曹華娜 賴少娟 陳 燕 王柳鶯

廣州市番禺區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東廣州 511400

胸椎旁神經(jīng)阻滯為區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的一種，是將局部麻醉藥直接注入機(jī)體胸段椎間的孔外口內(nèi)，尤其是近年來隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)發(fā)展完善，不僅降低了操作難度，且進(jìn)一步提高了椎旁神經(jīng)阻滯的安全性及成功率[1-2]。研究指出，圍手術(shù)期的多種刺激，如情緒緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、有效循環(huán)血量變化及疼痛均能激發(fā)手術(shù)患者的全身應(yīng)激反應(yīng)[3]。應(yīng)激反應(yīng)會對手術(shù)患者凝血功能以及免疫功能造成影響，進(jìn)而影響患者術(shù)后盡早恢復(fù)。核因子E2相關(guān)因子2（Nrf2）-Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1（Keap1）-抗氧化反應(yīng)元件（ARE）信號通路是迄今為止最為重要的抗氧化應(yīng)激通路，該通路的激活能夠?qū)ρ踝杂苫M(jìn)行清除，由于其具有內(nèi)源性特點，對于該通路的調(diào)節(jié)可為適度、可控地實施抗氧化干預(yù)開辟新的途徑[4]。本研究分析了超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在婦科手術(shù)中的應(yīng)用價值及其對機(jī)體Nrf2-Keap1-ARE信號通路相關(guān)因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月廣州市番禺區(qū)婦幼保健院（我院）婦科手術(shù)患者100例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②均為擇期開腹手術(shù)；③ASA分級為Ⅰ級或者Ⅱ級；④術(shù)前體重指數(shù)＜32 kg/m2；⑤認(rèn)知功能正常，意識清楚，均可有效溝通；⑥患者或其家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前4周內(nèi)服用過阿片類藥物；②既往抑郁癥或者精神病史；③伴有嚴(yán)重出血傾向或者嚴(yán)重心、肝、腎臟等器官功能障礙；④伴有血液系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)表法將100例患者分為對照組和觀察組，每組各50例。其中對照組年齡29～65歲，平 均（48.28±4.39）歲；體 重46～74 kg，平 均（59.27±5.94）kg；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。觀察組年齡28～65歲，平均（48.36±4.25）歲；體重44～73 kg，平均（59.21±5.87）kg；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究同意實施，批準(zhǔn)號：202107034號。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食禁飲，入室后予監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心率（HR），術(shù)中均行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測，維持腦電雙頻指數(shù)值為40～60。對照組行氣管插管靜脈全身麻醉，予以咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20143222）0.05 mg/kg，維庫溴銨注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20063122）0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20003688）4～6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20010368）1～2 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，之后插入喉罩予以機(jī)械通氣，然后予以丙泊酚以10～15 ml/h速率持續(xù)靜脈泵入、1.0%～2.0%七氧烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080681）吸入、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171）間斷靜脈滴注維持麻醉。觀察組于全身麻醉前行超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯：患者右側(cè)臥位，使用Wisonic Navis型超聲診斷儀，設(shè)置高頻線型超聲探頭，頻率8～13 MHz。在探頭上涂抹耦合劑并使用滅菌手套包裹，探頭與肋間隙平行，超聲視窗中一上緣高回聲影即為胸椎橫突，其外一高回聲帶即為壁層胸膜，壁層胸膜上方暗回聲三角區(qū)域即為肋骨、橫突及肋橫突韌帶所構(gòu)成的胸椎旁神經(jīng)區(qū)域，在得到患者椎旁間隙的圖像之后，穿刺進(jìn)針至雙側(cè)T10、T11、T12節(jié)段共6個椎旁間隙，然后分別注射0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060137）5 ml，總注射量為30 ml；再取平臥位，通過針刺皮膚痛覺消退法對阻滯平面效果進(jìn)行確定，起效之后同對照組行麻醉誘導(dǎo)以及維持麻醉。術(shù)后兩組患者給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，藥物組成包括舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041508）100 mg+阿扎司瓊[朗天藥業(yè)（湖北）有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113046]30 mg+生理鹽水配置100 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量，麻醉誘導(dǎo)后5 min（T0）、手術(shù)5 min（T1）、手術(shù)10 min（T2）、手術(shù)20 min（T3）、手術(shù)1 h（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）時的平均動脈壓（MAP）、HR，術(shù)后12、24、48 h疼痛程度以及血清Nrf2、Keap1、ARE、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）水平。疼痛程度通過視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評價[5]，VAS分值為0～10，分值越大表示患者疼痛程度越高。通過無菌采血針抽取患者空腹肘靜脈血10 ml，其中5 ml靜脈血通過肝素抗凝之后，提取外周血單個核細(xì)胞，以Western Blot法檢測外周血單個核細(xì)胞中Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平；通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清MDA、SOD以及CAT水平，所需試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點數(shù)據(jù)采用方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量比較（±s）

