王 新 趙 莉 周艷麗 黃家樹(shù) 韓 嬌

江蘇省徐州市中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇徐州 221000

隨著藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)一步的開(kāi)展，藥物咨詢作為醫(yī)院藥學(xué)工作中的一部分，要求藥師們需憑借自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)生及患者直接提供與藥品相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，從藥學(xué)角度看問(wèn)題、處理問(wèn)題，為臨床醫(yī)生解答實(shí)際工作中的藥學(xué)問(wèn)題，提高藥品使用的安全性、合理性。本研究利用帕累托圖，對(duì)徐州市中醫(yī)院（我院）2021年全年藥物咨詢情況進(jìn)行整理匯總、統(tǒng)計(jì)分析，目的是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)用藥問(wèn)詢工作、提升臨床藥師水準(zhǔn)、改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2021年1—12月我院門(mén)診藥房藥品問(wèn)詢記錄與反饋材料，共計(jì)815份。

1.2 數(shù)據(jù)分析

提取咨詢?nèi)藛T基本情況、咨詢問(wèn)題（藥物種類、用法用量、服用注意事項(xiàng)等）信息進(jìn)行歸類、匯總分析與總結(jié)。

1.3 帕累托圖的繪制

帕累托圖分析是根據(jù)不同的累計(jì)構(gòu)成比，按其重要性將原因分成A、B、C三類，其中累計(jì)構(gòu)成比在0%～79%為A類（主要因素）；累計(jì)構(gòu)成比在80%～89%為B類（次要因素）；累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%為C類（一般因素）。以患者問(wèn)詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，縱坐標(biāo)為征詢問(wèn)題的數(shù)目，畫(huà)出直方圖，橫坐標(biāo)還是患者問(wèn)詢內(nèi)容，而縱坐標(biāo)變成累計(jì)構(gòu)成比，繪制折線圖；以橫坐標(biāo)為水準(zhǔn)，將直方圖和折線圖連接在一起，合成帕累托圖[1]。帕累托圖的主要目的是從復(fù)雜的數(shù)據(jù)中找到最重要的少數(shù)，幫助發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的根本，即主要因素。從數(shù)據(jù)分析中意識(shí)到藥學(xué)服務(wù)改進(jìn)的方向，得到事半功倍的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 咨詢?nèi)藛T基本情況

2.1.1 咨詢?nèi)藛T身份 包括患者及患者家屬、醫(yī)生、護(hù)士。其中，患者及家屬詢問(wèn)674例（82.70%），臨床醫(yī)生詢問(wèn)81例（9.94%），護(hù)士詢問(wèn)51例（6.26%），見(jiàn)表1。

表1 咨詢?nèi)藛T身份情況

2.1.2 咨詢?nèi)藛T年齡 咨詢者年齡集中分布在41～60歲（499例，占61.23%），其次為21～40歲（206例，占25.28%），見(jiàn)表2。

表2 咨詢?nèi)藛T年齡情況

2.2 咨詢內(nèi)容

2.2.1 咨詢藥物類別 按第17版《新編藥物學(xué)》[2]進(jìn)行分類，包括中成藥、中藥湯劑、中藥顆粒劑、抗感染以及心血管方面的藥品等。由圖1可以看出咨詢藥物類別的A類因素為中成藥、中藥湯劑和心血管系統(tǒng)藥物的咨詢，通過(guò)帕累托圖分析可及時(shí)了解我院用藥咨詢的集中趨勢(shì)和變動(dòng)趨向，為后期咨詢工作的深入開(kāi)展提供有利依據(jù)，有利于臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升。

圖1 咨詢藥物類別的帕累托圖

2.2.2 用藥咨詢內(nèi)容 根據(jù)帕累托圖分析得出，詢問(wèn)用藥內(nèi)容的A類因素是藥品的用法用量、特定劑型用法指導(dǎo)。B類因素包括藥品的適應(yīng)證、特殊人群使用藥品情況等。藥品基本情況、特定疾病的藥品選擇、藥品注意事項(xiàng)等為C類因素。通過(guò)數(shù)據(jù)分析可了解我院用藥咨詢?nèi)藛T在用藥實(shí)際過(guò)程中的具體需求，臨床藥師可以此為切入點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和總結(jié)，提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。見(jiàn)圖2。

