楊玉柱 殷曉偉 于欣 楊玉珊

1單縣中心醫(yī)院麻醉科，菏澤 274300；2單縣中心醫(yī)院病理科，菏澤 274300；3單縣中心醫(yī)院檢驗科，菏澤 274300

腹腔鏡肝切除術(shù)是臨床上治療肝臟相關(guān)器質(zhì)性疾病的一種常用術(shù)式，但手術(shù)療效受多種因素影響，其中麻醉藥物的影響較大。由于機體的肝臟可分解毒素，肝臟病變時可阻礙體內(nèi)物質(zhì)代謝，而麻醉時，大部分的全麻藥物需依靠肝臟的轉(zhuǎn)化和代謝，在肝切除術(shù)過程中明顯加重肝細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步損害肝功能，再加上手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，可使肝功能指標(biāo)明顯異常［1］。而良好的麻醉可有效促進(jìn)肝功能恢復(fù)，并提高手術(shù)治療效果。丙泊酚是一種常用的鎮(zhèn)靜類藥物，起效快，鎮(zhèn)靜催眠效果明顯，多用于麻醉誘導(dǎo)和維持，且術(shù)后不良反應(yīng)相對較少［2］。七氟烷是一種新型吸入麻醉藥，具有血氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)麻醉速度快、易于控制的優(yōu)勢，常用于麻醉誘導(dǎo)和維持，其應(yīng)用價值已經(jīng)多項研究證實［3］。右美托咪定是一種α2 腎上腺素能受體激動劑，可有效鎮(zhèn)痛、抗交感及穩(wěn)定血流動力學(xué)，常與其他麻醉藥物聯(lián)合使用［4］?，F(xiàn)通過研究120例患者的臨床資料，以分析丙泊酚與七氟烷分別復(fù)合右美托咪定麻醉對肝切除術(shù)患者的影響，具體報道如下。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性分析2020年1月至2022年3月期間在單縣中心醫(yī)院擬行腹腔鏡肝切除術(shù)患者120 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為甲組和乙組，每組60 例。甲組中男37 例，女 23 例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.97±1.46）kg/m2，年齡35～68（52.45±8.76）歲。乙組中男 35 例，女 25 例，BMI（25.12±1.16）kg/m2，年齡34～69（52.64±8.23）歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。該研究經(jīng)單縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情且簽署知情同意書。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；符合手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：胸廓或脊柱畸形者；治療依從性較差者；患神經(jīng)、精神疾病者；近期使用過抗凝藥及藥物濫用史；合并嚴(yán)重感染者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如血糖、血壓控制不穩(wěn)者；合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者；過度肥胖或消瘦者［5］。

2、方法

患者術(shù)前均禁食禁水8 h以上。入室后，常規(guī)檢測患者的生命體征，并予以面罩吸氧，建立開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：0.2 mg/kg 順式阿曲庫胺、0.1 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚、0.3～0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.02～0.04 mg/kg 咪達(dá)唑侖、1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚靜脈滴注。待患者肌肉松弛、意識消失后，行氣管插管、機械通氣，維持呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，潮氣量6～9 ml/kg。麻醉維持：（1）甲組泵入4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格20 ml∶0.2 g，批號20220423）復(fù)合0.5 μg/kg 右美托咪定（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213533，規(guī)格2 ml∶0.2 mg，批號22011137）；（2）乙組吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格120 ml，批號21081131）復(fù)合泵入0.5 μg/kg右美托咪定。兩組均間斷給予順式阿曲庫胺靜脈輸注以維持肌松，手術(shù)結(jié)束前10 min 停用麻醉藥物。兩組均由同一醫(yī)療組完成麻醉及手術(shù)。

3、評價指標(biāo)

