劉純 胥正泉 張向鑫 劉馨 周琴 孫堅(jiān)彤

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215002；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，蘇州 215002

實(shí)施臨床路徑被認(rèn)為是提高醫(yī)院資源管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，縮短住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用，推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的有效措施之一。作為臨床藥師，應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員協(xié)作負(fù)責(zé)患者藥物治療管理，包括用藥目錄確定，藥物治療方案設(shè)計(jì)，安全合理用藥教育等。臨床藥師在改善治療結(jié)果，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，降低藥物不良反應(yīng)和確保成本效益方面，已在內(nèi)科疾病如高血壓、心力衰竭、糖尿病等患者中被證實(shí)。然而，國內(nèi)外關(guān)于骨科患者藥學(xué)服務(wù)價(jià)值的研究尚不多見［1］。在骨科，臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士相比，能夠更完整、準(zhǔn)確收集患者既往用藥資料信息，特別是對于使用多種藥物的慢性病患者更能從中獲益。此外，臨床藥師能夠優(yōu)化骨科圍術(shù)期患者的抗菌藥物預(yù)防、靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防、疼痛管理等治療。因此，本研究旨在以股骨頸骨折臨床路徑作為試點(diǎn)，通過臨床藥師在骨科病房的積極參與，與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)相比，探討臨床藥師參與骨科臨床路徑的實(shí)際價(jià)值。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2020 年1 月至2021 年12 月期間收治的股骨頸骨折病例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要診斷為股骨頸骨折；（2）骨折為Garden Ⅲ或Ⅳ型；（3）手術(shù)方式為閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)；（4）傷前能獨(dú)立行走；（5）既往無骨折病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷至入院時(shí)間超過72 h；（2）認(rèn)知障礙或交流困難；（3）合并其他部位骨折；（4）既往一側(cè)髖部接受手術(shù)治療；（5）陳舊性或病理性骨折；（6）電子病歷缺失或不完整。

患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（K-2020-069-K01）。

將2020 年1 月至12 月臨床藥師未參與臨床路徑的病例設(shè)為對照組，2021 年1 月至12 月臨床藥師參與臨床路徑的病例設(shè)為觀察組。收集患者數(shù)據(jù)，包括基本信息、既往疾病和藥物史、用藥情況和費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、體征等。本研究完成并收集的臨床路徑病例樣本共232 例。觀察組患者122例，其中男49例，女73例；年齡（71.02±11.13）歲；手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定8 例，閉合復(fù)位內(nèi)固定37 例，髖關(guān)節(jié)置換16 例，股骨頭置換61 例。對照組患者110 例，其中男40 例，女70 例；年齡（69.41±18.01）歲；手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定4 例，閉合復(fù)位內(nèi)固定35 例，髖關(guān)節(jié)置換12 例，股骨頭置換59 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對照組 接受由醫(yī)生和護(hù)士提供的常規(guī)治療和護(hù)理，臨床藥師對于臨床路徑中所涉及的藥物治療未作調(diào)整。

