楊玉柱 殷曉偉 于欣 楊玉珊

1單縣中心醫(yī)院麻醉科，菏澤 274300；2單縣中心醫(yī)院病理科，菏澤 274300；3單縣中心醫(yī)院檢驗科，菏澤 274300

腹腔鏡肝切除術是臨床上治療肝臟相關器質性疾病的一種常用術式，但手術療效受多種因素影響，其中麻醉藥物的影響較大。由于機體的肝臟可分解毒素，肝臟病變時可阻礙體內物質代謝，而麻醉時，大部分的全麻藥物需依靠肝臟的轉化和代謝，在肝切除術過程中明顯加重肝細胞的負擔，進一步損害肝功能，再加上手術創(chuàng)傷等刺激，可使肝功能指標明顯異常［1］。而良好的麻醉可有效促進肝功能恢復，并提高手術治療效果。丙泊酚是一種常用的鎮(zhèn)靜類藥物，起效快，鎮(zhèn)靜催眠效果明顯，多用于麻醉誘導和維持，且術后不良反應相對較少［2］。七氟烷是一種新型吸入麻醉藥，具有血氣分配系數(shù)低、誘導麻醉速度快、易于控制的優(yōu)勢，常用于麻醉誘導和維持，其應用價值已經(jīng)多項研究證實［3］。右美托咪定是一種α2 腎上腺素能受體激動劑，可有效鎮(zhèn)痛、抗交感及穩(wěn)定血流動力學，常與其他麻醉藥物聯(lián)合使用［4］?，F(xiàn)通過研究120例患者的臨床資料，以分析丙泊酚與七氟烷分別復合右美托咪定麻醉對肝切除術患者的影響，具體報道如下。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性分析2020年1月至2022年3月期間在單縣中心醫(yī)院擬行腹腔鏡肝切除術患者120 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為甲組和乙組，每組60 例。甲組中男37 例，女 23 例，體質量指數(shù)（BMI）（24.97±1.46）kg/m2，年齡35～68（52.45±8.76）歲。乙組中男 35 例，女 25 例，BMI（25.12±1.16）kg/m2，年齡34～69（52.64±8.23）歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。該研究經(jīng)單縣中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情且簽署知情同意書。（1）入選標準：年齡＞18 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；符合手術指征。（2）排除標準：胸廓或脊柱畸形者；治療依從性較差者；患神經(jīng)、精神疾病者；近期使用過抗凝藥及藥物濫用史；合并嚴重感染者；嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；合并嚴重基礎疾病，如血糖、血壓控制不穩(wěn)者；合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者；過度肥胖或消瘦者［5］。

2、方法

患者術前均禁食禁水8 h以上。入室后，常規(guī)檢測患者的生命體征，并予以面罩吸氧，建立開放靜脈通路。麻醉誘導：0.2 mg/kg 順式阿曲庫胺、0.1 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚、0.3～0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.02～0.04 mg/kg 咪達唑侖、1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚靜脈滴注。待患者肌肉松弛、意識消失后，行氣管插管、機械通氣，維持呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，潮氣量6～9 ml/kg。麻醉維持：（1）甲組泵入4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115，規(guī)格20 ml∶0.2 g，批號20220423）復合0.5 μg/kg 右美托咪定（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20213533，規(guī)格2 ml∶0.2 mg，批號22011137）；（2）乙組吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格120 ml，批號21081131）復合泵入0.5 μg/kg右美托咪定。兩組均間斷給予順式阿曲庫胺靜脈輸注以維持肌松，手術結束前10 min 停用麻醉藥物。兩組均由同一醫(yī)療組完成麻醉及手術。

3、評價指標

（1）記錄麻醉前、插管時、切皮時、術畢兩組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）記錄兩組患者的手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間。（3）評估兩組患者的蘇醒質量。①于拔管后30 min 評估患者的嗆咳評分［6］：0 分為無嗆咳；1 分為輕度，嗆咳 1～2 次；2 分為中度，多次非連續(xù)嗆咳，持續(xù)時間小于5 s；3分為重度，連續(xù)嗆咳，持續(xù)時間超過5 s。②Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分［7］：1分為不能喚醒；2 分為非常鎮(zhèn)靜；3 分為鎮(zhèn)靜；4 分為平靜且合作；5 分為輕度躁動；6 分為中度躁動；7 分為重度躁動；分值越高表示鎮(zhèn)靜效果越差，躁動越明顯。③于拔管后30 min 評估患者的 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［8］：1 分為躁動不安；2 分為完全清醒且合作；3 分為嗜睡，僅對指令有反應；4 分為睡眠，喚之可醒；5 分為入睡，較強刺激有反應；6 分為深睡，喚之不醒；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。（4）分別于麻醉前、術后3 d 檢測兩組患者的肝功能指標。采集患者空腹靜脈血3 ml，以半徑8 cm、3 000 r/min 離心15 min，分離血清后置于-70 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測人血白蛋白（ALB）、血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）。ALB 試劑盒購自本生（天津）健康科技有限公司，ALT 及AST 試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司，TBil試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司，嚴格按照說明書流程操作。（5）記錄兩組患者圍術期的并發(fā)癥發(fā)生情況，如惡心、腹脹等。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計分析，患者的生命體征、手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、蘇醒質量效果與肝功能指標等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；患者的性別及并發(fā)癥總發(fā)生率等計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、生命體征

