郭會(huì)娜 曹旸 連淑范 張文博

鄭州市第三人民醫(yī)院消化及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，鄭州 450000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，可避免反復(fù)血管穿刺帶來的痛苦，為惡性腫瘤患者化療建立可靠的靜脈通路［1-3］。但PICC 仍屬于一種侵入性操作，長時(shí)間留置在血管內(nèi)易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，置管期間易發(fā)生深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染等一系列并發(fā)癥，不僅加重患者生理和心理痛苦，還會(huì)加劇置管風(fēng)險(xiǎn)，降低化療效果［4-5］。因此，需加強(qiáng)PICC導(dǎo)管安全留置工作。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是一種預(yù)見性的風(fēng)險(xiǎn)管理分析模式，基于FMEA 的護(hù)理通過對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、分析，提前采取預(yù)防性措施，利于預(yù)防問題的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量［6-7］。基于此，本研究選取 2019 年 2 月至 2022 年 2 月于鄭州市第三人民醫(yī)院接受PICC 置管化療的惡性腫瘤患者102 例作為研究對(duì)象，予以基于FMEA 的護(hù)理干預(yù)，旨在探討其效果，如下。

資料與方法

1、一般資料

采取前瞻性研究，將 2019 年 2 月至 2022 年 2 月于鄭州市第三人民醫(yī)院接受PICC 置管化療的102 例惡性腫瘤患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組51 例。觀察組男28例，女23例；年齡48～69（55.67±2.13）歲；疾病類型：乳腺癌 20 例，食管癌 6 例，肺癌 23 例，其他 2 例；文化水平：初中及以下16 例，高中19 例，?？萍耙陨?6 例。對(duì)照組男26例，女25例；年齡48～72（55.72±2.10）歲；疾病類型：乳腺癌 20 例，食管癌 5 例，肺癌 24 例，其他 2 例；文化水平：初中及以下 18 例，高中 20 例，?？萍耙陨?13 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查明確診斷為惡性腫瘤；均接受PICC 置管化療；年齡≥18 歲；患者同意參加研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心肝腎等重要臟器功能不全；合并全身性感染者；嚴(yán)重認(rèn)知、交流障礙。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

2、方法

對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)：向患者介紹PICC 置管的目的、過程，嚴(yán)格依照無菌原則進(jìn)行PICC 置管，出現(xiàn)貼膜卷邊、松動(dòng)等異常隨時(shí)更換；發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚異常立即處理。觀察組采取基于FMEA 的護(hù)理：（1）成立FMEA 護(hù)理小組。由護(hù)士長1 名、主管護(hù)師2 名和責(zé)任護(hù)士3 名組成，護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和護(hù)理計(jì)劃制定，主管護(hù)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體工作，定期對(duì)小組成員進(jìn)行PICC操作培訓(xùn)、FMEA護(hù)理模式相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（2）FMEA。小組成員對(duì)PICC 具體操作流程和相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行全面分析，提出可能發(fā)生的失效模式，計(jì)算危機(jī)值（RPN）=影響的嚴(yán)重性（S）×失效模式出現(xiàn)的頻率（O）×探測失效水平（D），RPN 分?jǐn)?shù)高表示失效風(fēng)險(xiǎn)越高。（3）制定風(fēng)險(xiǎn)防控方案。開展小組討論會(huì)議，小組成員匯總導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生的主要原因，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定預(yù)防管理方案。（4）置管操作不規(guī)范（RPN=294 分）。原因分析：導(dǎo)管型號(hào)不匹配，反復(fù)穿刺、進(jìn)針操作不當(dāng)。改進(jìn)措施：依據(jù)患者血管大小選擇相應(yīng)大小的導(dǎo)管型號(hào)，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、穿刺技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行置管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。（5）患者管理不足（RPN=302 分）。原因分析：患者對(duì)PICC 置管了解較少，置管肢體功能鍛煉較少。改進(jìn)措施：采用圖片、視頻等方式，詳細(xì)講解PICC 置管相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)介紹深靜脈血栓危害、預(yù)防方法等，加強(qiáng)置管肢體保暖，保持局部干燥，避免壓迫穿刺的血管部位，置管1 d 后即指導(dǎo)患者每日餐后30 min 行握球運(yùn)動(dòng)，手握緊小球持續(xù)10 s 后松開，5～10 min/次。（6）日常護(hù)理不當(dāng)（RPN=352分）。原因分析：病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、沖、封管操作失誤等。改進(jìn)措施：加強(qiáng)護(hù)理人員PICC 置管護(hù)理技能培訓(xùn)，定時(shí)查看置管深度、固定情況，監(jiān)測血管情況，并對(duì)患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，予以高風(fēng)險(xiǎn)患者低分子肝素藥物預(yù)防，發(fā)現(xiàn)出血征兆時(shí)，立上報(bào)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。持續(xù)護(hù)理2個(gè)月。

