王艷超

平頂山市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，平頂山 467000

消化性潰瘍泛指胃、十二指腸、食管等部位的潰瘍病灶，一般是由于腸道黏膜在胃酸、胃蛋白酶自身消化作用下引起，在多種致病因子的破壞作用，上述部位的黏膜可出現(xiàn)炎性反應(yīng)，當(dāng)黏膜發(fā)生壞死、脫落后即會(huì)形成潰瘍［1］。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，消化性潰瘍?cè)谌蚍秶鷥?nèi)均較為常見(jiàn)，此病可發(fā)生于任何年齡段，目前認(rèn)為，消化性潰瘍發(fā)病與幽門(mén)螺桿 菌（helicobacter pylori，Hp）感 染 、非 甾 體 消 炎 藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）濫用等因素相關(guān)，但近年來(lái)由于Hp 感染率及NSAIDs 濫用現(xiàn)象減少，消化性潰瘍的發(fā)病率逐漸得到控制［2］。出血為一部分患者的首發(fā)癥狀，臨床通常會(huì)先予以止血處理后再實(shí)施其他潰瘍治療，內(nèi)鏡下止血?jiǎng)t是其常用的止血方案［3］。但有研究指出，消化性潰瘍患者并發(fā)出血癥狀考慮與胃酸過(guò)度分泌、胃蛋白酶自我消化后，潰瘍病灶深入黏膜固有肌層，導(dǎo)致血管受損這一機(jī)制相關(guān)，內(nèi)鏡下止血僅可暫時(shí)抑制活動(dòng)性出血，無(wú)法改善患者的腸道微生態(tài)，患者再出血風(fēng)險(xiǎn)較高［4］。修復(fù)受損的腸道黏膜血管對(duì)改善患者的癥狀、體征具有重要意義。注射用艾普拉唑鈉為一種苯并咪唑類(lèi)化合物，可對(duì)患者的出血病灶起到改善效果。本研究重在探討注射用艾普拉唑鈉在消化性潰瘍伴出血患者接受止血、基礎(chǔ)用藥后的應(yīng)用效果。

資料與方法

1、一般資料

回顧性研究，在 2020 年 7 月至 2022 年 1 月期間平頂山市第二人民醫(yī)院收治的消化性潰瘍伴出血患者中隨機(jī)抽取135例，分析患者病歷資料后，根據(jù)當(dāng)時(shí)治療方案不同，將患者分為研究組68 例和對(duì)照組67 例。研究組男36 例、女32 例，年齡（50.45±2.31）歲，發(fā)病時(shí)間（30.24±1.13）h，出血位置：胃部37例、十二指腸28例、食管3例，出血量（637.35±50.41）ml；對(duì)照組男37 例、女30 例，年齡（50.16±2.72）歲，發(fā)病時(shí)間（30.45±1.27）h，出血位置：胃部 40 例、十二指腸25 例、食管2 例，出血量（641.35±50.29）ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本診斷標(biāo)準(zhǔn)為《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017 年）》［5］；（2）均伴有出血病灶，出血量在500 ml 以上；（3）發(fā)病時(shí)間均在48 h 以?xún)?nèi)；（4）經(jīng)胃鏡、X 線鋇餐檢查可見(jiàn)明顯潰瘍病灶；（5）患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染或其他因素導(dǎo)致免疫機(jī)制障礙；（2）伴有消化道腫瘤或其他惡性腫瘤者；（3）存在艾普拉唑禁忌證者；（4）病情急性發(fā)作期已接受其他治療者。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出血位置出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)平頂山市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：00214）

2、方法

均先接受止血及常規(guī)治療，具體如下：首先予以患者內(nèi)鏡下止血治療，使用電子胃鏡探查消化道內(nèi)出血病灶，在病灶處取適量生理鹽水噴灑出血點(diǎn)，觀察血管收縮情況，待出血量明顯減少，為患者注射0.1%的去甲腎上腺素［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格1 ml∶2 mg］后，在胃鏡視野下，使用鈦夾夾閉血管端止血，后予以含鉍四聯(lián)療法治療，具體為艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213071，規(guī)格20 mg）+膠體酒石酸鉍膠囊（山西新寶源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20029772，規(guī)格55 mg）+阿莫西林膠囊（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43022211，規(guī)格0.25 g）+克拉霉素分散片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990375，規(guī)格0.125 g），用藥劑量分別為20 mg/次、2次/d（艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊）；220 mg/次、2次/d（膠體酒石酸鉍膠囊）；1.0 g/次、2 次/d（阿莫西林膠囊）；0.5 g/次、2 次/d（克拉霉素分散片），持續(xù)用藥14 d。研究組在上述止血、藥物治療基礎(chǔ)上，采用注射用艾普拉唑鈉（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170019，規(guī)格 10 mg）配合治療，首次用藥先取 20 mg 本品與濃度為0.9%的生理鹽水稀釋至10%（10 mg∶100 ml），在30 min內(nèi)經(jīng)靜脈完成滴注后，第2天將劑量調(diào)整為10 mg，同樣稀釋至 10% 濃度后，在 30 min 內(nèi)完成滴注，1 次/d，3 d 為1個(gè)療程，中間間隔1 d，2個(gè)療程后評(píng)估療效（共7 d）。兩組患者治療后均隨訪5 個(gè)月，期間叮囑患者每月定期到院復(fù)查。

