黃素嫦 溫桂香 余靜 周敏 韓治軍

1廣東省第二中醫(yī)院急診科，廣州 510000；2廣東省第二中醫(yī)院黃埔醫(yī)院骨三科，廣州 510000

膿毒癥是指機體對感染的應(yīng)激反應(yīng)失控，釋放過多炎癥介質(zhì)而引發(fā)的一種全身炎性反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致多器官功能障礙，加重機體炎性反應(yīng)，是休克、創(chuàng)傷、燒傷等危、急、重癥患者常見并發(fā)癥［1-2］。胃腸道功能障礙是膿毒癥患者最嚴重且最常見的并發(fā)癥，且是導(dǎo)致患者多器官功能障礙的獨立危險因素，直接影響患者生命安全［3-4］。有研究顯示，膿毒癥的新發(fā)病例數(shù)達1 300 萬/年，且發(fā)生率每年提高幅度達1.5%～8.0%，其中約62.0%的患者并發(fā)有胃腸功能障礙，病死率可達43.9%［5］。膿毒癥患者并發(fā)胃腸功能障礙后，胃腸道屏障功能受損，細菌、炎癥因子以及胃腸內(nèi)毒素等大量入侵血液，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)的進一步加重和機體免疫功能的進一步降低，進而加重膿毒癥病情，以此形成惡性循環(huán)，增加疾病病死率風(fēng)險［6-7］。因此，如何有效預(yù)防胃腸道功能障礙的發(fā)生，對膿毒癥的病情發(fā)展、預(yù)后十分重要。4R 危機管理理論是由 Robert［8］于 2004 年提出，強調(diào)從縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個階段進行危機管理，可有效降低危機發(fā)生風(fēng)險，提高醫(yī)護人員危機管理能力［9］。本研究將4R 危機管理理論運用于膿毒癥患者胃腸功能障礙的預(yù)防管理中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2020年12月至2021年12月廣東省第二中醫(yī)院收治的82 例膿毒癥患者為研究對象進行前瞻性研究，運用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各41 例。對照組男23 例、女18 例，年齡（76.17±9.27）歲，原發(fā)疾?。喊l(fā)熱16 例、肺炎13 例、泌尿系感染8 例、其他4 例。觀察組男22 例、女19 例，年齡（77.22±9.03）歲，原發(fā)疾?。喊l(fā)熱 15 例、肺炎14例、泌尿系感染9例、其他3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）疾病診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［10］中膿毒癥的診斷標準；（2）年齡≥18 周歲；（3）患者及家屬知情且同意配合本研究。排除標準：（1）既往有胃腸道手術(shù)史或存在胃腸道嚴重疾病者，或就診前1 個月內(nèi)出現(xiàn)過便秘、腹瀉、腹脹、噯氣等胃腸功能紊亂者；（2）合并免疫性疾病或惡性腫瘤者；（3）原發(fā)疾病預(yù)后惡劣者；（4）有凝血功能障礙或存在出血風(fēng)險的患者；（5）不愿意配合本研究者。

本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會審批通過（批準號：20201124）。

2、方法

兩組患者均在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，常規(guī)給予營養(yǎng)支持、抗感染、機械通氣、液體復(fù)蘇、抗休克、早期胃腸復(fù)蘇等對癥治療。