組別 n手術(shù)時間（min）丙泊酚（mg）舒芬太尼（μg）觀察組50 108.79±6.57 209.83±33.36 31.25±3.54對照組50 109.36±6.71 326.41±45.29 43.96±3.81 t值 0.429 14.654 17.281 P值 0.669 0.000 0.000

2.2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較

兩組患者T1～T5時刻MAP、HR均明顯高于T0時刻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組患者T1～T4時刻MAP、HR均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR比較（±s）

注 MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值 P值MAP（mmHg） 觀察組 50 73±9 82±13 84±16 85±15 85±12 83±13 8.891 0.000對照組 50 74±9 88±14 91±15 92±15 92.±12 87±13 17.924 0.000 t值 0.556 2.221 2.257 2.333 2.917 1.538 P值 0.580 0.029 0.026 0.022 0.004 0.127 HR（次/min） 觀察組 50 60±9 61±13 67±12 69±11 68±10 68±12 5.496 0.000對照組 50 59±9 67±14 73±13 74±12 73±10 72±12 15.283 0.000 t值 0.556 2.221 2.398 2.172 2.500 1.667 P值 0.580 0.029 0.018 0.032 0.014 0.099

2.3 兩組患者術(shù)后外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平比較

兩組患者術(shù)后24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平均明顯低于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組患者術(shù)后12、24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平比較（±s）

注 Nrf2：核因子E2相關(guān)因子2；Keap1：Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1；ARE：抗氧化反應(yīng)元件

指標(biāo) 組別 n 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值 P值Nrf2 觀察組 50 178.59±38.91 152.19±34.06 141.46±27.38 14.086 0.000對照組 50 161.64±36.29 136.78±31.29 118.96±24.63 29.648 0.000 t值 2.253 2.356 4.320 P值 0.027 0.010 0.000 Keap1 觀察組 50 159.86±34.74 132.71±22.58 128.79±18.51 11.013 0.000對照組 50 143.78±31.89 123.36±19.45 112.29±16.74 19.716 0.000 t值 2.411 2.218 4.675 P值 0.018 0.029 0.000 ARE 觀察組 50 163.89±35.87 137.39±31.81 127.65±22.79 16.895 0.000對照組 50 148.26±34.92 124.58±24.72 111.93±19.68 22.719 0.000 t值 2.208 2.248 3.692 P值 0.030 0.027 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后血清MDA、SOD以及CAT水平比較

兩組患者術(shù)后24、48 h血清SOD以及CAT水平均明顯低于術(shù)后12 h，血清MDA水平明顯高于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組患者術(shù)后12、24、48 h血清SOD以及CAT水平均明顯高于對照組，血清MDA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后血清MDA、SOD以及CAT水平比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后血清MDA、SOD以及CAT水平比較（±s）

注 MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；CAT：過氧化氫酶

指標(biāo) 組別 n 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值 P值MDA（kIU/L） 觀察組 50 10.86±2.27 13.16±2.59 13.47±2.61 15.709 0.000對照組 50 12.09±2.34 14.38±2.63 16.24±2.87 31.847 0.000 t值 2.668 2.337 5.049 P值 0.004 0.021 0.000 SOD（IU/ml） 觀察組 50 84.32±11.68 76.05±9.29 74.38±9.17 12.681 0.000對照組 50 79.17±10.84 70.58±10.23 68.42±8.35 29.367 0.000 t值 2.285 2.799 3.398 P值 0.024 0.006 0.000 CAT（IU/ml） 觀察組 50 69.03±8.81 63.21±7.84 61.14±7.69 8.665 0.000對照組 50 64.42±8.79 58.23±7.68 56.45±7.35 13.898 0.000 t值 2.619 3.209 3.118 P值 0.010 0.002 0.002