由表1 可見，插管時、切皮時、術畢，兩組肝切除術患者的HR 與MAP 水平均較麻醉前明顯升高，而乙組均明顯低于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組腹腔鏡肝切除術患者的生命體征比較（）

表1 兩組腹腔鏡肝切除術患者的生命體征比較（）

注：甲組采用丙泊酚復合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復合右美托咪定麻醉；與同組麻醉前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別甲組乙組t值P值心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）術畢95.96±5.59a 92.93±4.89a 3.16＜0.01例數(shù)60 60麻醉前82.70±3.62 82.28±4.46 0.57 0.57插管時89.78±5.25a 85.96±4.52a 4.27＜0.01切皮時93.75±4.53a 87.88±4.42a 7.18＜0.01術畢86.58±5.01a 84.68±3.85a 2.33 0.02麻醉前87.98±6.59 87.67±5.82 0.27 0.79插管時93.55±5.36a 89.13±4.70a 4.80＜0.01切皮時103.42±5.26a 91.67±5.93a 11.48＜0.01

2、手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間

由表2 可見，兩組的自主呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間相比，乙組均明顯低于甲組（均P＜0.01）；兩組的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組腹腔鏡肝切除術患者的手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間比較（min，）

表2 兩組腹腔鏡肝切除術患者的手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間比較（min，）

注：甲組采用丙泊酚復合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復合右美托咪定麻醉

拔管時間15.39±2.06 12.10±1.70 9.54＜0.01組別甲組乙組t值P值例數(shù)60 60手術時間313.16±32.43 304.72±26.62 1.56 0.12自主呼吸恢復時間13.36±2.06 10.03±1.73 9.59＜0.01睜眼時間14.42±2.08 11.05±1.70 9.72＜0.01

3、蘇醒質量

由表3 可見，乙組的嗆咳評分、Biker 鎮(zhèn)靜-躁動評分均明顯低于甲組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

表3 兩組腹腔鏡肝切除術患者的蘇醒質量比較（分，）

表3 兩組腹腔鏡肝切除術患者的蘇醒質量比較（分，）

注：甲組采用丙泊酚復合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復合右美托咪定麻醉

Ramsay鎮(zhèn)靜評分2.45±0.32 3.38±0.48 12.49＜0.01組別甲組乙組t值P值例數(shù)60 60嗆咳評分2.56±0.26 1.99±0.36 9.94＜0.01 Biker鎮(zhèn)靜-躁動評分3.17±0.35 2.10±0.41 15.37＜0.01

4、肝功能指標

術后 3 d，兩組的血清 ALT、AST、TBil 及 ALB 水平均較麻醉前明顯改善，且乙組術后3 d 的血清ALT、AST、TBil 水平均明顯低于甲組，術后3 d 血清ALB 水平明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），具體見表4。

表4 兩組腹腔鏡肝切除術患者的肝功能指標比較（）

表4 兩組腹腔鏡肝切除術患者的肝功能指標比較（）

注：甲組采用丙泊酚復合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復合右美托咪定麻醉；與同組麻醉前比較，aP＜0.05

組別甲組乙組t值P值術后3 d 29.98±5.63a 35.44±4.46a 5.89＜0.01例數(shù)60 60丙氨酶轉氨酶（U/L）麻醉前130.69±44.04 136.85±38.66 0.81 0.42術后3 d 95.35±25.51a 69.70±22.00a 5.90＜0.01天冬氨酸轉氨酶（U/L）麻醉前127.92±23.13 123.72±22.12 1.02 0.31術后3 d 70.18±15.30a 52.26±18.22a 5.83＜0.01總膽紅素（μmol/L）麻醉前19.49±2.97 19.78±2.62 0.57 0.57術后3 d 25.86±2.50a 22.19±2.14a 8.64＜0.01白蛋白（g/L）麻醉前23.06±5.83 22.85±5.88 0.20 0.84

