安全性評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石是一種多發(fā)疾病，男性發(fā)病率高于女性，近年來(lái)其發(fā)病率越來(lái)越高，且有地區(qū)差異，有研究顯示，廣東省發(fā)病率為4%～10%，位于全國(guó)首位[6]。泌尿系結(jié)石發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有研究顯示，其與飲食關(guān)系密切，而多飲水能增加尿量，幫助體內(nèi)的礦物質(zhì)和鹽類物質(zhì)排出，能夠預(yù)防結(jié)石的產(chǎn)生[7]。

近年來(lái)隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有鏡體纖細(xì)、柔韌性好等優(yōu)勢(shì)，有主動(dòng)及輔助彎曲的功能，可順利地進(jìn)入各個(gè)腎盞，達(dá)到硬鏡無(wú)法到達(dá)的輸尿管遠(yuǎn)端，且不會(huì)對(duì)腎臟和輸尿管造成損傷，被廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療中[8-9]。但有文獻(xiàn)顯示，目前治療時(shí)不能有效地控制腎盂壓力，容易造成腎盂內(nèi)壓升高，碎石時(shí)灌注流量不足影響視野清晰度，導(dǎo)致碎石效率低[10-11]。因此，術(shù)中監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率為4.30%，表明可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡碎石術(shù)在泌尿系結(jié)石中效果顯著，能改善患者手術(shù)情況，降低疼痛、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因可能是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的輸尿管軟鏡柔軟且纖細(xì)，無(wú)須做手術(shù)切口，可進(jìn)入泌尿系統(tǒng)腔道，且在成像系統(tǒng)的直視下操作，能準(zhǔn)確找到結(jié)石并擊碎，同時(shí)使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)穿透組織深度較淺，可阻止小血管出血，減少對(duì)輸尿管黏膜的損傷；而智能控壓輸尿管軟鏡能在手術(shù)時(shí)控制腎盂內(nèi)壓在安全范圍。

有研究顯示，尿路結(jié)石可對(duì)患者腎功能造成影響[12]。BUN、Scr及24 h UP是臨床反應(yīng)腎功能的常用指標(biāo)，其中BUN用于檢查排尿功能是否正常的指標(biāo)；Scr水平升高說明腎功能不全，可用于評(píng)估腎功能損害程度；當(dāng)發(fā)生腎臟疾病時(shí)24 h UP含量升高，同時(shí)其也是腎病患者不可缺少的檢查之一[13-14]。當(dāng)發(fā)生結(jié)石時(shí)患者腎功能異常，主要表現(xiàn)為BUN、Scr及24 h UP水平異常，因此可作為治療尿路結(jié)石的關(guān)鍵指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者腎盂壓力均明顯升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，BUN、Scr及24 h UP顯著降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，結(jié)果提示，可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡碎石術(shù)在泌尿系結(jié)石的治療中能降低患者腎盂壓力，改善患者腎功能水平。姚磊等[16]研究也顯示，應(yīng)用可智能監(jiān)控可控制腔內(nèi)壓力。分析其原因可能是該系統(tǒng)可以在術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，改善腎盂壓力情況，保證手術(shù)的安全。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后患者尿道功能均明顯升高，但兩組患者比較無(wú)明顯差異，說明可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡碎石術(shù)能改善患者尿道功能。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后患者一次清除率、二次清除率均明顯升高，且試驗(yàn)組患者高于對(duì)照組，再一次證實(shí)了可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡碎石術(shù)能降低泌尿系結(jié)石患者體內(nèi)炎癥因子的釋放，提高結(jié)石清除率。但本研究存在研究時(shí)間短，樣本量不足等缺點(diǎn)，今后應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在泌尿系結(jié)石患者中應(yīng)用可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡碎石術(shù)效果顯著，可有效改善患者腎盂壓力、腎功能水平。