祁萬君 漢瑞娟 李玉蘭

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州 730000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為全球三大致死原因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)2060年死于COPD及其相關(guān)疾病患者將超過540萬人[1]。2018年“中國肺部健康研究”估算我國COPD患者已近1億[2]。肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）被認(rèn)為是COPD患者首選非藥物治療方法，研究顯示PR可減少再入院率、提高生活質(zhì)量[3]。但是COPD患者PR參與率僅為8.3%～49.6%，且中途退出率高達(dá)36.7%[4]。近年來COPD患者PR的質(zhì)性研究逐漸增多，國內(nèi)外尚無相關(guān)的meta整合。由于不同國家文化差異，單項(xiàng)研究結(jié)果不足以指導(dǎo)臨床。因此本研究旨在整合COPD患者PR質(zhì)性研究，闡述PR過程COPD患者的內(nèi)心感受和身心體驗(yàn)，為臨床實(shí)施PR計(jì)劃提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Web Of Science、The Cochrane library、CBM、CNKI、WanFang、VIP數(shù)據(jù)庫中有關(guān)COPD患者PR體驗(yàn)的質(zhì)性研究，篩選納入研究的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2022年5月。中文檢索詞：慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺氣腫、慢阻肺、COPD、肺康復(fù)、PR、感受、體驗(yàn)、認(rèn)知、質(zhì)性研究、定性研究等。英文檢索詞：Chronic Obstructive Lung Disease、Chronic Obstructive Pulmonary Diseases、Chronic Obstructive Airway Disease、Chronic Obstructive Pulmonary Disease、experiences、feelings、attitudes、qualitative study等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象P（population）：經(jīng)醫(yī)生確診的COPD患者；感興趣的現(xiàn)象I（interest of phenomena）：COPD患者關(guān)于PR的感受及體驗(yàn)；情景Co（context）：COPD患者參與PR過程；研究設(shè)計(jì)S（study design）：現(xiàn)象學(xué)、扎根理論等質(zhì)性研究文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表或信息不全的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見不一致時(shí)咨詢第3名研究者的意見。使用NoteExpress對(duì)文獻(xiàn)去重，初步閱讀題目和摘要排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后通讀全文確定納入文獻(xiàn)。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究評(píng)價(jià)準(zhǔn)則[5]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)共10項(xiàng)條目，采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性最小為A級(jí)；部分符合，偏倚可能性中度為B級(jí)；完全不符合，偏倚可能性最大為C級(jí)。

1.4 資料分析

本研究采用匯集性整合方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行整合。研究者閱讀并提取研究主題，將相似結(jié)果進(jìn)行總結(jié)形成新類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果，形成新的觀點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1287篇，最終納入14篇文獻(xiàn)[6-19]，文獻(xiàn)檢索篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究準(zhǔn)則（2016）[5]對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，均為B級(jí)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

3 meta整合結(jié)果

本研究納入14篇文獻(xiàn)，提煉出51個(gè)結(jié)果，形成7個(gè)新類別，3個(gè)整合結(jié)果。

3.1 整合結(jié)果1：拒絕PR鍛煉

3.1.1 類別1：缺乏PR意識(shí) 受訪者不了解PR（我不知道什么是PR[5]）。老年受訪者認(rèn)為沒有體力參加PR（我沒有足夠的力量進(jìn)行PR訓(xùn)練[6]）。部分受訪者認(rèn)為積極的生活方式、適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)可以取代PR（我在跑步機(jī)上鍛煉2～4次就足夠了[6]）。

3.1.2 類別2：PR并非首要問題 研究顯示，97%的PR患者有多種共病，包括心血管病、惡病質(zhì)和心理問題等[20]。與癌癥等相比，部分受訪者認(rèn)為COPD不會(huì)對(duì)日常生活造成重大影響（其他緊急健康問題得到解決時(shí)，我可以參與PR[6]）。部分患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)身體產(chǎn)生不利影響（我的心臟功能不太好，不適合體育鍛煉[16]）。

3.1.3 類別3：家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) COPD受訪者回歸社會(huì)生活，無暇來往醫(yī)院或康復(fù)場(chǎng)所（我不能參加下午三點(diǎn)以后的PR[6]）。經(jīng)濟(jì)問題及家庭情況等客觀因素也影響PR的參與（我的經(jīng)濟(jì)情況不允許參與PR[10]）。