2.2、觀察組 除接受由醫(yī)生和護(hù)士提供的常規(guī)治療和護(hù)理以外，臨床藥師主要通過以下方式參與臨床路徑。（1）參與股骨頸骨折臨床路徑的全程化管理與運(yùn)作。臨床藥師對股骨頸骨折的用藥目錄進(jìn)行分析，包括臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)、患者平均藥費(fèi)、每月平均藥費(fèi)超過標(biāo)準(zhǔn)藥費(fèi)的患者人數(shù)及百分比、可能造成藥費(fèi)差異的藥物、醫(yī)療組間的用藥差異、藥物治療效果等；根據(jù)指南和文獻(xiàn)查詢、病案回顧與對比，充分考慮藥物流行病學(xué)、藥效學(xué)、毒理學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等以保證用藥安全有效、價(jià)格適宜；根據(jù)相關(guān)政策文件，建議將國家基本藥物目錄藥物和4+7 帶量采購藥品等列入臨床路徑藥品目錄；對于圍術(shù)期6 大主要用藥（抗菌藥物、抗凝藥、止血藥、鎮(zhèn)痛藥、骨質(zhì)疏松用藥和輔助用藥），在藥物選擇、劑量及療程上相對固化。（2）制定圍術(shù)期加快術(shù)后康復(fù)用藥策略。臨床藥師參與患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening，NRS2002）、疼痛視覺模擬評估（Visual Analogue Scale，VAS）和VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估，監(jiān)測患者相關(guān)指標(biāo)，如血壓、血糖、血常規(guī)、生化及凝血功能等，以保證調(diào)整用藥的合理性。臨床路徑中設(shè)立止血藥物包、抑酸護(hù)胃藥物包、多模式鎮(zhèn)痛包等，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t排序。（3）患者全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。將臨床藥師的日常工作（如醫(yī)囑審核、用藥宣教、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等）納入到臨床路徑中去，發(fā)揮用藥方案制定和藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用，以保證臨床路徑質(zhì)量?；颊呷朐?8 h 內(nèi)進(jìn)行藥學(xué)問診，獲取完整用藥史；術(shù)前、術(shù)中對特殊人群用藥進(jìn)行調(diào)整，如肝腎功能不全患者酌情減量，圍生期婦女按照藥物安全級別進(jìn)行選擇藥物品種等；開展治療藥物監(jiān)測，以保證治療療效和提高藥物利用率。術(shù)后除了對VTE 預(yù)防之外，將多模式鎮(zhèn)痛和節(jié)阿片類藥物治療原則納入患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療中去。臨床藥師參與臨床查房，核查用藥合理性、監(jiān)測用藥安全性、參與患者用藥教育咨詢等，同時(shí)保持與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的溝通合作，提出臨床路徑的調(diào)整意見，以提高藥物治療效果，減少藥物不良反應(yīng)，具體內(nèi)容詳見表1。（4）反饋評價(jià)。臨床藥師通過用藥分析找出差異，根據(jù)結(jié)果修正用藥方案。通過再評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)，對臨床路徑實(shí)施情況、存在問題進(jìn)行點(diǎn)評，分析同一股骨頸骨折疾病組不同醫(yī)療組平均費(fèi)用、藥品安全性等信息，提出改進(jìn)意見并反饋至臨床科室及相關(guān)行政部門（醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理辦公室等），形成上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

表1 股骨頸骨折患者全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3、觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者平均藥品費(fèi)用、藥品使用金額占比等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，以及抗菌藥物使用強(qiáng)度、VTE 發(fā)生率、阿片類藥物使用率等臨床指標(biāo)。

4、統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)

觀察組藥品費(fèi)用、藥品使用金額占比均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組股骨頸骨折患者經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較

2、臨床指標(biāo)

觀察組使用抗菌藥物品種數(shù)、抗菌藥物使用強(qiáng)度（defined daily dose，DDD）、切口感染發(fā)生率、VTE發(fā)生率、使用阿片類藥物品種數(shù)、阿片類藥物使用率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組股骨頸骨折患者臨床指標(biāo)比較

討 論

根據(jù)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》［2］《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》［3］，藥學(xué)部如何加強(qiáng)部門建設(shè)，加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，臨床藥師如何圍繞患者需求和臨床治療特點(diǎn)開展?？扑帉W(xué)服務(wù)成為醫(yī)院管理的新課題。隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院績效改革為藥學(xué)部彰顯自身價(jià)值帶來了新契機(jī)。臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生共同制訂出合理、安全且經(jīng)濟(jì)的用藥方案，加快患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。在這一過程中，臨床藥師參與臨床路徑的制訂是一種較為行之有效的方法［4-7］。