2.1、對照組 實施膿毒癥常規(guī)護理干預(yù)，主要包括：（1）病情觀察。密切關(guān)注患者血氧飽和度、生命體征、水和電解質(zhì)、中心靜脈壓、凝血功能等指標變化情況，認真做好24 h 出入量記錄。（2）健康教育。通過面對面宣教、派發(fā)宣教資料等方式向患者和家屬宣教膿毒癥的發(fā)生機制、治療過程以及疾病轉(zhuǎn)歸等，強調(diào)積極配合治療和護理的重要性。（3）對癥護理。做好體溫管理、皮膚管理、機械通氣、呼吸道管理、早期液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、改善胃腸動力、臟器功能支持、營養(yǎng)支持等對癥治療的相關(guān)護理工作。（4）管道管理?；颊咭虿∏楹椭委熜枰?，常常留置有胃管、中心靜脈導(dǎo)管、機械通氣管道、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管等［11］，須做好各種留置管道的標識，妥善固定以及保持通暢，防止自行拔管、管道脫出或移位等不良事件發(fā)生；且注意觀察引流物的性質(zhì)、顏色以及量。（5）常規(guī)胃腸道護理。密切注意觀察患者的大便、腹脹、腸鳴音等胃腸功能情況；向患者及家屬宣教胃腸功能對疾病預(yù)后的重要性，指導(dǎo)患者胃腸功能障礙預(yù)防方法，如合理飲食、腹部按摩等；同時遵醫(yī)囑取穴足三里、上脘、中脘、下脘進行穴位按摩，取耳穴胃、脾、大腸、三焦、神門以及皮質(zhì)下進行耳穴壓豆。（6）心理護理。多與患者溝通，理解和尊重患者，了解并及時滿足患者的疾病護理需求，鼓勵患者樂觀且積極配合各項治療和護理。

2.2、觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于4R危機管理理論的胃腸功能障礙預(yù)防管理，具體如下。（1）縮減階段。在通過文獻檢索獲取循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，分析和總結(jié)過去1 年內(nèi)膿毒癥患者并發(fā)胃腸功能障礙的發(fā)生原因以及防治過程等，運用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖法進行原因歸納，并制定改進措施：①針對臨床欠缺規(guī)范化的胃腸功能障礙預(yù)防管理程序和評估技術(shù)的問題，在健全膿毒癥患者安全管理和胃腸功能障礙預(yù)防管理程序的同時，將急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、膿毒癥急性胃腸損傷（AGI）中醫(yī)證候評分量表作為胃腸功能障礙的評估技術(shù)，且將其發(fā)生率納入護理質(zhì)量評價范圍。②針對護士的膿毒癥護理知識儲備不足、胃腸功能障礙防護意識不強、對胃腸功能評估不到位等問題，通過情景模擬演練、?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多形式對護士進行膿毒癥護理以及胃腸功能障礙防護的相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，并定期進行考核，提高護士膿毒癥護理相關(guān)知識儲備和技能、胃腸功能障礙的防護意識等；同時制作胃腸功能評估清單，管床護士每天評估1 次，病情變化時及時評估，確保做到全面、及時評估。③針對部分患者不重視、依從性較差等問題，護理上加強患者及家屬相關(guān)知識健康教育，重點闡述并發(fā)胃腸功能障礙對疾病預(yù)后的影響；指導(dǎo)患者保持大便通暢、強化胃腸蠕動的方法，如協(xié)助患者通便、腹部按摩等；注意觀察患者的排便排氣、腹壓等胃腸功能變化情況。④進一步規(guī)范中醫(yī)特色療法的操作流程，強調(diào)操作后的注意事項，督促患者做好細節(jié)配合，如耳穴壓豆操作后嚴格執(zhí)行每日按壓3～4 次，3～5 min/次；此外，根據(jù)患者具體情況配穴足三里、陽陵泉、豐隆、脾俞、胃俞等進行穴位貼敷治療。（2）預(yù)備階段。進一步完善膿毒癥患者胃腸功能障礙的評估技術(shù)以及防護流程；定期對患者進行胃腸功能評估，當(dāng)評估結(jié)果為中高風(fēng)險時，需請示上級護士再次評估，再進行標記，班班交班，同時做好患者及家屬的宣教工作，以取得其配合。（3）反應(yīng)階段。當(dāng)患者發(fā)生胃腸功能障礙時，除了對患者及家屬進行寬慰、解釋等心理疏導(dǎo)之外，還應(yīng)根據(jù)患者的胃腸功能障礙等級進行針對性干預(yù)。（4）恢復(fù)階段。在請教主管醫(yī)生的基礎(chǔ)上，管床護士針對患者的病情變化、胃腸功能障礙發(fā)生的主要原因、干預(yù)過程以及干預(yù)效果等進行總結(jié)，并在每月開展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會議上進行匯報，通過再次分析和經(jīng)驗總結(jié)，進一步完善和改進相關(guān)干預(yù)措施。