圖2 用藥咨詢內(nèi)容的帕累托圖

3 討論

3.1 藥物咨詢?nèi)藛T情況

表1可以看出，我院藥品咨詢?nèi)藛T情況，以患者及家屬所占比例最高，達(dá)82.70%，構(gòu)成用藥咨詢?nèi)藛T中的主要因素（A類）。據(jù)數(shù)據(jù)分析了解，隨著人民生活水準(zhǔn)的提升，人們對(duì)于身體健康狀況逐漸重視，咨詢的人員比例最高。其次，咨詢?nèi)藛T中臨床醫(yī)生和護(hù)士所占比例為16.20%，可見(jiàn)臨床醫(yī)護(hù)工作者在為患者提供更加安全、合理、準(zhǔn)確的處方建議的同時(shí)，需要不斷完善相關(guān)藥學(xué)知識(shí)，為患者健康起保護(hù)性作用。

由表2看出，在藥物咨詢?nèi)藛T年齡分層構(gòu)成，41～60歲年齡段比例最高，該年齡段多為家庭責(zé)任主要承擔(dān)者，咨詢的相關(guān)藥物多為兒童用藥及老年人用藥，其中兒童因處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，存在生理性的特殊性，故兒童用藥規(guī)范不同于成人，需要在專業(yè)醫(yī)護(hù)或藥師指導(dǎo)下規(guī)范用藥，因此如何合理地選用藥物及正確地服用藥物以保證兒童用藥安全成為家長(zhǎng)密切關(guān)心的話題。為家里老人服藥咨詢也不少，老年人多患有基礎(chǔ)疾病，需長(zhǎng)期服藥，且有關(guān)藥物的品種、廠家、規(guī)格、價(jià)格等繁多復(fù)雜，非常不容易區(qū)分。

3.2 咨詢藥物類別分析

3.2.1 中藥相關(guān)問(wèn)題 由圖1可以看出，中成藥和中藥湯劑咨詢所占比例達(dá)61.59%。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展與全民治未病觀念的不斷增強(qiáng)，中藥相關(guān)藥物的分析應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，但中藥成分比較復(fù)雜。近年來(lái)，關(guān)于中醫(yī)藥不合理的使用，導(dǎo)致的藥源性肝損傷和腎毒性的報(bào)道不斷增加[3-4]。中醫(yī)藥的特色在于辨證論治，但是，現(xiàn)有中成藥說(shuō)明書(shū)對(duì)中成藥適應(yīng)證的表述專有名詞多，不容易被患者理解，還有些中成藥適應(yīng)證穿插有西醫(yī)病名[5]，這樣非常容易造成對(duì)中成藥主治功效辨識(shí)不清，出現(xiàn)方證不符的現(xiàn)象。所以，咨詢問(wèn)題中，中醫(yī)藥相關(guān)問(wèn)題比例較大。隨著人們用藥安全意識(shí)的提高，患者對(duì)使用中藥時(shí)的注意事項(xiàng)，禁忌證以及相互作用等問(wèn)題問(wèn)得越來(lái)越多。中藥不同于西藥，服用量一次幾粒或者幾片，一天幾次即可。中藥湯劑存在煎煮問(wèn)題，還有先煎后下藥，布袋包煎的什么時(shí)候放入鍋中煎煮，喝中藥期間飲食有哪些注意事項(xiàng)，是否需要忌“辛辣生冷”?醫(yī)生給開(kāi)的中藥里面有人參、黃芪補(bǔ)氣藥材，能不能吃蘿卜等諸多問(wèn)題。這需要臨床藥師熟練掌握中藥配伍禁忌與注意事項(xiàng)，能回復(fù)不同需求的患者的問(wèn)詢。還有的醫(yī)生開(kāi)的處方有中草藥，還有中藥顆粒劑，能同時(shí)服用嗎？等一系列問(wèn)題。經(jīng)過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生既開(kāi)中草藥又開(kāi)中藥顆粒劑的情況還挺常見(jiàn)。有的患者一開(kāi)始不理解，都是屬于中藥，開(kāi)在一起多方便。我們也請(qǐng)教了相關(guān)醫(yī)生，有的是因?yàn)榛颊咝枰眠@味藥，但是中草藥暫時(shí)缺貨，不得不開(kāi)出中藥顆粒劑補(bǔ)充進(jìn)來(lái)，以達(dá)到最佳療效。有的是醫(yī)生根據(jù)病情需求，觀察實(shí)際個(gè)體差異，如果癥狀有所好轉(zhuǎn)，這味中藥可以下次煎藥不用煎煮進(jìn)去，如果一起開(kāi)進(jìn)藥方，患者會(huì)非常麻煩，專門(mén)開(kāi)顆粒劑加進(jìn)去，病情需要直接沖服即可，病情不需要就不放，非常方便。因此臨床藥師不僅要掌握基本的煎藥方法、服藥方法，還要熟悉各個(gè)過(guò)程中的注意事項(xiàng)等，為臨床提供對(duì)應(yīng)處方建議。