3.2 整合結(jié)果2：生理及心理需求

3.2.1 類別4：提高疾病自我管理能力 受訪者表示PR增加癥狀管理的知識(shí)（我學(xué)會(huì)了如何控制呼吸[8]）。PR課程為家庭PR奠定了基礎(chǔ)（通過課程的學(xué)習(xí)，我掌握了運(yùn)動(dòng)以及用藥的常識(shí)[11]）。通過PR減輕呼吸道癥狀、改善胃腸功能（現(xiàn)在腿腳明顯比以前有力氣了[15]）。

3.2.2 類別5：心理狀態(tài)向積極心態(tài)轉(zhuǎn)變 由于COPD患者喪失對(duì)疾病的掌控能力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。PR可使心理狀態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變（經(jīng)過這段時(shí)間鍛煉，心情好多了[15]）。PR改善COPD患者身體功能提高對(duì)生活的信心，使其克服社會(huì)孤立感盡早回歸社會(huì)（通過PR，我將參加舞蹈表演[7]）。

3.3 整合結(jié)果3：社會(huì)需求

3.3.1 類別6：專業(yè)人員支持 出院后患者渴望得到專業(yè)的指導(dǎo)（我想要繼續(xù)進(jìn)行PR，掌握更多的知識(shí)[12]）。部分參與者認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理對(duì)PR有積極作用（居家PR出現(xiàn)疑問，我可以咨詢認(rèn)識(shí)的護(hù)士[11]）。

3.3.2 類別7：同伴支持及家庭支持 部分受訪者表示，病友之間相互交流，相互鼓勵(lì)增加對(duì)疾病的了解（我們相互交流是很好的[14]）。家庭為患者提供物質(zhì)、精神和情感等支持，有助于患者參與和堅(jiān)持PR（如果家人排斥PR，那我不會(huì)參加[10]）。

4 討論

4.1 推廣PR理念，優(yōu)化健康教育

肺康復(fù)指南[20]建議，健康教育應(yīng)貫穿整個(gè)PR過程。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)宣傳PR理念，建立患者積極治療信念和態(tài)度。一項(xiàng)PR教育的最佳證據(jù)推薦，教育對(duì)象應(yīng)為患者及照顧者[21]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)入院患者及照顧者進(jìn)行宣教，使照顧者了解正確認(rèn)識(shí)PR、督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4.2 構(gòu)建遠(yuǎn)程PR健康體系，提高疾病自我管理能力

在農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)COPD患者PR的實(shí)施率低，遠(yuǎn)程康復(fù)可以提供技術(shù)支持[22]。醫(yī)護(hù)人員通過遠(yuǎn)程康復(fù)為患者提供幫助，監(jiān)測(cè)健康狀態(tài)，改善患者結(jié)局。王炳熾等[23]發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程康復(fù)可改善COPD患者肺功能及生活質(zhì)量，降低焦慮、抑郁等心理問題。Cox等[24]研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程PR的完成率超過90%，有效地將自我管理與個(gè)性化教育相結(jié)合。因此，建議制訂遠(yuǎn)程個(gè)性化居家PR方案。

4.3 營造良好的心理社會(huì)支持環(huán)境

美國PR協(xié)會(huì)將心理社會(huì)干預(yù)作為COPD患者PR計(jì)劃的一部分[25]。醫(yī)療人員可為PR患者組織病友交流會(huì)、團(tuán)隊(duì)教育等活動(dòng)，以增加患者社交活動(dòng)，樹立榜樣力量，克服社會(huì)孤立感，盡早回歸社會(huì)。因此有必要營造良好的心理社會(huì)環(huán)境，有助于改善患者對(duì)疾病的心理適應(yīng)能力，促進(jìn)健康結(jié)局。

綜上所述，本研究采用Meta整合對(duì)COPD患者PR體驗(yàn)進(jìn)行詮釋。雖然納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)；但基本涵蓋了不同醫(yī)療、文化背景下的研究結(jié)果，反映了COPD患者PR過程中的真實(shí)體驗(yàn)。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及家屬重視PR過程中的體驗(yàn)。建議今后研究者從不同角度分析，如照顧者對(duì)COPD患者PR的感受等方面。