（1）記錄麻醉前、插管時、切皮時、術(shù)畢兩組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）記錄兩組患者的手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及拔管時間。（3）評估兩組患者的蘇醒質(zhì)量。①于拔管后30 min 評估患者的嗆咳評分［6］：0 分為無嗆咳；1 分為輕度，嗆咳 1～2 次；2 分為中度，多次非連續(xù)嗆咳，持續(xù)時間小于5 s；3分為重度，連續(xù)嗆咳，持續(xù)時間超過5 s。②Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分［7］：1分為不能喚醒；2 分為非常鎮(zhèn)靜；3 分為鎮(zhèn)靜；4 分為平靜且合作；5 分為輕度躁動；6 分為中度躁動；7 分為重度躁動；分值越高表示鎮(zhèn)靜效果越差，躁動越明顯。③于拔管后30 min 評估患者的 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［8］：1 分為躁動不安；2 分為完全清醒且合作；3 分為嗜睡，僅對指令有反應(yīng)；4 分為睡眠，喚之可醒；5 分為入睡，較強刺激有反應(yīng)；6 分為深睡，喚之不醒；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。（4）分別于麻醉前、術(shù)后3 d 檢測兩組患者的肝功能指標(biāo)。采集患者空腹靜脈血3 ml，以半徑8 cm、3 000 r/min 離心15 min，分離血清后置于-70 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測人血白蛋白（ALB）、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）。ALB 試劑盒購自本生（天津）健康科技有限公司，ALT 及AST 試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司，TBil試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書流程操作。（5）記錄兩組患者圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生情況，如惡心、腹脹等。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，患者的生命體征、手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、蘇醒質(zhì)量效果與肝功能指標(biāo)等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；患者的性別及并發(fā)癥總發(fā)生率等計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、生命體征

由表1 可見，插管時、切皮時、術(shù)畢，兩組肝切除術(shù)患者的HR 與MAP 水平均較麻醉前明顯升高，而乙組均明顯低于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的生命體征比較（）

表1 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的生命體征比較（）

注：甲組采用丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉；與同組麻醉前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別甲組乙組t值P值心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）術(shù)畢95.96±5.59a 92.93±4.89a 3.16＜0.01例數(shù)60 60麻醉前82.70±3.62 82.28±4.46 0.57 0.57插管時89.78±5.25a 85.96±4.52a 4.27＜0.01切皮時93.75±4.53a 87.88±4.42a 7.18＜0.01術(shù)畢86.58±5.01a 84.68±3.85a 2.33 0.02麻醉前87.98±6.59 87.67±5.82 0.27 0.79插管時93.55±5.36a 89.13±4.70a 4.80＜0.01切皮時103.42±5.26a 91.67±5.93a 11.48＜0.01

2、手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間

由表2 可見，兩組的自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間相比，乙組均明顯低于甲組（均P＜0.01）；兩組的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間比較（min，）

表2 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間比較（min，）

注：甲組采用丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉

拔管時間15.39±2.06 12.10±1.70 9.54＜0.01組別甲組乙組t值P值例數(shù)60 60手術(shù)時間313.16±32.43 304.72±26.62 1.56 0.12自主呼吸恢復(fù)時間13.36±2.06 10.03±1.73 9.59＜0.01睜眼時間14.42±2.08 11.05±1.70 9.72＜0.01

3、蘇醒質(zhì)量

由表3 可見，乙組的嗆咳評分、Biker 鎮(zhèn)靜-躁動評分均明顯低于甲組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

表3 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量比較（分，）

注：甲組采用丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉

Ramsay鎮(zhèn)靜評分2.45±0.32 3.38±0.48 12.49＜0.01組別甲組乙組t值P值例數(shù)60 60嗆咳評分2.56±0.26 1.99±0.36 9.94＜0.01 Biker鎮(zhèn)靜-躁動評分3.17±0.35 2.10±0.41 15.37＜0.01

4、肝功能指標(biāo)

術(shù)后 3 d，兩組的血清 ALT、AST、TBil 及 ALB 水平均較麻醉前明顯改善，且乙組術(shù)后3 d 的血清ALT、AST、TBil 水平均明顯低于甲組，術(shù)后3 d 血清ALB 水平明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），具體見表4。

表4 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的肝功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的肝功能指標(biāo)比較（）

注：甲組采用丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉，乙組采用七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉；與同組麻醉前比較，aP＜0.05

組別甲組乙組t值P值術(shù)后3 d 29.98±5.63a 35.44±4.46a 5.89＜0.01例數(shù)60 60丙氨酶轉(zhuǎn)氨酶（U/L）麻醉前130.69±44.04 136.85±38.66 0.81 0.42術(shù)后3 d 95.35±25.51a 69.70±22.00a 5.90＜0.01天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）麻醉前127.92±23.13 123.72±22.12 1.02 0.31術(shù)后3 d 70.18±15.30a 52.26±18.22a 5.83＜0.01總膽紅素（μmol/L）麻醉前19.49±2.97 19.78±2.62 0.57 0.57術(shù)后3 d 25.86±2.50a 22.19±2.14a 8.64＜0.01白蛋白（g/L）麻醉前23.06±5.83 22.85±5.88 0.20 0.84