本研究主要從股骨頸骨折病例入手，通過臨床藥師參與臨床路徑前后的治療效果與經(jīng)濟(jì)支出對比，論證臨床藥師對于防止藥物傷害、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療花費(fèi)方面所起到的作用。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）用藥目錄審核，減少藥害事件發(fā)生?，F(xiàn)代衛(wèi)生保健面臨的挑戰(zhàn)包括不適當(dāng)用藥、用藥錯(cuò)誤和藥物不良事件，其中風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者年齡、多重用藥、轉(zhuǎn)診和既往手術(shù)次數(shù)較多等。然而臨床藥師比護(hù)士可以收集到更完整、準(zhǔn)確的用藥史，因此臨床藥師的參與對保障骨科住院患者的合理用藥具有重要意義［8-10］。用藥目錄審核是提高醫(yī)囑質(zhì)量、預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及人口老齡化，接受手術(shù)的患者平均年齡呈上升趨勢?；颊咴谛g(shù)前通常會(huì)服用與其手術(shù)無關(guān)的藥物，其中大多為慢病相關(guān)用藥。然而當(dāng)患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，常常會(huì)發(fā)生因漏服入院前用藥而出現(xiàn)手術(shù)無關(guān)的合并癥，甚至是導(dǎo)致不良事件［11］。據(jù)調(diào)查顯示，與按期服用入院前藥物的患者相比，未服用的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍［12］。另外，通過研究發(fā)現(xiàn)，患者既往用藥記錄的差錯(cuò)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：遺漏藥物和不正確使用占80.3%，發(fā)生藥物過敏或不耐受，不正確的給藥頻次和藥物的重復(fù)使用分別占11.2%、4.8%和3.7%［13］。因此，通過臨床藥師對于住院患者用藥目錄的審核和重整，能夠減少重復(fù)用藥、糾正錯(cuò)誤醫(yī)囑，避免潛在危害的發(fā)生。（2）優(yōu)化圍術(shù)期用藥，改善患者預(yù)后。本研究中臨床藥師主要以抗感染藥物、抗凝藥物、鎮(zhèn)痛藥物等作為臨床路徑用藥目錄優(yōu)化的重點(diǎn)，通過與醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理辦公室、關(guān)節(jié)外科等反復(fù)討論、評估，最終確定用藥品種、給藥頻次、使用療程和聯(lián)合用藥等規(guī)則。結(jié)果顯示，臨床藥師對骨科手術(shù)護(hù)理有著積極的影響，包括優(yōu)化靜脈血栓栓塞預(yù)防用藥、減少手術(shù)部位感染預(yù)防、加強(qiáng)疼痛管理、改善相關(guān)醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)等。通過臨床藥師在骨科患者的持續(xù)監(jiān)護(hù)，可以顯著提高抗菌藥物的規(guī)范使用，減少阿片類藥物的使用，降低術(shù)后VTE 的發(fā)生和縮短住院時(shí)間［14］。（3）減少醫(yī)療支出、節(jié)約醫(yī)療成本［15-21］。臨床藥師對于骨科患者來說，不僅僅能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還能夠減少醫(yī)療費(fèi)用。一項(xiàng)關(guān)于臨床藥師在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中作用的研究顯示，在清潔傷口手術(shù)中預(yù)防抗菌藥物的使用率近5 年內(nèi)從100%下降至20%～30%，抗菌藥物的平均費(fèi)用也由2009 年的308.67 美元/人下降至 2015 年的 69.75 美元/人［22］。在澳大利亞，藥學(xué)干預(yù)為澳大利亞醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省了19億美元/年，平均每人節(jié)省了95 美元［23］。作為專業(yè)臨床藥師，定期與骨科團(tuán)隊(duì)一起工作，對骨科病房的臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果均產(chǎn)生了顯著影響［24］，本研究也證實(shí)了這樣的結(jié)論。

多年來，藥學(xué)服務(wù)一直是提高醫(yī)療安全的關(guān)鍵策略。藥學(xué)服務(wù)作為一種協(xié)作性的照護(hù)方法，涉及到藥物治療過程中的所有參與者，其目的是為預(yù)防和糾正可能導(dǎo)致藥物不良事件的藥物相關(guān)問題［25-28］。通過本研究，在加速康復(fù)外科背景下臨床藥師在協(xié)助骨科團(tuán)隊(duì)參與股骨頸骨折臨床路徑規(guī)范化用藥、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量管理的同時(shí)，也促進(jìn)了藥物治療的安全性、有效性和成本效益，為臨床合理用藥和干預(yù)切入點(diǎn)提供了參考。