鄭 暉 曾金華

1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 （廈門市婦幼保健院）院感管理部，福建廈門 361000；2.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 （廈門市婦幼保健院）健康管理科，福建廈門 361000

盆底功能障礙是產(chǎn)后常見癥狀，可導(dǎo)致尿失禁、盆腔臟器脫垂等臨床表現(xiàn)，影響產(chǎn)婦日常生活，產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底功能鍛煉是改善盆底功能障礙的有效方式[1]。綜合訓(xùn)練因其具備簡(jiǎn)單、易操作、不依靠器械等優(yōu)勢(shì)，成為臨床常用方式[2]。雖然該方式內(nèi)容多樣，但其訓(xùn)練強(qiáng)度輕，短期內(nèi)癥狀改善不明顯，患者易喪失對(duì)訓(xùn)練的依從性，甚至放棄功能訓(xùn)練[3]，導(dǎo)致干預(yù)效果不盡人意。生物反饋電刺激是一種可對(duì)神經(jīng)組織和肌肉進(jìn)行直接刺激的物理療法。王雅娟等[4]研究中發(fā)現(xiàn)將此方式用于產(chǎn)后尿失禁患者，可通過改善盆底肌肌力而改善尿失禁程度，故廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（我院）進(jìn)行生物反饋電刺激聯(lián)合綜合運(yùn)動(dòng)治療產(chǎn)后盆底功能障礙效果的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2021年6—12月收治的95例產(chǎn)后盆底功能障礙患者，按照治療方式不同分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=48）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合盆底功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②初產(chǎn)婦；③足月單胎妊娠；④盆底肌肌力為1～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩方式為剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)婦年齡＜20歲；③流產(chǎn)次數(shù)＞4次者；④依從性差者。對(duì)照組年齡22～35歲，平均（28.06±4.32）歲；體重50～66 kg，平均（60.24±5.42）kg；分娩孕周38～42周，平均（40.01±1.56）周。觀 察 組 年 齡23～38歲，平 均（28.72±5.06）歲；體 重50～65 kg，平 均（59.78±5.92）kg；分 娩 孕 周38～41周，平 均（39.56±1.42）周。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、分娩孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。本研究所有入組者臨床資料的收集均符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的規(guī)定。

1.2 方法

對(duì)照組予以綜合運(yùn)動(dòng)療法治療。①呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸訓(xùn)練，囑產(chǎn)婦取仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)約90°，緩慢用鼻吸氣，感受腹部的鼓起，為6～8 s，繼而緩慢呼氣，呼氣時(shí)回縮腹部，呼吸比為2∶1，每次15 min，2次/d；②橋式運(yùn)動(dòng)：囑患者取仰臥位，保持骨盆中立位，屈曲雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，用鼻吸氣，呼氣時(shí)收緊腹部、臀部，并借助臀部的力量將骨盆及下腰背部抬起成斜直線，維持此動(dòng)作5～8 s，每次30個(gè)循環(huán)，2次/d；③Kegel鍛煉：工作人員指導(dǎo)產(chǎn)婦自由選擇站立、坐立、臥位等體位姿勢(shì)反復(fù)進(jìn)行縮緊肛門陰道的訓(xùn)練，每次收緊不少于3 s，連續(xù)做15～30 min，3次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以生物反饋電刺激治療。運(yùn)用盆底肌生物反饋儀（PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀）；設(shè)置參數(shù)（頻率50～90 Hz，脈寬250～320 us）。訓(xùn)練前囑患者排空膀胱，充分暴露外陰。然后連接電極片和探頭，并將探頭置于陰道內(nèi)。調(diào)整電流大小，以患者明顯感受到陰道內(nèi)伴有肌肉收縮、跳動(dòng)感且無明顯痛感為宜。然后逐步調(diào)大電流，使其掌握Ⅰ、Ⅱ類肌纖維收縮，并設(shè)置不同場(chǎng)景反復(fù)訓(xùn)練。每次30 min，每次隔3～4 d，一周2次。

