楊漢 顧玉蘭

常熟市第二人民醫(yī)院腫瘤科，常熟 215500

胃癌（gastric cancer，GC）是世界范圍內(nèi)發(fā)病率第5的惡性腫瘤，且常常發(fā)現(xiàn)即為中晚期，預(yù)后不佳［1］。近年來，越來越多的胃癌相關(guān)標(biāo)志物被發(fā)掘出來。神經(jīng)纖毛蛋白-1（neuropilin-1，NRP-1）是一種跨膜糖蛋白，是血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）配體家族的同種型特異性受體。NRP-1可通過引發(fā)一系列細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)參與腫瘤發(fā)展并促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移［2-3］。最近研究發(fā)現(xiàn)，NRP-1 的異常表達(dá)與腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)（如乳腺癌、肝細(xì)胞癌、胰腺癌和結(jié)直腸癌）［4-7］。也有研究證明，NRP-1 在胃癌組織中過度表達(dá)，并且NRP-1可以作為生物標(biāo)志物或治療靶點(diǎn)［8-9］。但其與胃癌的臨床病理特征之間及預(yù)后的相關(guān)性仍然存在爭議。本研究擬通過meta 分析來評估NRP-1 表達(dá)與胃癌臨床病理學(xué)特征及預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。

資料與方法

1、文獻(xiàn)檢索策略

檢索 PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrance Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于胃癌中NRP-1 表達(dá)的研究，檢索時間從建庫至2022 年4 月。中文文獻(xiàn)使用了以下檢索詞：胃癌、胃惡性腫瘤、NRP-1，英文文獻(xiàn)使用了以下檢索詞：gastric cancer、stomach cancer、gastric neoplasm、neuropilin-1、NRP-1，對符合條件的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

2、文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)診斷為胃癌患者，對照組為正常組織或癌旁組織；②用免疫組織化學(xué)法檢測胃癌患者NRP-1的表達(dá)；③報告患者的臨床病理特征，包括腫瘤長徑、TNM分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物實(shí)驗(yàn)或體外研究、綜述、病例報告、會議摘要等；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)缺失或質(zhì)量評價過低的文獻(xiàn)；③沒有足夠的數(shù)據(jù)來計算NRP-1 表達(dá)與臨床病理特征的比值比（OR）的文獻(xiàn)；④檢測前已行放化療。

3、文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對研究進(jìn)行了評估，分歧通過討論解決。從納入的研究中記錄了以下信息：第一作者、出版年份、國家、病例數(shù)檢測方法、臨床病理學(xué)特征、組織中NRP-1 的表達(dá)、結(jié)局指標(biāo)［總生存（OS）］。納入研究的質(zhì)量通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進(jìn)行評估。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

采用95%置信區(qū)間（CI）和OR評估胃癌中NRP-1 表達(dá)及其與臨床病理學(xué)特征的相關(guān)性，采用95%CI和風(fēng)險比（HR）評估胃癌中NRP-1表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計檢驗(yàn)確定研究異質(zhì)性（P＜0.10 或I2＞50%表示差異有顯著異質(zhì)性）。當(dāng)不存在顯著異質(zhì)性時，使用固定效應(yīng)模型，否則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚采用Egger檢驗(yàn)（P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的發(fā)表偏倚）。使用軟件RevMan 5.3 和Stata 12 進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征

從在線數(shù)據(jù)庫中共檢索到735 篇文獻(xiàn)。刪除重復(fù)、閱讀題目、摘要全文后共有13 項(xiàng)符合條件的研究［9-21］納入薈萃分析，具體見圖1。本薈萃分析中納入研究的特征總結(jié)具體見表1（所有13篇文獻(xiàn)均提示性別、年齡與胃癌NRP-1的表達(dá)無關(guān)，因此不再納入研究）。

圖1 文獻(xiàn)納入流程及結(jié)果

表1 13篇納入文獻(xiàn)的基本特征

2、meta分析結(jié)果

2.1、NRP-1 與腫瘤長徑 共有 6 篇文獻(xiàn)［12，15-16，19-21］評估了NRP-1 表達(dá)與腫瘤長徑之間的關(guān)系。組間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示NRP-1 表達(dá)與胃癌的腫瘤長徑之間無明顯關(guān)聯(lián)（腫瘤長徑≤5 cm 比＞5 cm：OR=0.40，95%CI0.15～1.10，P=0.08），見圖2。

圖2 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與腫瘤長徑關(guān)系的森林圖

2.2、NRP-1 與 TNM 分期 共有 12 篇文獻(xiàn)［9-12，14-21］評估了NRP-1 表達(dá)與胃癌TNM 分期之間的關(guān)系。組間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示Ⅰ期和Ⅱ期胃癌患者NRP-1的表達(dá)率遠(yuǎn)低于Ⅲ和Ⅳ期胃癌患者（OR=0.37，95%CI0.18～0.77，P=0.008），見圖3。

圖3 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與TNM分期關(guān)系的森林圖

2.3、NRP-1 與分化程度 共有 12 篇文獻(xiàn)［9-16，18-21］評估了NRP-1表達(dá)與胃癌分化程度之間的關(guān)系。組間存在異質(zhì)性（P=0.07，I2=41%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胃癌高/中分化患者的NRP-1 表達(dá)率遠(yuǎn)低于低分化組（OR=0.43，95%CI0.31～0.58，P＜0.001），見圖4。

圖4 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與分化程度關(guān)系的森林圖

2.4、NRP-1 與浸潤程度 共有 7 篇文獻(xiàn)［11-13，15-17，21］評估了NRP-1表達(dá)與胃癌浸潤程度之間的關(guān)系。組間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示NRP-1 表達(dá)與胃癌的腫瘤浸潤程度之間無明顯關(guān)聯(lián)（未侵出肌層對比侵出肌層：OR=0.44，95%CI0.15～1.35，P=0.15），見圖5。