3.2.2 心血管系統(tǒng)藥物 近年來(lái)，心血管系統(tǒng)疾病主要好發(fā)于40歲以上人群，隨著人口老齡化的不斷加重，我國(guó)心血管疾病的患病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，如高血壓、冠心病，此類疾病發(fā)病率每年增加，而且發(fā)病年齡愈來(lái)愈年輕化。心血管疾病病程很長(zhǎng)，主要以藥物治療為主，需要長(zhǎng)期服用多種藥物，容易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥，因此門(mén)診詢問(wèn)心血管類藥物的問(wèn)題很常見(jiàn)。例如一例患者，心率＜45次/min，P-Q間期＞0.24 s，懷疑心肌梗死，不可口服酒石酸美托洛爾片降壓。這要求在崗的臨床藥師，不僅要具備藥學(xué)知識(shí)，還要充分了解臨床醫(yī)學(xué)有關(guān)知識(shí)和檢驗(yàn)學(xué)知識(shí)，只有這樣才能準(zhǔn)確地回答患者提出的各種問(wèn)題。在實(shí)際咨詢工作中遇到的知識(shí)短板，要及時(shí)查閱資料或請(qǐng)教資深的藥師，不斷學(xué)習(xí)、積累并更新自身的知識(shí)儲(chǔ)備。

3.2.3 內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物 我院內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病多為甲狀腺疾病和糖尿病等慢性疾病，且大多數(shù)糖尿病患者是中老年人，往往合并有其他多種基礎(chǔ)疾病，這類患者服用多種藥品，在給患者解答相關(guān)問(wèn)題時(shí)，要綜合分析患者的生理病理和疾病狀況，使藥物的不良反應(yīng)下降，達(dá)到藥物醫(yī)治的安全有效性[6]。比如糖尿病患者，咨詢關(guān)于使用胰島素筆需要留心事宜，兩三種藥品一起聯(lián)用的問(wèn)題居多。因此，對(duì)于患者進(jìn)行咨詢相關(guān)問(wèn)題時(shí)，臨床藥師要給予患者交代清楚注意事項(xiàng)，以及防范措施。

3.2.4 抗感染藥物 近年，由于國(guó)家對(duì)抗生素的監(jiān)管，醫(yī)院對(duì)不合理應(yīng)用抗生素的情況已顯著下調(diào)，但仍留有不到位之處。我院抗菌藥物咨詢主要是對(duì)處方所開(kāi)的藥物劑量和說(shuō)明書(shū)上用法不一致存在疑慮，這需要臨床藥師有耐心，利用專業(yè)知識(shí)給患者講明白。

3.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)藥物 神經(jīng)系統(tǒng)藥物中的成癮類藥物大多為鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥，絕大多數(shù)副作用較強(qiáng)。據(jù)報(bào)道，每年有7萬(wàn)～10萬(wàn)人因超劑量使用阿片類藥物導(dǎo)致死亡，我們稱之為“麻精藥品”，屬特別管控藥物，長(zhǎng)時(shí)間服藥容易形成依賴性及上癮性[7]。因此臨床上如何合理選用藥物、給藥劑量及相關(guān)藥物的同品種之間的差異及相似點(diǎn)至關(guān)重要。這要求臨床藥師熟練掌握“麻精藥品”有關(guān)知識(shí)，為咨詢者提供有理有據(jù)的醫(yī)療信息。