兩組均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者盆底肌肌力、尿失禁、盆腔臟器脫垂情況以及盆底組織狀態(tài)。①盆底肌肌力：干預(yù)2個(gè)月后采用改良牛津肌力分級(jí)[6]方法評(píng)估。盆底肌肌力分為1、2、3、4、5級(jí)，1級(jí)：可感受到非常弱的收縮；2級(jí)：可感受到弱收縮-肌肉張力增加；3級(jí)：可感受到中等程度收縮；4級(jí)：良好的收縮；5級(jí)：強(qiáng)有力的收縮。②尿失禁：干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后采用尿失禁分度法[7]評(píng)價(jià)患者尿失禁情況。輕度：咳嗽、噴嚏時(shí)發(fā)生尿失禁，不需使用尿墊；中度：跑跳、快步行走等活動(dòng)時(shí)發(fā)生，需使用尿墊；重度：輕微活動(dòng)時(shí)可發(fā)生。③盆腔臟器脫垂情況：干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后采用盆腔臟器脫垂分期量表（POP-Q）[8]評(píng)價(jià)盆腔臟器脫垂情況。0度：沒有脫垂；Ⅰ度：脫垂最遠(yuǎn)處距離處女膜＞1 cm；Ⅱ度：脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距離處女膜＜1 cm；Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜外側(cè)，距離處女膜為1 cm；Ⅳ度：完全脫垂。④盆底組織狀態(tài)：干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Voluson E8）和頻率為4～8 MHz的探頭檢查膀胱頸旋轉(zhuǎn)角（θ）、壓力狀態(tài)下尿道膀胱后角（AS）和靜息狀態(tài)下尿道膀胱后角（Ar）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底肌肌力比較

干預(yù)2個(gè)月后，觀察組盆底肌肌力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者盆底肌肌力比較[n（%）]

2.2 兩組患者尿失禁程度比較

干預(yù)前兩組尿失禁程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)2個(gè)月后，兩組尿失禁程度均輕于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；且觀察組輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者尿失禁程度比較[n（%）]

2.3 兩組患者盆腔臟器脫垂情況比較

干預(yù)前，兩組盆腔臟器脫垂情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)2個(gè)月后，兩組盆腔臟器脫垂情況均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者盆腔臟器脫垂情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者盆底組織狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組θ、AS以及Ar角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)2個(gè)月后，兩組θ、AS以及Ar角度均小于干預(yù)前，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者盆底組織狀態(tài)比較（°，±s）

表4 兩組患者盆底組織狀態(tài)比較（°，±s）

注 與組內(nèi)干預(yù)前比較，aP ＜ 0.05；θ：膀胱頸旋轉(zhuǎn)角；AS：壓力狀態(tài)下尿道膀胱后角；Ar：靜息狀態(tài)下尿道膀胱后角

組別n θ AS Ar干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月后觀察組 48 28.59±1.74 22.19±3.07a 133.74±3.57 114.51±1.87a 118.24±1.12 106.27±5.54a對(duì)照組 47 28.64±1.87 25.84±3.76a 133.83±3.79 124.67±2.72a 117.87±1.04 113.37±5.94a t值 0.112 4.305 0.099 17.579 1.392 5.014 P值 0.911 ＜0.001 0.921 ＜0.001 0.169 ＜0.001

3 討論

盆底功能障礙是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷薄弱、損傷及功能障礙等多種因素造成的盆腔臟器移位、盆腔器官功能異常以及尿失禁為主要臨床癥狀的一組功能障礙性疾病，產(chǎn)婦是該疾病的高發(fā)群體，且發(fā)病率可達(dá)70%以上[9-11]。盆底功能鍛煉是促進(jìn)盆底恢復(fù)的有效方法，其中由腹式呼吸、橋式運(yùn)動(dòng)以及Kegel鍛煉組成的綜合訓(xùn)練方式具有形式多樣、可從不同方面對(duì)盆底肌進(jìn)行訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)，成為臨床常見盆底功能鍛煉方式[12]。但是相關(guān)研究表明[13]，單純予以上述方式效果不明顯，盆底肌肌力恢復(fù)緩慢。生物反饋電刺激是一種基于肌電生物反饋的機(jī)制結(jié)合一定強(qiáng)度的脈沖對(duì)肌肉進(jìn)行電刺激的物理療法，將其用于該類患者的干預(yù)中可能會(huì)彌補(bǔ)常規(guī)干預(yù)的不足。

