吳佳瑤 周林 鄧戀 王侃

1廣東省婦幼保健院麻醉科，廣州 511400；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣州 510120

七氟烷是小兒全身麻醉的常用藥物，由于其具有獨(dú)特芳香味，無(wú)呼吸道刺激，易于被患兒接受；七氟烷麻醉誘導(dǎo)與恢復(fù)較快，且過(guò)程平順，對(duì)循環(huán)和呼吸的影響小，因此，七氟烷是小兒手術(shù)常用全身麻醉藥物。然而，蘇醒期躁動(dòng)是小兒接受七氟烷麻醉后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1-2］。蘇醒期躁動(dòng)可能導(dǎo)致患兒在麻醉恢復(fù)室（PACU）發(fā)生意外傷害，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致手術(shù)切口出血、裂開(kāi)，進(jìn)而延長(zhǎng)PACU 停留時(shí)間，不利于患兒快速康復(fù)。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的普及［3］，各三甲醫(yī)院都在積極開(kāi)展日間手術(shù)，小兒腺樣體切除術(shù)是常見(jiàn)的日間手術(shù)類(lèi)型。此類(lèi)手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于麻醉藥物的選擇提出了更高的要求，而七氟烷由于其代謝快，在體內(nèi)無(wú)蓄積等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于腺樣體切除術(shù)的全身麻醉。但如何減少腺樣體切除術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)成為麻醉醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)。右美托咪啶是目前臨床上較常用預(yù)防患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的藥物，但同時(shí)也有研究認(rèn)為其可能導(dǎo)致拔管時(shí)間和復(fù)蘇時(shí)間的延長(zhǎng)，蘇醒期低血壓和心動(dòng)過(guò)緩也是麻醉醫(yī)師需要考慮的因素［4］。近來(lái)有研究表明單次靜脈注射利多卡因能夠減少腹腔鏡疝切除術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生［5］，而持續(xù)靜脈泵注利多卡因?qū)τ谙贅芋w切除術(shù)患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響鮮有報(bào)道?；贓RAS理念，本研究旨在探討持續(xù)靜脈泵注利多卡因?qū)ο贅芋w切除術(shù)患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。

材料與方法

1、一般資料

選擇2022年2月至2022年6月在廣東省婦幼保健院日間手術(shù)中心七氟烷全身麻醉下行腺樣體切除術(shù)、年齡3～10 歲、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患兒40 例作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選的患兒監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書(shū)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為生理鹽水對(duì)照組（N 組）及利多卡因持續(xù)靜脈輸注組（L組），每組各20 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知對(duì)利多卡因過(guò)敏者；②營(yíng)養(yǎng)不良患兒；③ASA 評(píng)級(jí)≥Ⅲ級(jí)；④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如先天性心臟病、腎病等；⑤智力障礙者。

2、研究方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁水，患兒在入室前開(kāi)放靜脈通道，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓及脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)，兩組患兒均采用靜脈注射丙泊酚3 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg 進(jìn)行快速誘導(dǎo)后可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管。L 組先靜脈注射1 mg/kg 利多卡因（山東華魯制藥有限公司，規(guī)格：5 ml/0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022177），繼而以2 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注（利多卡因溶度為0.2%），N 組給予等量生理鹽水對(duì)照，兩組均持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，參與研究的麻醉醫(yī)師不清楚分組情況。術(shù)中麻醉維持采用七氟烷復(fù)合舒芬太尼，麻醉深度維持在腦電雙頻譜指數(shù)45～55 之間，術(shù)中機(jī)械通氣模式采用壓力控制［氣道峰壓不超過(guò)20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）］，使潮氣量維持在8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中液體管理按照4-2-1 原則，補(bǔ)液類(lèi)型選擇平衡鹽溶液，同時(shí)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度。手術(shù)結(jié)束后，所有患兒均轉(zhuǎn)入PACU 復(fù)蘇。當(dāng)患兒自主呼吸及嗆咳反射恢復(fù)，同時(shí)能按指令睜眼、活動(dòng)四肢后，由PACU 醫(yī)生拔出氣管導(dǎo)管，護(hù)士記錄拔管時(shí)間并立刻進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分。由PACU 不清楚分組情況的麻醉醫(yī)師決定是否追加麻醉藥物及拔管時(shí)機(jī)。

3、結(jié)局指標(biāo)