3、評價指標

（1）APACHEⅡ評分［12］：干預(yù)前、后由責(zé)任護士運用APACHEⅡ評分進行評價。該評分表包含急性生理評分（12 項生理指標）、年齡評分（0～6 分）以及慢性健康評分（0～5分）3個維度，滿分71分，評分越高表示患者病情越嚴重。（2）胃腸功能損傷：干預(yù)前、后由責(zé)任護士運用膿毒癥AGI中醫(yī)證候評分量表［13］進行評價，該量表包含腹脹、腹瀉/便秘、飲食、胃潴留/嘔吐、噯氣、體溫等10 個條目，評分0～60 分，評分越高表示胃腸功能損傷越大。（3）胃腸功能障礙發(fā)生率：由責(zé)任護士記錄患者干預(yù)期間胃腸功能障礙發(fā)生情況［14］。（4）護理滿意度：干預(yù)后，由責(zé)任護士向患者派發(fā)單位統(tǒng)一制定的患者住院滿意度調(diào)查表進行評價，滿分100 分，劃分為非常滿意（總分≥85 分）、一般滿意（65 分≤總分＜85 分）以及不滿意（總分＜65 分）；總滿意度=非常滿意率+一般滿意率；該問卷由患者自行填寫，并當(dāng)場回收。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0 軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較

干預(yù)前，兩組患者APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膿毒癥患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較（分，）

表1 兩組膿毒癥患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較（分，）

注：對照組實施膿毒癥常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于4R 危機管理理論的胃腸功能障礙預(yù)防管理；APACHEⅡ為急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ

干預(yù)后29.07±5.12 24.85±4.49 3.969＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)41 41 APACHEⅡ評分干預(yù)前28.05±4.32 27.78±5.54 0.244 0.808干預(yù)后23.27±3.41 19.41±3.15 5.315＜0.001胃腸功能損傷評分干預(yù)前37.56±6.61 38.24±6.50 0.472 0.638

2、兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生率比較

觀察組患者胃腸功能障礙發(fā)生率為7.32%（3/41），明顯低于對照組24.39%（10/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.479，P=0.034）。

3、兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理總滿意度為97.6%（40/41），高于對照組85.4%（35/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.905，P=0.048）。見表2。

表2 兩組膿毒癥患者護理滿意度比較[例（%）]

討 論

膿毒癥患者因炎性反應(yīng)加劇，引發(fā)級聯(lián)效應(yīng)，胃腸道因炎癥因子浸潤而出現(xiàn)功能受損，并發(fā)胃腸功能障礙［15-16］；若未進行有效干預(yù)，則會進一步引起多器官功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡［17］。林浩嘉和林海龍［18］研究指出，胃腸道作為最容易受損且最早被累計的器官，與膿毒癥患者的病情進展密切相關(guān)，如何盡早、有效預(yù)防和發(fā)現(xiàn)胃腸道功能障礙的發(fā)生，防止胃腸功能受損而造成炎癥級聯(lián)反應(yīng)，對改善疾病預(yù)后而言意義重大。常規(guī)膿毒癥護理的干預(yù)重點在于癥狀改善護理，不僅容易忽略胃腸道功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生對于疾病預(yù)后的影響，而且還容易忽略護士的預(yù)防意識、評估技術(shù)、護理技能等專業(yè)素養(yǎng)在疾病護理中的影響，導(dǎo)致胃腸功能障礙的預(yù)防效果不佳［19］。

