都麗萍，梅丹，張波，甄健存，宋鈺，鄒羽真，樊萍，金朝輝，劉穎，趙春陽(yáng)，徐珽，張艷華，姜明燕

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)，北京 100035；3.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610044；5.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100142；6.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng) 110001)

用藥教育(patient education)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)患者提供合理用藥指導(dǎo)、普及合理用藥知識(shí)等藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程。用藥教育的目的是提高患者用藥知識(shí)水平，提高用藥依從性，降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[1]。用藥教育是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師向患者提供的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，然而在實(shí)際臨床藥學(xué)實(shí)踐中，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、甚至同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展用藥教育的步驟與內(nèi)容常存在較大差異，這種差異與藥師的個(gè)人專業(yè)水平及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。為規(guī)范用藥教育藥學(xué)服務(wù)行為、保證服務(wù)質(zhì)量，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)于2021年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》9項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中包括用藥教育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn))。筆者在本文介紹標(biāo)準(zhǔn)的編寫過(guò)程并對(duì)其具體內(nèi)容進(jìn)行解析，以期為藥師更好地理解和使用該標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)程

1.1編制概要

1.1.1編制團(tuán)隊(duì) 編制團(tuán)隊(duì)由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院牽頭，其他3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

1.1.2編制原則和依據(jù) 標(biāo)準(zhǔn)編制遵循科學(xué)性、通用性、指導(dǎo)性和可操作性等原則，依據(jù)《中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法》(2017年修訂版)[3]、《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》(GB/T 1.1-2009)以及《團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)化 第1部分：良好行為指南》(GB/T 20004.1-2016)等法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)而制定，以保證藥師提供用藥教育服務(wù)的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.1.3編制方法 標(biāo)準(zhǔn)的編制流程為問(wèn)題梳理、框架建立、初稿撰寫、意見(jiàn)征集和標(biāo)準(zhǔn)形成。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外用藥教育相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)、政策、技術(shù)規(guī)范、指南等文獻(xiàn)資料，梳理和總結(jié)用藥教育服務(wù)中的重點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥教育服務(wù)現(xiàn)狀制定初稿；再通過(guò)多輪專家意見(jiàn)征集，形成標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布稿。

1.2問(wèn)題梳理 檢索國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Organization for Standization，ISO)、國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint comnission International，JCI)、全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺(tái)等國(guó)內(nèi)外權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)站，以及國(guó)家衛(wèi)生主管部門網(wǎng)站發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)以“用藥教育”“患者教育”或“patient education”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、Pubmed等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為自建庫(kù)之日起至2018年12月。

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢索，未查詢到國(guó)內(nèi)外用藥教育的國(guó)家、行業(yè)、團(tuán)體、地方標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)文獻(xiàn)也多為藥師開(kāi)展用藥教育的經(jīng)驗(yàn)、模式分享或效果評(píng)價(jià)類[4-6]，僅檢索到美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(American Society of Health-system Pharmacists，ASHP)于1997年發(fā)布的《用藥教育與咨詢指南》[7-8]，其中對(duì)用藥教育的具體內(nèi)容給出了建議。因此，本標(biāo)準(zhǔn)在參考ASHP指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況對(duì)用藥教育的基本要求、服務(wù)過(guò)程和質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)進(jìn)行了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，符合《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))[9]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào))[10]等國(guó)家法律法規(guī)和政策相關(guān)要求，具有行業(yè)指導(dǎo)和引領(lǐng)作用。

1.3標(biāo)準(zhǔn)基本框架 用藥教育標(biāo)準(zhǔn)的基本框架和關(guān)鍵要素見(jiàn)圖1。

圖1 用藥教育標(biāo)準(zhǔn)的基本框架和關(guān)鍵要素

1.4意見(jiàn)征集與標(biāo)準(zhǔn)形成 編制組以文獻(xiàn)檢索和問(wèn)題梳理的結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐工作，細(xì)化用藥教育定義，規(guī)范了用藥教育的適用范圍、人員要求、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)過(guò)程、質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)等內(nèi)容，特別對(duì)用藥教育服務(wù)的核心內(nèi)容——教育步驟和教育內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化。在形成用藥教育標(biāo)準(zhǔn)初稿后，經(jīng)過(guò)內(nèi)部意見(jiàn)和外部意見(jiàn)的2輪意見(jiàn)征求過(guò)程，第一輪征求意見(jiàn)范圍涉及15個(gè)省、直轄市，涉及38家單位，反饋意見(jiàn)40條，采納18條，采納率45.0%；第二輪征求意見(jiàn)范圍涉及26家單位，反饋意見(jiàn)43條，采納27條，采納率62.8%。在此基礎(chǔ)上形成協(xié)商一致的終稿，通過(guò)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會(huì)組織的專家論證和審議后發(fā)布。