3、觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療有效率，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：從患者潰瘍愈合情況、出血情況、大便情況及基礎(chǔ)體征等多個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，主要分為顯效、有效、無(wú)效3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：內(nèi)鏡下見(jiàn)潰瘍愈合、無(wú)出血傾向，大便形態(tài)正常（無(wú)黑便，成形）且隱血試驗(yàn)陰性，血壓、脈搏平穩(wěn)；有效：內(nèi)鏡下見(jiàn)潰瘍愈合、無(wú)出血傾向，大便形態(tài)趨于（顏色轉(zhuǎn)黃、成形）且隱血試驗(yàn)弱陽(yáng)性，血壓、脈搏接近平穩(wěn)；無(wú)效：上述指標(biāo)均不成立，且出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)；有效率為顯效、有效例數(shù)之和百分比。（2）對(duì)患者實(shí)施內(nèi)鏡下止血治療時(shí)，記錄最終止血所用時(shí)長(zhǎng)，于治療后記錄患者潰瘍愈合時(shí)間及各癥狀緩解時(shí)間：當(dāng)疼痛評(píng)分＜3 分時(shí)記錄腹痛緩解時(shí)間（分值1～10 分，與疼痛程度正相關(guān)），當(dāng)體溫處于正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)（36.5～37.2 ℃）時(shí)記錄為發(fā)熱緩解時(shí)間，當(dāng)疼痛消退、潰瘍周?chē)つこ溲謴?fù)且潰瘍面有新生表皮覆蓋時(shí)記錄為潰瘍愈合時(shí)間［6］。（3）于患者治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪，隨訪周期為 1 個(gè)月，記錄并對(duì)比兩組隨訪1 個(gè)月內(nèi)，止血成功率及再出血率，若1 個(gè)月內(nèi)均未再次見(jiàn)出血?jiǎng)t判定為止血成功，若1 個(gè)月內(nèi)再次出血?jiǎng)t記錄為再出血病例。（4）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)，主要包括惡心嘔吐、局部過(guò)敏、頭暈頭痛、肝功能異常4種。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組治療有效率比較

治療后，研究組治療有效率為95.59%（65/68），高于對(duì)照組 85.07%（57/67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.287，P=0.038），見(jiàn)表1。

表1 兩組消化性潰瘍伴出血患者有效率比較[例（%）]

2、治療后臨床指標(biāo)改善情況

治療后，兩組消化性潰瘍伴出血患者止血時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組潰瘍愈合時(shí)間、退熱時(shí)間、止痛時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組消化性潰瘍伴出血患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組消化性潰瘍伴出血患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組予以常規(guī)治療（內(nèi)鏡下止血+基礎(chǔ)用藥），研究組予以注射用艾普拉唑鈉輔助治療

止痛時(shí)間（d）1.17±0.26 1.92±0.33 14.680＜0.001研究組對(duì)照組t值P值68 67 1.14±0.31 1.21±0.16 1.645 0.102 2.21±0.35 3.44±0.72 12.652＜0.001 1.45±0.16 2.05±0.33 13.472＜0.001組別 例數(shù) 止血時(shí)間（h）潰瘍愈合時(shí)間（d）退熱時(shí)間（d）

3、兩組預(yù)后情況比較

治療后，研究組隨訪1個(gè)月內(nèi)止血成功率91.18%（62/68）高于對(duì)照組77.61%（52/67），再出血率3.23%（2/62）低于對(duì)照組19.23%（10/52），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組消化性潰瘍伴出血患者預(yù)后情況比較[例（%）]

4、治療后藥物相關(guān)不良反應(yīng)

治療后，兩組消化性潰瘍伴出血患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組消化性潰瘍伴出血患者治療后藥物相關(guān)不良反應(yīng)比較[例（%）]