圖5 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與浸潤程度關(guān)系的森林圖

2.5、NRP-1 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 共有 11 篇文獻(xiàn)［10-13，15-21］評估了NRP-1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。組間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=83%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者的NRP-1表達(dá)率遠(yuǎn)低于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（OR=0.32，95%CI0.16～0.63，P=0.000 9），見圖6。

圖6 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的森林圖

2.6、NRP-1 與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 共有 3 篇文獻(xiàn)［17，19，21］評估了NRP-1表達(dá)與胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。組間異質(zhì)性較?。≒=0.30，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者的NRP-1 表達(dá)率遠(yuǎn)低于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者（OR=0.15，95%CI0.06～0.39，P=0.000 1），見圖7。

圖7 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)系的森林圖

2.7、NRP-1與Lauren分型 共有2篇文獻(xiàn)［11，15］NRP-1表達(dá)與胃癌Lauren 分型之間的關(guān)系。組間異質(zhì)性較?。≒=0.27，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示NRP-1 表達(dá)與Lauren 分型之間無明顯關(guān)聯(lián)（Lauren 彌漫型對比腸型：OR=0.73，95%CI0.45～1.19，P=0.21），見圖8。

圖8 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與Lauren分型關(guān)系的森林圖

2.8、NRP-1 與預(yù)后 共有 5 篇文獻(xiàn)［12，16-18，21］NRP-1 表達(dá)與胃癌預(yù)后之間的關(guān)系。組間無異質(zhì)性（P=0.79，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示NRP-1 高表達(dá)胃癌患者的不良預(yù)后有關(guān)（HR=1.66，95%CI1.25～2.22，P=0.000 5），見圖9。

圖9 胃癌組織神經(jīng)纖毛蛋白（NRP）-1表達(dá)與預(yù)后關(guān)系的森林圖

3、發(fā)表偏倚分析

使用Egger 檢驗(yàn)分析NRP-1 表達(dá)與胃癌腫瘤長徑（t=1.51，P=0.207）、TNM 分期（t=-0.66，P=0.527）、分化程度（t=-0.04，P=0.968）、浸潤程度（t=-0.30，P=0.775）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（t=-1.98，P=0.079）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（t=3.56，P=0.174）、OS（t=0.84，P=0.463）均發(fā)表偏倚。關(guān)于 Lauren 分型僅 2 篇研究涉及，未進(jìn)行分析。

討 論

NRP-1 是一種跨膜糖蛋白，可作為信號素（SEMA）和VEGF的共同受體，是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、血管生成、免疫和腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑［22-25］。研究表明，NRP-1 通過與信號通路［細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）1/2、P38 絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子5（Stat5）和蛋白激酶B（Akt）等］相互作用來調(diào)節(jié)腫瘤遷移、侵襲和血管生成［26-28］。上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）是腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移的第一步。它表現(xiàn)為細(xì)胞極性和細(xì)胞粘附的喪失，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。最新研究發(fā)現(xiàn)NRP-1可以通過激活磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/Akt 信號通路誘導(dǎo)EMT 促進(jìn)GC 細(xì)胞的侵襲和遷移［21］。

目前的臨床研究對于NRP-1與胃癌的臨床病理特征仍有爭議。本研究共納入13 項(xiàng)研究包括1 635 例胃癌患者，結(jié)果表明NRP-1 的表達(dá)與胃癌患者TNM 分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，而與腫瘤長徑、浸潤程度、Lauren分型無關(guān)，與既往細(xì)胞學(xué)研究相符合。

已有研究表明NRP-1的表達(dá)可以作為胃癌治療療效及預(yù)后的預(yù)測因素［29-32］。如Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)AVAGAST 得出結(jié)論，NRP-1 可以作為預(yù)測晚期胃癌患者貝伐單抗治療療效的生物標(biāo)志物［29］。本研究表明NRP-1 的高表達(dá)與胃癌的不良預(yù)后有關(guān)，納入的研究也大部分支持這個結(jié)論。然而，有一項(xiàng)研究的生存分析表明，NRP-1高表達(dá)和低表達(dá)兩組OS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.721），進(jìn)一步根據(jù)組織學(xué)類型分為腺體形成（GF）和無腺體形成（nGF）型兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在GF組中NRP-1陽性的患者比陰性的患者OS更長，而nGF 組中則相反，且通過多變量分析在nGF 組中NRP-1 的表達(dá)是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素（HR=1.923；95%CI1.041～3.551）［17］。既往的研究均未有類似的分層，因此無法納入亞組分析，但提示我們今后關(guān)于胃癌NRP-1 的研究可以嘗試進(jìn)行GF和nGF的分層，可能會得出不同的結(jié)論。

本研究存在的局限性：所有納入的研究均來自亞洲，大部分來自中國，且每項(xiàng)研究均未確定種族；雖然都使用免疫組化進(jìn)行檢測，但不同研究之間難免存在差異如抗體來源、具體實(shí)驗(yàn)步驟、稀釋濃度、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)等，這也可能是異質(zhì)性的來源之一；部分?jǐn)?shù)據(jù)相對較少，如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Lauren分型等，結(jié)論的準(zhǔn)確性可能受影響。

綜上所述，NRP-1 在胃癌組織中的表達(dá)與TNM 分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。檢測NRP-1的表達(dá)可能有助于判斷胃癌患者的預(yù)后。需要更大樣本和不同種族的研究來進(jìn)一步證實(shí)NRP-1表達(dá)與胃癌臨床病理特征及預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。