5、并發(fā)癥發(fā)生情況

乙組的并發(fā)癥總發(fā)生率稍低于甲組（10.00% 比13.33%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.32，P=0.57），見表5。

表5 兩組腹腔鏡肝切除術患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

肝切除術是治療肝臟疾病的常用方法，其可通過切除病灶組織實現(xiàn)治療效果，但影響療效的因素復雜多樣，其中較重要的因素為麻醉藥物的選擇與使用，而合理的麻醉藥物可有效清除氧自由基，減少肝細胞損傷，恢復肝功能，促進患者康復。因此，選擇對的麻醉藥對于提高手術療效、改善患者預后尤其重要。丙泊酚可有效拮抗炎癥、鎮(zhèn)靜、催眠，保護機體免疫功能，屬于短效靜脈麻醉藥物［9］。七氟烷作為吸入型麻醉藥，其刺激性小、溶解度低、清除和吸收迅速，已被廣泛用于麻醉手術中［10］。右美托咪定是一種選擇性的α2 受體激動劑，臨床上常用于輔助麻醉，可維持血流動力學穩(wěn)定，還可作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮抑制交感神經(jīng)興奮的作用［11-12］。該研究以上述3 種麻醉藥物為主，進而對比丙泊酚與七氟烷分別復合右美托咪定麻醉對肝切除術患者的影響。

研究中乙組的HR、MAP 水平波動幅度較甲組小，表明七氟烷復合右美托咪定麻醉可有效維持腹腔鏡肝切除術患者的血流動力學穩(wěn)定，這可能是由于七氟烷具有刺激小、藥性相對平穩(wěn)、應用劑量少、麻醉起效快、清除速度快、可有效清除自由基等特點，且七氟烷可抑制交感神經(jīng)興奮，維持血流動力學穩(wěn)定，在麻醉維持和蘇醒期均較平穩(wěn)［13-14］。相關資料還表明，右美托咪定的特異性強、選擇性高，抑制交感神經(jīng)興奮，減輕應激反應，維持血液動力學穩(wěn)定，且不存在呼吸抑制，其與七氟烷聯(lián)用具有協(xié)同作用，可有效保持患者血流動力學穩(wěn)定［15-18］。然而七氟烷具有特殊的血/氣分配性質，存在術后蘇醒期躁動的缺點，可影響患者的麻醉蘇醒質量［19］。但由于右美托咪定可減少去甲腎上腺素釋放、抑制神經(jīng)元興奮，激起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦干藍斑核，維持自然的非睡眠狀態(tài)，發(fā)揮抗交感、鎮(zhèn)靜的效果［20］。其與七氟烷聯(lián)用有利于減少蘇醒時的躁動，幫助患者平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期。結合研究結果，表明七氟烷復合右美托咪定麻醉可有效改善腹腔鏡肝切除術患者的麻醉蘇醒質量，且安全性較高。王旭和張加強［21］研究也證實，右美托咪定聯(lián)合七氟烷組患者術后蘇醒效果優(yōu)于對照組，可能是由于右美托咪定的使用，減少了七氟烷的使用量，這與本研究結果是一致的。

本次結果還顯示，乙組的肝功能指標水平明顯優(yōu)于甲組，可能是由于肝臟代謝七氟烷時更易消耗免疫物質，且七氟烷代謝產(chǎn)物中無三氟乙酸或相關化合物，不會影響肝細胞內呼吸與代謝，因此，七氟烷對患者術后肝功能損傷均較丙泊酚小［22］。且機體遭受應激性創(chuàng)傷后，可誘發(fā)激活免疫系統(tǒng)，發(fā)生促炎因子分泌亢進，與丙泊酚相比，七氟烷吸入麻醉能保護肝功能，防止過度炎性反應損害肝臟，并增強抗炎反應能力及肝臟愈合能力。相關研究也證實，七氟烷對肝臟部分切除術患者的肝功能影響較丙泊酚小，且不會產(chǎn)生交叉免疫反應，不抑制肝臟耗氧量，不影響肝功能［23］。再加上右美托咪定可降低肝臟I/R 損傷的炎性因子水平，并上調Bcl2 表達以抑制肝細胞凋亡［24-25］。還可抑制去甲腎上腺素釋放的作用，有利于擴張腎血管，起到保護肝腎功能的作用。

綜上所述，七氟烷復合右美托咪定麻醉可有效改善腹腔鏡肝切除術患者的肝功能及麻醉蘇醒質量，并維持血流動力學穩(wěn)定，且并發(fā)癥較少，具有一定的臨床應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突