5、并發(fā)癥發(fā)生情況

乙組的并發(fā)癥總發(fā)生率稍低于甲組（10.00% 比13.33%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.32，P=0.57），見表5。

表5 兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

肝切除術(shù)是治療肝臟疾病的常用方法，其可通過切除病灶組織實現(xiàn)治療效果，但影響療效的因素復(fù)雜多樣，其中較重要的因素為麻醉藥物的選擇與使用，而合理的麻醉藥物可有效清除氧自由基，減少肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)肝功能，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，選擇對的麻醉藥對于提高手術(shù)療效、改善患者預(yù)后尤其重要。丙泊酚可有效拮抗炎癥、鎮(zhèn)靜、催眠，保護機體免疫功能，屬于短效靜脈麻醉藥物［9］。七氟烷作為吸入型麻醉藥，其刺激性小、溶解度低、清除和吸收迅速，已被廣泛用于麻醉手術(shù)中［10］。右美托咪定是一種選擇性的α2 受體激動劑，臨床上常用于輔助麻醉，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，還可作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮抑制交感神經(jīng)興奮的作用［11-12］。該研究以上述3 種麻醉藥物為主，進(jìn)而對比丙泊酚與七氟烷分別復(fù)合右美托咪定麻醉對肝切除術(shù)患者的影響。

研究中乙組的HR、MAP 水平波動幅度較甲組小，表明七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉可有效維持腹腔鏡肝切除術(shù)患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，這可能是由于七氟烷具有刺激小、藥性相對平穩(wěn)、應(yīng)用劑量少、麻醉起效快、清除速度快、可有效清除自由基等特點，且七氟烷可抑制交感神經(jīng)興奮，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，在麻醉維持和蘇醒期均較平穩(wěn)［13-14］。相關(guān)資料還表明，右美托咪定的特異性強、選擇性高，抑制交感神經(jīng)興奮，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，且不存在呼吸抑制，其與七氟烷聯(lián)用具有協(xié)同作用，可有效保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定［15-18］。然而七氟烷具有特殊的血/氣分配性質(zhì)，存在術(shù)后蘇醒期躁動的缺點，可影響患者的麻醉蘇醒質(zhì)量［19］。但由于右美托咪定可減少去甲腎上腺素釋放、抑制神經(jīng)元興奮，激起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦干藍(lán)斑核，維持自然的非睡眠狀態(tài)，發(fā)揮抗交感、鎮(zhèn)靜的效果［20］。其與七氟烷聯(lián)用有利于減少蘇醒時的躁動，幫助患者平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期。結(jié)合研究結(jié)果，表明七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉可有效改善腹腔鏡肝切除術(shù)患者的麻醉蘇醒質(zhì)量，且安全性較高。王旭和張加強［21］研究也證實，右美托咪定聯(lián)合七氟烷組患者術(shù)后蘇醒效果優(yōu)于對照組，可能是由于右美托咪定的使用，減少了七氟烷的使用量，這與本研究結(jié)果是一致的。

本次結(jié)果還顯示，乙組的肝功能指標(biāo)水平明顯優(yōu)于甲組，可能是由于肝臟代謝七氟烷時更易消耗免疫物質(zhì)，且七氟烷代謝產(chǎn)物中無三氟乙酸或相關(guān)化合物，不會影響肝細(xì)胞內(nèi)呼吸與代謝，因此，七氟烷對患者術(shù)后肝功能損傷均較丙泊酚小［22］。且機體遭受應(yīng)激性創(chuàng)傷后，可誘發(fā)激活免疫系統(tǒng)，發(fā)生促炎因子分泌亢進(jìn)，與丙泊酚相比，七氟烷吸入麻醉能保護肝功能，防止過度炎性反應(yīng)損害肝臟，并增強抗炎反應(yīng)能力及肝臟愈合能力。相關(guān)研究也證實，七氟烷對肝臟部分切除術(shù)患者的肝功能影響較丙泊酚小，且不會產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，不抑制肝臟耗氧量，不影響肝功能［23］。再加上右美托咪定可降低肝臟I/R 損傷的炎性因子水平，并上調(diào)Bcl2 表達(dá)以抑制肝細(xì)胞凋亡［24-25］。還可抑制去甲腎上腺素釋放的作用，有利于擴張腎血管，起到保護肝腎功能的作用。

綜上所述，七氟烷復(fù)合右美托咪定麻醉可有效改善腹腔鏡肝切除術(shù)患者的肝功能及麻醉蘇醒質(zhì)量，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且并發(fā)癥較少，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突