孫曉芳 王銀娥 邱兆磊

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽蚌埠 233000

創(chuàng)傷每年導(dǎo)致約400萬人死亡，占全球死亡人數(shù)的10%左右，是40歲以下男性主要死亡因素之一[1]。創(chuàng)傷患者繼發(fā)造成下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的風(fēng)險較高，其靜脈血栓栓塞會造成高病死率、住院時間延長和住院費(fèi)用增加[2]。先前研究顯示，創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生率高達(dá)15%[3]。然而目前創(chuàng)傷患者的最佳VTE預(yù)防策略尚不完全清楚。根據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)，長骨骨折、骨盆骨折、外傷性腦損傷和住院時間延長是創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的主要危險因素[4]。因此采取必要的護(hù)理干預(yù)和預(yù)防措施對于該類患者的救治具有十分重要的意義。血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）可反映血液凝固的動態(tài)變化，可以很好地評估創(chuàng)傷患者凝血各參數(shù)的數(shù)量和質(zhì)量異常，在創(chuàng)傷患者凝血功能異常動態(tài)監(jiān)測方面廣泛普及[5-6]。人性化護(hù)理是一種以人為本的護(hù)理方法，旨在消除患者與醫(yī)務(wù)人員之間的距離，提高患者的住院體驗(yàn)感。因此，本研究探討TEG聯(lián)合人性化護(hù)理在預(yù)防嚴(yán)重多發(fā)傷下肢DVT中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科EICU 2020年1月 至2021年6月 收 治 的80例 嚴(yán) 重 多發(fā)傷患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS）≥16分[7]；③受傷24 h內(nèi)入住EICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18周歲；②ISS＜16分；③入院后直接死亡或住院時間＜3 d的患者[8]；④需要長期透析、治療性抗凝治療或其他原因?qū)е轮委熓芟薜幕颊摺＂菁韧袊?yán)重精神障礙者。兩組患者入院時在性別、年齡、體溫、心率、收縮壓、ISS、創(chuàng)傷因素及創(chuàng)傷部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），有可比性（表1）。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批文號：2021KY007），嚴(yán)重多發(fā)傷患者家屬已被告知研究相關(guān)情況并自愿參與。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組：給予常規(guī)EICU護(hù)理模式，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征變化，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉及健康宣教，促進(jìn)患者血液循環(huán)，避免DVT。