2 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解析

用藥教育標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員向患者提供用藥教育的基本要求、服務(wù)過(guò)程、質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)3個(gè)環(huán)節(jié)中的10項(xiàng)要素。因用藥教育服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的基本藥學(xué)服務(wù)之一，故標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍包括各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.1術(shù)語(yǔ)與定義 在臨床實(shí)踐中，用藥教育服務(wù)的提供者可能是藥師、護(hù)士或醫(yī)生。本標(biāo)準(zhǔn)為了明確用藥教育的定義，避免概念上的歧義，經(jīng)查閱文獻(xiàn)及專家討論，一致認(rèn)為用藥教育的主體應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師，用藥教育的對(duì)象應(yīng)為任何需要進(jìn)行用藥教育的患者，面向的患者人群廣泛。

2.2基本要求 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)開(kāi)展用藥教育的組織與制度建設(shè)、人員資質(zhì)、環(huán)境和設(shè)施設(shè)備均提出了基本要求。《處方管理辦法》[9]第五章第三十一條規(guī)定，具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；第三十三條規(guī)定，藥師向患者交付藥品時(shí)要進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。因此，本標(biāo)準(zhǔn)建議對(duì)開(kāi)展用藥教育服務(wù)的人員資質(zhì)要求為具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，并應(yīng)具備開(kāi)展用藥教育所必需的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、藥學(xué)信息檢索技能以及醫(yī)患溝通技巧。

在環(huán)境和軟硬件設(shè)備方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供適于與患者交流的工作場(chǎng)所供藥師進(jìn)行用藥教育工作，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供隱私保護(hù)的空間以提升患者體驗(yàn)。為提高用藥教育效率，宜配備藥品說(shuō)明書、各種形式的用藥教育材料、特殊劑型藥物或裝置的演示模型等常見(jiàn)的用藥教育資料，以及能夠檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)、中英文專業(yè)期刊的電子設(shè)備供藥師查閱資料。針對(duì)需要特殊服務(wù)的患者(如認(rèn)知、聽(tīng)力或視力受損的患者)，最好能準(zhǔn)備可視聽(tīng)輔助設(shè)備等特殊教具。

2.3服務(wù)過(guò)程

2.3.1用藥教育方式的確定 用藥教育服務(wù)面對(duì)的患者類型多樣，故針對(duì)不同患者采取的教育方式也應(yīng)有所區(qū)別。例如，對(duì)發(fā)藥窗口的取藥患者，因交流時(shí)間有限，藥師宜通過(guò)簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言、用藥注意事項(xiàng)標(biāo)簽、普適性用藥指導(dǎo)單、掃碼獲取用藥教育信息等相對(duì)快速的方式開(kāi)展用藥教育；而對(duì)于用藥情況復(fù)雜或?qū)λ幬锸褂萌杂幸苫?、上述方式無(wú)法滿足需求的患者，則應(yīng)引導(dǎo)至不受干擾、適于交流的環(huán)境中(例如獨(dú)立的用藥教育室)以圖文并茂的教育材料、實(shí)物演示等形式進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育。住院患者由于具備相對(duì)寬松的時(shí)間和場(chǎng)地條件，藥師可采用的教育方式更加多樣，可于患者床旁以口頭、圖文并茂的教育材料、實(shí)物演示、視頻音頻演示等方式開(kāi)展用藥教育。對(duì)于社區(qū)患者，常用的用藥教育方式包括集中宣教講座、科普視頻宣教、電話或互聯(lián)網(wǎng)隨訪教育等。

2.3.2用藥教育步驟的實(shí)施 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)用藥教育工作的步驟和流程進(jìn)行了統(tǒng)一。以住院患者為例，完整的用藥教育服務(wù)應(yīng)包括7個(gè)步驟：①自我介紹；②收集患者背景信息，確定教育方式；③評(píng)估患者對(duì)疾病和用藥的了解程度及依從性；④通過(guò)開(kāi)放式詢問(wèn)，結(jié)合患者的用藥知識(shí)制定教育方案；⑤采用合適的方式實(shí)施用藥教育；⑥通過(guò)詢問(wèn)或請(qǐng)其復(fù)述等方式確認(rèn)患者掌握程度；⑦如實(shí)填寫用藥教育記錄。但由于在門診、急診或社區(qū)常常無(wú)法具備充分的時(shí)間或設(shè)施條件來(lái)完全實(shí)施這7個(gè)步驟，因此對(duì)這些患者可在參考住院患者用藥教育步驟的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境、患者實(shí)際情況等進(jìn)行適當(dāng)簡(jiǎn)化。