3、觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組置管期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括深靜脈血栓、靜脈炎等。（2）采用Kolcaba 的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［8］對(duì)患者護(hù)理前后的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括心理、精神、生理和社會(huì)文化4 個(gè)維度，共28 項(xiàng)，采用1～4 分評(píng)分法，分?jǐn)?shù)與舒適度呈正相關(guān)。（3）采用健康調(diào)查簡表（SF-36）［9］評(píng)估患者護(hù)理前后生活質(zhì)量，包括情感職能、生理職能、軀體疼痛、總體健康等8 個(gè)維度，共有36 個(gè)條目，滿分100 分，得分高則表明患者生活質(zhì)量好。（4）采用鄭州市第三人民醫(yī)院自行編制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，從健康教育、并發(fā)癥預(yù)防、操作技能、溝通方式、導(dǎo)管維護(hù)效果5 個(gè)方面，總分100 分，得分越高表明患者滿意度越高。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組置管期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%（2/51），低于對(duì)照組15.69%（8/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.991，P=0.046）。見表1。

表1 兩組惡性腫瘤患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2、兩組GCQ評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組惡性腫瘤患者GCQ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組生理、心理、精神、社會(huì)文化評(píng)分均高于對(duì)照組，且護(hù)理后均高于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組惡性腫瘤患者護(hù)理前后GCQ評(píng)分比較（分，）

表2 兩組惡性腫瘤患者護(hù)理前后GCQ評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，觀察組實(shí)施基于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的護(hù)理干預(yù)；GCQ為舒適狀況量表；與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值護(hù)理后10.74±3.18a 13.79±3.25a 4.790＜0.001例數(shù)51 51生理護(hù)理前14.60±3.46 15.04±3.48 0.640 0.523護(hù)理后17.87±3.56a 22.59±3.61a 6.648＜0.001心理護(hù)理前14.54±3.26 14.70±3.28 0.247 0.805護(hù)理后18.94±4.54a 23.69±4.59a 5.254＜0.001精神護(hù)理前15.70±3.20 15.74±3.23 0.063 0.950護(hù)理后16.95±3.64a 19.67±4.27a 3.462＜0.001社會(huì)文化護(hù)理前8.67±2.15 8.72±2.18 0.117 0.907

3、兩組SF-36評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組惡性腫瘤患者SF-36 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組軀體功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、生命活力、社會(huì)功能、心理健康、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，且護(hù)理后均高于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組惡性腫瘤患者護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較（分，）

表3 兩組惡性腫瘤患者護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，觀察組實(shí)施基于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的護(hù)理干預(yù)；SF-36為健康調(diào)查簡表；與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)51 51護(hù)理后75.54±3.46a 86.39±3.72a 15.252＜0.001護(hù)理后76.89±3.43a 83.37±3.59a 9.320＜0.001護(hù)理后78.89±3.64a 85.45±3.70a 9.026＜0.001護(hù)理后78.13±4.06a 85.70±4.12a 9.346＜0.001護(hù)理后78.99±3.65a 83.41±3.69a 6.082＜0.001例數(shù)51 51軀體功能護(hù)理前70.15±3.29 70.23±3.31 0.122 0.903生命活力護(hù)理前71.16±3.26 71.20±3.29 0.062 0.951護(hù)理后75.54±3.67a 85.57±3.80a 13.559＜0.001生理職能護(hù)理前72.24±3.38 72.29±3.40 0.075 0.941社會(huì)功能護(hù)理前72.24±3.32 72.29±3.35 0.076 0.940護(hù)理后76.68±3.59a 82.22±3.66a 7.717＜0.001軀體疼痛護(hù)理前73.30±3.47 73.32±3.56 0.029 0.977心理健康護(hù)理前71.20±3.41 71.23±3.45 0.044 0.965護(hù)理后76.97±3.56a 83.40±3.68a 8.968＜0.001情感職能護(hù)理前72.06±3.75 72.18±3.82 0.160 0.873總體健康護(hù)理前71.10±3.46 71.14±3.54 0.058 0.954