討 論

消化性潰瘍?cè)谂R床上十分常見(jiàn)，其實(shí)質(zhì)為一種胃腸道黏膜防御-修復(fù)機(jī)制失衡，多種致病因子破壞黏膜屏障功能后，會(huì)導(dǎo)致其無(wú)法抵御胃酸及胃蛋白酶的自我消化，在Hp感染或NSAIDs 發(fā)揮藥物毒性時(shí)，胃腸道黏膜的防御-修復(fù)機(jī)制也會(huì)逐漸被打破，由此則會(huì)形成消化性潰瘍［7］。目前認(rèn)為引發(fā)此病的因素與患者自身飲食習(xí)慣及心理、應(yīng)激狀態(tài)等密切相關(guān)，除伴有明顯的上腹痛及反酸癥狀外，隨病情進(jìn)展部分患者還會(huì)并發(fā)出血癥狀。胃腸道黏膜的固有肌層上覆蓋較多血管，當(dāng)潰瘍病灶透過(guò)表面黏膜到達(dá)肌層后，可導(dǎo)致血管出現(xiàn)損傷而出血，一般在對(duì)伴出血癥狀的消化性潰瘍患者進(jìn)行治療時(shí)，通常會(huì)先予以積極的止血措施［8-9］。但此前臨床常用的內(nèi)鏡下止血僅可止住活動(dòng)性出血，無(wú)法從根本上消除引發(fā)出血的內(nèi)在病因［10］。

此前臨床會(huì)通過(guò)予以質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）實(shí)現(xiàn)對(duì)此類(lèi)患者的止血治療，PPI 的藥理機(jī)制主要體現(xiàn)在通過(guò)抑制胃酸而調(diào)節(jié)胃腸道微生態(tài)等方面，艾普拉唑是一種新型PPI，相較于此前臨床常用的PPI 藥物來(lái)說(shuō)，此藥的抑酸效果更強(qiáng)，經(jīng)進(jìn)入胃腸壁細(xì)胞后，有效成分可迅速轉(zhuǎn)化成活性代謝物，可通過(guò)與鈉鉀ATP 酶形成共價(jià)復(fù)合物后對(duì)其產(chǎn)生不可逆的抑制效果，其分子結(jié)構(gòu)與奧美拉唑等PPI 近似，但前者的氫分子中含有吡咯環(huán)，而吡咯環(huán)又被甲基分子取代，經(jīng)口服此藥后，可選擇性將胃內(nèi)壁細(xì)胞轉(zhuǎn)化為次黃酚胺活性代謝產(chǎn)物，目前認(rèn)為鉀鈉ATP 酶在胃酸大量分泌中有存在重要機(jī)制，而艾普拉唑則可不可逆抑制鈉鉀ATP酶，由此對(duì)胃酸分泌產(chǎn)生相應(yīng)抑制效果，從而改善患者胃腸內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境。此藥從機(jī)體中代謝時(shí)，不會(huì)參與細(xì)胞色素P450 同工酶代謝過(guò)程，其抑酸效果并不會(huì)受到自身的藥代動(dòng)力學(xué)影響［11-12］。本研究中，研究組有效率95.59%高于對(duì)照組85.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.287，P=0.038）。兩組止血時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），當(dāng)患者胃腸道內(nèi)酸性環(huán)境得到改善后，黏膜固有肌層血管也可得到有效修復(fù)，此時(shí)胃腸道黏膜會(huì)重新在機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)防御、修復(fù)效果，因此研究組的潰瘍愈合時(shí)間及發(fā)熱、疼痛緩解時(shí)間均更短（均P＜0.05）。柯楠等［13］指出，艾普拉唑可緩解消化性潰瘍患者的局部炎性反應(yīng)，經(jīng)有效清除Hp感染后，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，修復(fù)胃腸道黏膜的防御功能［14-15］。當(dāng)患者各項(xiàng)機(jī)體功能得到改善，相關(guān)癥狀得到緩解后，其出血病灶也可得到徹底根治，且當(dāng)黏膜防御機(jī)制修復(fù)后，也可有效降低患者病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。故本研究中，研究組治療后隨訪期間的止血成功率高于對(duì)照組，再出血率低于對(duì)照組（均P＜0.05）。此外，研究指出，艾普拉唑具有強(qiáng)效抑酸作用，但其與其他PPI 類(lèi)藥物相似，均可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一些藥物相關(guān)不良反應(yīng)。但本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究報(bào)告的不良反應(yīng)病例均為輕癥，經(jīng)停藥后也均得到緩解，可見(jiàn)此藥安全性較高。

綜上所述，艾普拉唑較其他PPI 抑酸效果更好，將常規(guī)止血、基礎(chǔ)用藥與注射用艾普拉唑鈉相結(jié)合的應(yīng)用價(jià)值較高，對(duì)促進(jìn)潰瘍及臨床癥狀恢復(fù)、實(shí)現(xiàn)徹底止血并降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突