3.1、主要指標(biāo) ①WATCHA 躁動(dòng)評(píng)分，共分為5 級(jí)：入睡，0分；安靜合作，1分；哭鬧，需要安撫，2分；哭鬧嚴(yán)重，不能安撫，3 分；煩躁不安，肢體亂動(dòng)，4 分。②躁動(dòng)發(fā)生率。當(dāng)WATCHA 躁動(dòng)評(píng)分≥3 分時(shí)認(rèn)為患兒出現(xiàn)躁動(dòng)。③追加麻醉藥物人次：對(duì)于復(fù)蘇時(shí)發(fā)生嗆咳但PACU 醫(yī)師認(rèn)為尚未達(dá)到拔管時(shí)機(jī)的患兒，由PACU 麻醉醫(yī)師給予1.0～1.5 mg/kg 丙泊酚靜脈注射，PACU 護(hù)士記錄需要追加麻醉藥物的人次。PACU的醫(yī)護(hù)人員均不清楚分組情況。

3.2、次要指標(biāo) ①拔管時(shí)間及PACU 停留時(shí)間。由PACU 護(hù)士記錄每組患兒的拔管時(shí)間及PACU 停留時(shí)間。②拔管后30 min 疼痛評(píng)分。由PACU 護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行FLACC 評(píng)分，即從表情（face）、肢體動(dòng)作（legs）、行為學(xué)（activity）、哭鬧（cry）和安慰性（consolability）5 個(gè)方面評(píng)分，每一個(gè)項(xiàng)目0～2 分，相加即為疼痛評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)為疼痛程度越嚴(yán)重。

4、統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述，采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻率對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述，采用Pearson Chi-Square 檢驗(yàn)，當(dāng)列聯(lián)表中有理論頻數(shù)＜1 時(shí)，采用Fisher確切概率法分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般臨床資料

兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1），因此，兩組患兒結(jié)局指標(biāo)具有可比性。

表1 兩組腺樣體切除患兒一般臨床特征及手術(shù)時(shí)間

2、兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)情況比較

由表2 可見(jiàn)，L 組患兒蘇醒期WATCHA 躁動(dòng)評(píng)分較N組患兒低［1（0，2）分比3（0，4）分］（P＜0.05），L 組患兒躁動(dòng)發(fā)生率低于N 組（20%比50%）（P＜0.05），L 組患兒復(fù)蘇期麻醉藥物追加率低于N 組（15%比60%）（P＜0.01），L 組患兒蘇醒期更加平穩(wěn)。

3、兩組患兒拔管時(shí)間、PACU 停留時(shí)間及拔管后30 min疼痛評(píng)分比較

由表 2 可見(jiàn)，L 組患兒拔管時(shí)間短于 N 組［（13.00±7.33）min 比（19.40±7.39）min，P＜0.01］，L 組患兒PACU 停留時(shí)間短于 N 組［（42.00±7.85）min 比（50.15±7.14）min，P＜0.01］，L 組患兒拔管后30 min 疼痛評(píng)分低于N 組［0（0，2）分比2（0，2）分，P＜0.05］。

4、兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

由表2 可見(jiàn)，兩組患兒惡心嘔吐、頭暈術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。L 組術(shù)中利多卡因給予總量為2.75（2.67，2.83）mg/kg。

表2 兩組腺樣體切除患兒蘇醒期恢復(fù)情況比較

討 論

ERAS 理念是近年來(lái)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為重要的醫(yī)學(xué)理念之一，其關(guān)鍵點(diǎn)在于多學(xué)科協(xié)作并采用多模式治療策略，最終目的是減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、加速患者康復(fù)。隨著ERAS理念的普及，各大三甲醫(yī)院都在積極開(kāi)展日間手術(shù)，其中小兒腺樣體切除術(shù)是常見(jiàn)的日間手術(shù)類(lèi)型，此類(lèi)手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于麻醉藥物的選擇提出了更高的要求。七氟烷由于其代謝快，在體內(nèi)無(wú)蓄積等特點(diǎn)目前被廣泛應(yīng)用于腺樣體切除術(shù)的全身麻醉。但既往研究認(rèn)為接受七氟烷全身麻醉的患兒蘇醒期較容易發(fā)生躁動(dòng)，盡管小兒蘇醒期躁動(dòng)大多數(shù)持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，有自限性，且有可能在短時(shí)間內(nèi)自行緩解，但蘇醒期躁動(dòng)可能導(dǎo)致患兒在PACU 發(fā)生意外墜床，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致手術(shù)切口出血、裂開(kāi)、甚至發(fā)生返流誤吸等不良事件，進(jìn)而延長(zhǎng)PACU 停留時(shí)間，不利于患兒快速康復(fù)。就目前的醫(yī)療大環(huán)境而言，術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)可能會(huì)增加患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的不滿情緒，甚至增加相關(guān)醫(yī)療投訴。因此，如何預(yù)防患兒蘇醒期躁動(dòng)成為麻醉醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)。