4、兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組健康教育、并發(fā)癥預(yù)防、操作技能、溝通方式、導(dǎo)管維護(hù)效果評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組惡性腫瘤患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

表4 兩組惡性腫瘤患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，觀察組實(shí)施基于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的護(hù)理干預(yù)

組別對(duì)照組觀察組t值P值導(dǎo)管維護(hù)效果80.53±3.71 82.89±3.84 3.157 0.002例數(shù)51 51健康教育80.97±3.24 82.86±3.28 2.928 0.004并發(fā)癥預(yù)防81.74±3.35 83.95±3.42 3.297＜0.001操作技能80.94±3.33 82.87±3.38 2.905 0.005溝通方式80.54±3.67 82.96±3.73 3.303＜0.001

討 論

長時(shí)間PICC 置管易發(fā)生深靜脈血栓，隨著病情發(fā)展，大量血液、淤積在靜脈腔內(nèi)，可并發(fā)感染，血栓脫落還會(huì)引起肺栓塞，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅，影響化療效果［10-12］。常規(guī)PICC 置管患者護(hù)理多側(cè)重于患者的基礎(chǔ)護(hù)理，導(dǎo)致患者全方位護(hù)理需求難以及時(shí)滿足，護(hù)理內(nèi)容缺乏針對(duì)性［13-15］。

基于FMEA 的護(hù)理通過前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出相應(yīng)的改進(jìn)方法，以降低或消除風(fēng)險(xiǎn)［16-16］。本研究顯示，觀察組置管期間并發(fā)癥少于對(duì)照組，護(hù)理后GCQ、SF-36 和護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。這表明基于FMEA 的護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防惡性腫瘤患者PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生，提高患者舒適度，促進(jìn)生活質(zhì)量改善和護(hù)理滿意度提升。田文玲［19］研究表明，PICC 置管患者實(shí)施基于 FMEA 理論護(hù)理，能夠減少深靜脈血栓，提升護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果相類似。分析原因在于，采取基于FMEA 的護(hù)理，在風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生前進(jìn)行全面評(píng)估，更早發(fā)現(xiàn)潛在問題，有助于提高護(hù)理工作質(zhì)量［20-22］。此外，通過強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員置管操作相關(guān)知識(shí)和技能水平的培訓(xùn)，采用壓迫進(jìn)針、心電圖引導(dǎo)等方法，為患者提供精確次穿刺，能夠確保一次性穿刺成功，減輕患者疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［23-25］。基于FMEA 的護(hù)理過程中開展多樣化的健康教育方式，能夠提高患者對(duì)置管操作的認(rèn)識(shí)，使其意識(shí)到日常護(hù)理的重要性，促使患者保持健康的生活行為，促進(jìn)生活質(zhì)量的改善［11，26-27］。通過握球運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)管維護(hù)等一系列預(yù)防措施，能夠增加血容量，最大程度減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者帶管舒適度，提升其對(duì)護(hù)理工作的滿意度［28-31］。但本研究尚存在觀察時(shí)間偏短、納入樣本量較少等不足，未能突出基于FMEA 的護(hù)理遠(yuǎn)期效果，有待在今后研究中增加納入樣本量進(jìn)行深入探究。

綜上所述，基于FMEA 的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于惡性腫瘤PICC 置管化療患者中，可減少深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，增加患者舒適度和安全感，促進(jìn)生活質(zhì)量改善，獲得更高的患者滿意度，值得推廣。