盆底是由多層肌肉和筋膜組成，尿道、陰道等生殖器或器官經(jīng)此貫穿而出，組成盆底的肌肉和筋膜對(duì)子宮以及膀胱等盆腔臟器起支撐作用，并使其處于正常位置。分娩過程中由于胎兒對(duì)盆底組織造成的機(jī)械性壓迫，使盆底肌肉以及筋膜擴(kuò)張程度超出可承受范圍，造成肌肉神經(jīng)的損傷，進(jìn)而降低盆底肌對(duì)盆腔臟器的支撐功能，出現(xiàn)尿失禁以及盆腔臟器脫垂等癥狀，故提高盆底肌肌力是臨床治療該疾病的有效方式[14-15]。θ、AS及Ar是評(píng)估盆底組織恢復(fù)程度的有效指標(biāo)，度數(shù)越大說明盆底肌力越差。本研究中觀察組肌力高于對(duì)照組，θ、AS及Ar角度小于對(duì)照組（P＜ 0.05），說明生物反饋電刺激聯(lián)合綜合運(yùn)動(dòng)可改善盆底功能障礙盆底肌肌力以及盆底組織狀態(tài)。可能原因首先是綜合訓(xùn)練中腹式呼吸訓(xùn)練通過改變女性正常的呼吸狀況，使得盆底肌、膈肌、腹橫肌進(jìn)行協(xié)同收縮，改善肌力；橋式運(yùn)動(dòng)借助臀部的力量，抬高骨盆以及腰部，刺激盆底肌群進(jìn)行收縮；Kegel鍛煉通過指導(dǎo)患者進(jìn)行有意識(shí)的盆底肌的規(guī)律性收縮與舒張，加強(qiáng)盆底肌群的力量，從而改善盆底組織狀態(tài)[16]。其次生物反饋電刺激通過產(chǎn)生的特定參數(shù)脈沖電流，模擬大腦神經(jīng)沖動(dòng)，對(duì)盆底肌肉和神經(jīng)進(jìn)行直接刺激，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的盆底收縮動(dòng)作，提高盆底Ⅰ類纖維及Ⅱ類纖維的肌力以及強(qiáng)度；另外生物反饋電刺激還可經(jīng)陰神經(jīng)向肛提肌等部位傳導(dǎo)，抑制肛提肌的收縮[17-18]。同時(shí)該方式還能增加對(duì)肌纖維的血氧供給，使肌肉的代謝廢物減少，并且長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行刺激，還可促進(jìn)肌纖維產(chǎn)生抗疲勞性，增加盆底肌肌力，進(jìn)一步改善盆底組織狀態(tài)。

本研究中觀察組尿失禁以及盆腔臟器脫垂改善情況好于對(duì)照組（P＜ 0.05），說明生物反饋電刺激聯(lián)合綜合運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)盆底功能障礙產(chǎn)婦尿失禁以及盆腔臟器脫垂改善狀況?？赡茉蚴且环矫婢C合訓(xùn)練中通過不同形式的訓(xùn)練方式促進(jìn)患者盆底肌肌力改善，增強(qiáng)盆底肌對(duì)盆腔器官的支撐作用，使得各器官恢復(fù)至原來部位，進(jìn)而改善盆腔臟器脫垂?fàn)顟B(tài)[19]；另一方面生物反饋電刺激可以經(jīng)陰神經(jīng)向逼尿肌肉核、肛提肌等部位傳導(dǎo)，抑制逼尿肌的收縮，同時(shí)該方式還能增加對(duì)肌纖維的血氧供給，使肌肉的代謝廢物減少，并且長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行刺激，還可促進(jìn)肌纖維產(chǎn)生抗疲勞性，增加盆底肌的耐受度，以此達(dá)到降低肌纖維疲勞度的目的，進(jìn)而提高尿路功能，減輕尿失禁程度[20]。

綜上所述，對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙患者予以生物反饋電刺激聯(lián)合綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可提高盆底肌肌力和盆底組織狀況，改善尿失禁及盆腔臟器脫垂情況。