4R 危機管理理論是基于危機識別和評價，分階段進行危機預(yù)防和處理管理的理論。該理論目前已被廣泛運用于護理風(fēng)險管理中，且具有成熟性、認可度均較高的特點［20-21］。本研究將4R 危機管理理論運用于膿毒癥患者胃腸功能障礙預(yù)防管理中，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分以及胃腸功能障礙的發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），護理總滿意度高于對照組（P＜0.05），這表明運用4R 危機管理理論可改善膿毒癥患者的病情和胃腸功能，降低胃腸功能障礙發(fā)生率，提高護理滿意度。分析原因可能有，胃腸功能障礙的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，除病情進展、患者自身因素之外，護士預(yù)防意識不強、胃腸功能評估不到位、預(yù)防相關(guān)知識宣教不到位等也是重要因素［22-23］。觀察組在常規(guī)膿毒癥護理基礎(chǔ)上聯(lián)合運用4R 危機管理理論干預(yù)，在縮減階段以循證為基礎(chǔ)，通過分析和總結(jié)膿毒癥患者并發(fā)胃腸功能障礙的發(fā)生原因和防護過程，提出針對性的改善措施［24］。如針對評估技術(shù)和預(yù)防管理程序欠缺問題，從完善預(yù)防管理體系、規(guī)范評估技術(shù)以及將干預(yù)效果與護理質(zhì)量考核掛鉤等方面入手制定改善措施，提高膿毒癥患者胃腸功能預(yù)防管理水平；針對護士胃腸功能障礙防護意識不強、知識儲備不足等與其專業(yè)素養(yǎng)相關(guān)的問題，從加強相關(guān)知識和技能的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以及定期考核、制定胃腸功能評估清單和規(guī)范評估時機等方面入手，逐步從意識、知識儲備、實踐能力等方面全面提升護士的專業(yè)素養(yǎng)［25］，進而提高臨床護理質(zhì)量，有效改善患者病情、降低胃腸功能障礙發(fā)生風(fēng)險；針對患者的不重視、認知水平不足等問題，從加強疾病相關(guān)知識健康教育、指導(dǎo)患者具體的胃腸功能障礙防護方法等方面提升患者的疾病認知水平［26-27］，從被動依從改為主動、積極配合相關(guān)治療，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，進而能顯著改善病情和胃腸功能。此外，觀察組更加重視中醫(yī)特色療法在膿毒癥患者胃腸功能障礙預(yù)防管理中的作用，不僅進一步規(guī)范操作流程，強化細節(jié)管理，且在常規(guī)實施耳穴壓豆和穴位按摩的基礎(chǔ)上，聯(lián)合進行穴位貼敷治療，提升藥物和機械刺激強度，強化調(diào)暢全身氣血及臟腑功能調(diào)節(jié)效果［28］，進而明顯改善胃腸功能，降低胃腸功能障礙發(fā)生率，這也與李莉等［29］研究結(jié)果相一致。在預(yù)備階段，通過完善膿毒癥患者胃腸功能障礙的評估管理和防護流程，提升護士胃腸功能障礙的評估能力和應(yīng)急處理能力［30］。在反應(yīng)階段，針對已經(jīng)發(fā)生胃腸功能障礙的膿毒癥患者，及時進行心理疏導(dǎo)和有效干預(yù)［31］，避免患者病情進一步惡化。在恢復(fù)階段，主要進行經(jīng)驗總結(jié)和質(zhì)量改進，進一步提升胃腸功能障礙預(yù)防管理水平，從而不斷提升護理質(zhì)量，降低胃腸功能障礙發(fā)生率，提升護理滿意度。

綜上所述，運用4R 危機管理理論可改善膿毒癥患者的病情和胃腸功能，降低胃腸功能障礙的發(fā)生率，提高患者的護理滿意度，具有較好的臨床運用價值。