2.3.3用藥教育的內(nèi)容 用藥教育具體應(yīng)包括哪些內(nèi)容，是本標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題。因文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中，用藥教育內(nèi)容不統(tǒng)一、以藥師自身經(jīng)驗(yàn)為主，因此個(gè)體差異較大、難以標(biāo)準(zhǔn)化。針對(duì)這一重點(diǎn)問(wèn)題，標(biāo)準(zhǔn)借鑒ASHP指南，對(duì)用藥教育的內(nèi)容進(jìn)行了明確的規(guī)范，教育內(nèi)容可包括以下10條：①藥物(或藥物裝置)的通用名、商品名或其他常用名稱，以及藥物的分類、用途及預(yù)期效果。這是用藥教育的最基本內(nèi)容之一，目的是讓患者更好地了解自己服用的藥品從而認(rèn)識(shí)到正確服藥的重要性。②藥物劑型、給藥途徑、劑量、用藥時(shí)間、療程及用藥注意事項(xiàng)。這是《處方管理辦法》中明確要求藥師在發(fā)藥時(shí)需要給患者提供的服務(wù)。③若患者使用特殊劑型、特殊裝置、特殊配制的藥品，藥師應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)患者如何使用。隨著吸入裝置、皮下注射筆、緩控釋制劑等使用相對(duì)復(fù)雜的藥品在臨床的應(yīng)用越來(lái)越多，藥師應(yīng)將這部分藥品作為用藥教育的重點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)藥品的使用方法培訓(xùn)與考核，同時(shí)可采用視頻、用藥教育材料等方式更便于讓患者掌握藥物的給藥方法，以保證患者能正確用藥。④用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)的癥狀體征、檢驗(yàn)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)頻率，這是保證用藥有效性和安全性的重要手段；某些藥物可能對(duì)相關(guān)臨床檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生干擾以及改變排泄物顏色，藥師應(yīng)提前告知患者，以打消患者對(duì)用藥的疑慮。⑤可能出現(xiàn)的常見(jiàn)和嚴(yán)重不良反應(yīng)，可采取的預(yù)防措施及發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)采取的應(yīng)急措施。發(fā)生用藥錯(cuò)誤(如漏服藥物等)時(shí)可能產(chǎn)生的結(jié)果，以及應(yīng)對(duì)措施。⑥潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品、藥物-疾病及藥物-環(huán)境的重要相互作用或禁忌。這是患者非常關(guān)心的內(nèi)容，對(duì)于保障用藥安全有重要意義。⑦藥品的適宜貯存條件，過(guò)期藥或廢棄裝置的適當(dāng)處理。⑧患者對(duì)藥物和疾病的認(rèn)知，提高患者的依從性。⑨飲食、運(yùn)動(dòng)等健康生活方式指導(dǎo)。⑩患者如何做好用藥記錄和自我監(jiān)測(cè)，以及如何及時(shí)聯(lián)系到醫(yī)師、藥師。

以上10條用藥教育內(nèi)容主要針對(duì)住院患者及具備充分交流環(huán)境下的門急診患者，對(duì)于窗口發(fā)藥患者可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的簡(jiǎn)化。而對(duì)老年人、兒童、妊娠期/哺乳期婦女、臟器功能不全等特殊患者群體，還應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況制定專門的用藥教育方案，以進(jìn)一步保障最佳的藥物治療結(jié)局。

2.4質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn) 為保障用藥教育服務(wù)質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)用藥教育的質(zhì)量管理及評(píng)價(jià)改進(jìn)提出了基本要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以及考核方案，同時(shí)要求定期總結(jié)反饋用藥教育服務(wù)效果和工作中存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，以促進(jìn)用藥教育服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。

3 結(jié)論

在當(dāng)前推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要階段，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理、促進(jìn)合理用藥成為醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)工作[11]，藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化也成為亟待解決的問(wèn)題。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)組織制訂用藥教育藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展用藥教育藥學(xué)服務(wù)提供有力的支持與指導(dǎo)。需要說(shuō)明的是，本標(biāo)準(zhǔn)作為團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，意見(jiàn)征集范圍相對(duì)有限，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師在開(kāi)展用藥教育時(shí)，可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況參照使用。