觀察組：給予人性化EICU護(hù)理模式。（1）成立人性化護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由科護(hù)士長1名（組長）、主管護(hù)士2名及專科護(hù)士3名組成，對多發(fā)傷患者DVT的誘因、演變及發(fā)展過程提出問題，團(tuán)隊(duì)組員通過查詢文獻(xiàn)、教科書等多種途徑尋找資料并結(jié)合每位患者實(shí)際情況聯(lián)合討論，制訂合理的護(hù)理干預(yù)措施，并對團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行人性化護(hù)理相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)、考核等。（2）實(shí)施方案：①人性化教育。結(jié)合每個患者教育程度、生活環(huán)境及生活喜好，講解多發(fā)傷下肢DVT產(chǎn)生原因、高危因素及繼發(fā)并發(fā)癥，同時傾聽患者相關(guān)問題及意見，并進(jìn)行解答。②人性化指導(dǎo)。根據(jù)患者不同受傷情況，指導(dǎo)患者多在床上活動雙下肢（雙下肢骨折或活動障礙患者除外），并制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，對于無法活動無骨折患者，可協(xié)助患者活動肢體。③飲食調(diào)節(jié)。對于無胃腸損傷患者，指導(dǎo)低鹽低糖低脂飲食并禁煙酒。④并發(fā)癥預(yù)防和處理。及時監(jiān)測患者生命體征及TEG指標(biāo)變化，評估患者凝血功能，對患者產(chǎn)生下肢DVT風(fēng)險進(jìn)行評估，指導(dǎo)患者合理服用抗凝藥物及彈力襪的應(yīng)用，以減少患者產(chǎn)生血栓風(fēng)險；觀察患者有無咯血、嘔血、便血、尿血及胃管、腹腔引流管、胸腔穿刺管、尿管等引流液顏色變化，若發(fā)現(xiàn)有出血表現(xiàn)，及時停用抗凝藥物及相關(guān)抗凝措施。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較護(hù)理干預(yù)后兩組患者入住EICU護(hù)理期間護(hù)理滿意度、干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)變化，EICU停留時間，住院時間及并發(fā)下肢DVT例數(shù)。采用我院自制的護(hù)理滿意度量表（Cronbach’s α系數(shù)為0.807）對護(hù)理滿意度進(jìn)行評價，該量表由患者及其家屬共同完成，其測評內(nèi)容包含護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理責(zé)任心、醫(yī)囑核對情況、護(hù)士儀表、尊重和關(guān)愛患者。滿分為100分，≥90分代表非常滿意，70～89分代表滿意，＜70分代表不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用TEG對凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測：采集觀察組與對照組患者入院時和干預(yù)后空腹肘靜脈血2 ml置于抗凝管中，在2 h內(nèi)均采用西芬斯血栓彈力儀[樂普（北京）醫(yī)療器械股份有限公司，型號：CFM SLEPU-8880]檢測嚴(yán)重多發(fā)傷患者凝血功能變化。從抗凝管中抽取1 ml抗凝血，在室溫下將高嶺土激活劑加入混勻3～5次，靜置5 min。將0.2 μl氯化鈣加入普通杯，后將之前加入高嶺土的血抽出340 μl加入含氯化鈣的普通杯，進(jìn)行TEG檢測，利用計(jì)算機(jī)分析及收集數(shù)據(jù)，獲取R值、K值、MA值、α角及CI值。R值為凝血因子反應(yīng)時間，反映凝血啟動過程中凝血因子的作用，其升高代表凝血因子功能不足，降低代表凝血因子功能亢進(jìn)；K值表示血凝塊形成速率，反映纖維蛋白原的功能，升高代表纖維蛋白原功能不足，降低代表纖維蛋白原功能亢進(jìn)；MA值反應(yīng)血凝塊最大強(qiáng)度，其受血小板影響較大，升高代表血小板功能亢進(jìn)，降低代表血小板功能減退；α角表示血凝塊形成速率，反映纖維蛋白原的功能，增大代表纖維蛋白原功能亢進(jìn)，降低代表纖維蛋白原功能不足；CI值為綜合凝血指數(shù)，升高代表整體高凝，降低代表整體低凝[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組患者TEG分析比較

兩組干預(yù)后R值、K值及CI值低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），干預(yù)后α角及MA值高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)后觀察組R值、K值及CI值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），干預(yù)后觀察組α角及MA值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血TEG分析比較（±s）

表3 兩組患者血TEG分析比較（±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值R值（min） 觀察組 40 10.33±2.12 5.34±1.89 11.110 0.000 對照組 40 10.21±2.19 7.13±2.01 6.553 0.000 t值 0.249 4.103 P值 0.804 0.000 K值（min） 觀察組 40 5.23±1.61 2.27±0.74 10.570 0.000 對照組 40 5.32±1.33 3.50±0.88 7.218 0.000 t值 0.273 6.766 P值 0.786 0.000 α角（°） 觀察組 40 45.32±16.51 72.44±19.13 6.788 0.000 對照組 40 43.69±16.14 60.72±17.81 4.481 0.000 t值 0.447 2.836 P值 0.656 0.006 MA值（mm） 觀察組 40 40.28±12.41 52.31±9.84 4.804 0.000 對照組 40 41.62±12.90 46.32±7.44 1.996 0.049 t值 0.474 3.071 P值 0.637 0.003 CI值 觀察組 40 6.33±2.11 2.62±1.04 9.975 0.000 對照組 40 6.21±1.88 3.83±1.70 5.939 0.000 t值 0.269 3.840 P值 0.789 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)下肢DVT情況、EICU停留時間及住院時間比較