既往的研究探討了不同藥物預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)，其中阿片類(lèi)藥物是最常用的減少蘇醒期躁動(dòng)的藥物之一，通常在患兒拔管前追加一定劑量的阿片類(lèi)藥物可以有效減少蘇醒期躁動(dòng)，但可能會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn)［6］。苯二氮?類(lèi)藥物也常用于預(yù)防躁動(dòng)，但其會(huì)導(dǎo)致明顯的復(fù)蘇延遲，與ERAS 理念相悖［7］。右美托咪啶是目前臨床上較常用的預(yù)防患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的藥物，但同時(shí)也有研究認(rèn)為其可能導(dǎo)致拔管時(shí)間和復(fù)蘇時(shí)間的延長(zhǎng)，蘇醒期低血壓和心動(dòng)過(guò)緩也是麻醉醫(yī)師需要考慮的因素［8-9］。

作為一種酰胺類(lèi)局部麻醉劑，利多卡因具有外周和中樞雙重作用?？赡艿臋C(jī)制是利多卡因阻斷鈉通道、煙堿、毒蕈堿和多巴胺能受體，增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）信號(hào)通路、抑制阿片受體、調(diào)節(jié)促炎信號(hào)通路等［10-12］。多項(xiàng)研究表明，利多卡因靜脈注射可以減少阿片類(lèi)藥物的用量，使氣道活動(dòng)較早恢復(fù)，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速胃腸道功能的恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間［13-14］。靜脈輸注利多卡因，其鎮(zhèn)痛的機(jī)制并不是通過(guò)傳統(tǒng)認(rèn)知的阻斷鈉通道，可能與內(nèi)源性腺苷系統(tǒng)相關(guān)，通過(guò)升高血液中花生四烯酸乙醇胺的濃度，降低花生四烯酰甘油的濃度實(shí)現(xiàn)［12，15］。既往研究表明單次靜脈注射利多卡因可以減少腹腔鏡疝切除術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但持續(xù)靜脈泵注利多卡因在對(duì)于小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響鮮有報(bào)道。基于ERAS理念，本研究旨在探討持續(xù)靜脈泵注利多卡因?qū)ο贅芋w切除術(shù)患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈泵注利多卡因2 mg/（kg·h）能夠減少腺樣體切除術(shù)患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，同時(shí)縮短拔管時(shí)間及PACU 停留時(shí)間，拔管后30 min 的疼痛評(píng)分也低于對(duì)照組。兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。此外，本研究采用的利多卡因泵注速度及劑量已在我們既往發(fā)表的文章中報(bào)道過(guò)［16］，由于腺樣體切除手術(shù)時(shí)間短，因此術(shù)中泵注的利多卡因總量（2.67～2.83 mg/kg）低于Echevarría 等［17］報(bào)道過(guò)的利多卡因總量。根據(jù)利多卡因藥物說(shuō)明書(shū)，小兒?jiǎn)未斡昧坎坏贸^(guò)4.0～4.5 mg/kg，濃度建議為0.2%～0.5%，特殊情況濃度可用1.0%。因此，本研究中利多卡因使用劑量及溶度均在安全范圍內(nèi)。

本研究具有一定局限性，首先，未對(duì)比單次靜脈注射利多卡因與持續(xù)靜脈泵注利多卡因?qū)純禾K醒期的影響，是否持續(xù)靜脈泵注優(yōu)于單次靜脈注射；其次，利多卡因血漿濃度未檢測(cè)，盡管研究所用的濃度及劑量既往已經(jīng)報(bào)道過(guò)，但如若檢測(cè)血漿濃度可能安全性更高；最后，本研究為單中心臨床研究，應(yīng)開(kāi)展多中心臨床研究進(jìn)一步確認(rèn)研究結(jié)果。

綜上所述，持續(xù)靜脈泵注利多卡因能夠減少腺樣體切除術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，縮短拔管時(shí)間及PACU 停留時(shí)間，為ERAS理念下的日間手術(shù)快速?gòu)?fù)蘇提供選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突