3.3 用藥咨詢內(nèi)容

從圖2可以看出，藥品用法用量的咨詢構(gòu)成比為49.33%，服用劑量、頻次和用藥時(shí)間是咨詢?nèi)藛T主要關(guān)注的問(wèn)題，尤其是處方中開(kāi)了多種藥物，這時(shí)患者很容易混淆。比如，患者消化系統(tǒng)疾病，醫(yī)生處方開(kāi)了三種或者四種藥物，有的是保護(hù)胃黏膜用藥，需飯前1 h服用，有的是對(duì)胃有刺激性的藥物，不能飯前服，而要餐后服用，所以臨床藥師需要根據(jù)詢問(wèn)的具體情況，具體回復(fù)每位患者，給患者交代清楚，從而發(fā)揮藥物最大療效，達(dá)到治療最大的效果。

從圖2可知，問(wèn)詢者對(duì)特殊劑型的指導(dǎo)很關(guān)注。與口服藥相比，特定劑型藥物的使用要點(diǎn)，患者不容易準(zhǔn)確掌握。如常見(jiàn)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的治療藥物吸入粉霧劑，臨床藥師要把使用注意事項(xiàng)給患者講清楚，講明白，患者才能方法得當(dāng)。首先旋轉(zhuǎn)并移去蓋子，紅色旋鈕處于下方。兩手拿住本品，握住紅色和中間部分，向其中一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)到底，接著反方向旋轉(zhuǎn)到底，此時(shí)可聽(tīng)到“喀喀”聲[8]。只有掌握規(guī)范的使用方法，才能達(dá)到最大化藥效。

特定人群生理病理與正常成年人存在顯著不同。在我院的用藥咨詢中發(fā)現(xiàn)，兒童用藥傾向于關(guān)注用法用量問(wèn)題[9]，兒童不同于成人，各項(xiàng)器官功能發(fā)育不全，因此，用藥劑量應(yīng)格外重視，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)劑量使用。妊娠及哺乳期婦女，側(cè)重于關(guān)注藥品的不良反應(yīng)和禁忌?，F(xiàn)在都提倡優(yōu)生優(yōu)育[10]，從妊娠期到哺乳期，媽媽們對(duì)于用藥問(wèn)題非常謹(jǐn)慎。藥物中的一些成分會(huì)不會(huì)影響寶寶的發(fā)育？藥物會(huì)不會(huì)影響乳汁分泌？這些疑問(wèn)都是媽媽們想知道了解的知識(shí)。這需要臨床藥師為患者所想，給她們解決實(shí)際困惑。

總之，帕累托圖法可以直觀地反映出藥學(xué)服務(wù)方面各類凸顯問(wèn)題，并且，帕累托圖所顯示的主次元素是變化不斷的[11]。應(yīng)用帕累托圖法可及時(shí)反饋我院門(mén)診藥物咨詢問(wèn)題的變換趨向[12]，并針對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提升臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)[13]，為以后提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)打下牢固的根基。除此之外，要緊跟現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生改革，積極轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)途徑，探索多元化的咨詢方式[7，14]。加強(qiáng)針對(duì)普通人的用藥咨詢軟件建設(shè)，微信公眾號(hào)、自媒體、短視頻等現(xiàn)代化技術(shù)平臺(tái)的發(fā)展[15]，可通過(guò)上述平臺(tái)進(jìn)行合理用藥的科普宣教，為患者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。要樹(shù)立“一切為了患者”“為了患者的一切”的醫(yī)院服務(wù)宗旨，臨床藥師在改善服務(wù)態(tài)度的同時(shí)，還應(yīng)掌握一定的心理學(xué)知識(shí)，以及與患者溝通的技巧，充分了解患者所求，使患者切實(shí)感受到專業(yè)化的眷注，從而使患者滿意度提升。