兩組患者并發(fā)下肢DVT情況比較，觀察組并發(fā)下肢DVT率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組EICU停留時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)下肢DVT情況、EICU停留時間及住院時間比較

3 討論

VTE由DVT和PE組成并顯著增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時間，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生繼發(fā)性血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險更高，其DVT的發(fā)生率為5%～63%不等，這取決于患者的危險因素、預(yù)防方式和檢測手段[11]。因此，早期對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的相關(guān)危險因素進(jìn)行預(yù)測及干預(yù)非常重要。

傳統(tǒng)凝血功能檢測只能反映初始階段的凝血功能變化，而無動態(tài)觀察結(jié)果，不能很好反映凝血全過程的變化，臨床應(yīng)用方面存在很大的局限性[12]。TEG作為床旁檢測凝血功能的工具，被認(rèn)為可以比傳統(tǒng)凝血功能檢測更敏感地預(yù)測凝血功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生，在指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者輸血方面有很高的價值，可以在一定程度上減少血液制品應(yīng)用及住院時間[13]。同時，TEG比傳統(tǒng)凝血功能檢測更易發(fā)現(xiàn)患者的高凝狀態(tài)，降低患者病死率[14]。所以本研究采用TEG來動態(tài)監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血功能變化。

人性化護(hù)理理念是以人為本，強(qiáng)調(diào)個體化的護(hù)理模式，而傳統(tǒng)護(hù)理模式則是根據(jù)護(hù)理人員個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理，缺乏挖掘問題的思維。隨著人性化護(hù)理模式廣泛應(yīng)用于臨床，該模式通過建立人性化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，培訓(xùn)每位護(hù)理人員的護(hù)理理念、操作技能及對疾病前沿知識的掌握，更加主動性、科學(xué)化地服務(wù)于每一位患者。人性化護(hù)理通過為患者提供“人性化、優(yōu)質(zhì)、高效”服務(wù)理念，加強(qiáng)患者的認(rèn)知水平，密切關(guān)注患者的下肢腫脹程度及康復(fù)運(yùn)動，可以更好地預(yù)防DVT[15]。本研究通過與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比較，應(yīng)用人性化護(hù)理模式結(jié)合TEG對預(yù)防嚴(yán)重多發(fā)傷患者DVT的研究發(fā)現(xiàn)，在人性化護(hù)理模式作用下，患者TEG各項(xiàng)指標(biāo)（R值、K值、α角、MA值及CI值）均較常規(guī)護(hù)理模式明顯好轉(zhuǎn)，并且EICU入住時間及總住院時間較常規(guī)護(hù)理模式明顯縮短，其DVT發(fā)生率也較常規(guī)護(hù)理模式顯著降低。人性化護(hù)理模式通過加強(qiáng)與患者溝通，詳細(xì)解決患者相關(guān)問題及提出意見，改善患者入住EICU無家屬陪伴的恐懼及抑郁情緒，提高患者住院期間的體驗(yàn)感。本研究結(jié)果顯示，人性化護(hù)理模式患者較常規(guī)護(hù)理模式患者滿意度明顯提高，提示采取人性化護(hù)理可更進(jìn)一步拉近醫(yī)護(hù)與患者之間的距離。本研究采用人性化護(hù)理模式對重癥患者帶來的明顯益處與王慧文等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究通過研究TEG結(jié)合人性化護(hù)理理念對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行干預(yù)，提示人性化護(hù)理模式可更好地服務(wù)于患者，減少患者DVT概率。但由于本研究項(xiàng)目樣本較少，臨床研究又存在復(fù)雜性，存在一定局限性，后期本研究團(tuán)隊(duì)會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究，來證實(shí)此結(jié)論。