2.5 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

兩組患者術(shù)后24、48 h的VAS評分均明顯低于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

表5 兩組患者術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

組別 n術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值 P值觀察組50 3.91±0.68 2.77±0.61 1.98±0.47 14.792 0.000對照組50 4.57±0.76 3.31±0.72 2.29±0.51 21.893 0.000 t值 4.576 4.064 3.161 P值 0.000 0.000 0.002

3 討論

婦科手術(shù)為下腹部切口，術(shù)中常規(guī)全身麻醉作為當(dāng)下應(yīng)用較多的麻醉方式，可能導(dǎo)致患者中樞系統(tǒng)刺激較大及鎮(zhèn)靜過度等，對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，且疼痛感較明顯，也可能引起患者術(shù)后呼吸抑制、頭暈嗜睡、惡心嘔吐等，加重患者不適，不利于其早期進(jìn)食、下床活動等快速康復(fù)進(jìn)程[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1～T5時刻MAP、HR均明顯高于T0時刻，手術(shù)、疼痛等刺激可引起患者圍手術(shù)期血流異常波動；而觀察組患者T1～T4時刻MAP、HR均明顯低于對照組，說明在全身麻醉基礎(chǔ)上加用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯，可減輕患者圍手術(shù)期血流波動，為患者提供相對平穩(wěn)的血流動力學(xué)，以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。張俊燕等[7]的研究亦指出，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全身麻醉可有助于維持食管癌患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量明顯低于對照組，說明相較于單純氣管插管全身麻醉，行氣管插管全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以顯著減少術(shù)中阿片類藥物用量。

研究顯示，在手術(shù)、麻醉等刺激下，手術(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平以及血清SOD以及CAT水平均明顯低于術(shù)后12 h，血清MDA水平明顯高于術(shù)后12 h，說明手術(shù)應(yīng)激可以造成氧化應(yīng)激，使得自由基生成不斷增多。CAT以及SOD等具有一定抗氧化性，能夠?qū)ρ踝杂苫M(jìn)行清除；MDA為脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的一種，與氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[10-11]。Nrf2-Keap1-ARE信號通路參與了許多高氧誘導(dǎo)疾病的發(fā)生及發(fā)展，調(diào)節(jié)參與細(xì)胞抵抗氧化應(yīng)激，同時還具有抗凋亡及抗炎等作用[12]。本研究中，觀察組患者術(shù)后12、24、48 h外周血Nrf2、Keap1、ARE蛋白水平以及血清SOD以及CAT水平均明顯高于對照組，血清MDA水平明顯低于對照組，說明超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠改善Nrf2-Keap1-ARE信號通路，進(jìn)而減輕婦科手術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。

臨床中，手術(shù)疼痛來源主要為手術(shù)區(qū)域骨質(zhì)、肌肉、筋膜以及皮膚等的破壞，患者所感覺到疼痛的部位為手術(shù)切口以及兩側(cè)。術(shù)后疼痛在患者麻醉蘇醒之后即可產(chǎn)生，在短期內(nèi)可對患者造成較大不適感，而且疼痛作為一種應(yīng)激性刺激，可能會造成患者內(nèi)分泌紊亂、胃腸道癥狀、便秘、失眠、血壓異常升高等，對患者手術(shù)效果以及術(shù)后康復(fù)均造成嚴(yán)重影響[13-14]。本研究中，觀察組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均明顯低于對照組，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果相近[15]。其原因為胸椎旁神經(jīng)阻滯可以通過阻斷區(qū)域交感神經(jīng)、運動神經(jīng)以及感覺神經(jīng)，進(jìn)而影響疼痛傳導(dǎo)通路作用，從而進(jìn)一步減輕患者術(shù)后疼痛程度[16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯可改善Nrf2-Keap1-ARE信號通路，減輕婦科手術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，并穩(wěn)定圍術(shù)期血流波動，值得臨床重視。