朱房勇薛黛許艷華高宇峰吳祥冰

1江南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，無(wú)錫 214021；2無(wú)錫市兒童醫(yī)院口腔科，無(wú)錫 214021；3云南省口腔醫(yī)院正畸科，昆明 650106；4無(wú)錫市人民醫(yī)院口腔科，無(wú)錫 214021

由于微種植支抗具有創(chuàng)傷小、體積小的優(yōu)勢(shì)，而且“絕對(duì)支抗”創(chuàng)造能力較強(qiáng)［1-3］。現(xiàn)階段，在臨床中的應(yīng)用范圍日益普遍。然而對(duì)于傳統(tǒng)臨床支抗來(lái)說(shuō)，具有制作麻煩、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、需要耗費(fèi)較長(zhǎng)的椅旁時(shí)間等缺陷，相對(duì)來(lái)說(shuō)，微種植支抗的優(yōu)勢(shì)特征更加突出［4-5］。正畸臨床醫(yī)師結(jié)合具體需求而植入至空腔中相關(guān)部位，使得微種植支抗植入難度有所增加。需要確保支抗效果得以保障就必須對(duì)微種植體精度進(jìn)行有效把握，需要確保其植入方法的正確性與規(guī)范性，由此能夠?yàn)椴煌t(yī)師間存在的微種植體植入差異提供有效的解決方案［6-7］。本文通過(guò)助攻植入方法，把CT數(shù)據(jù)和口內(nèi)掃描STL（stereo lithography）數(shù)據(jù)完成重合對(duì)齊處理，設(shè)計(jì)出種植導(dǎo)板［8-12］。術(shù)后CT評(píng)估微種植支抗位置和植入角度，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年11月至2021年11月期間在江南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科就診的15例需行雙側(cè)上下后牙頰側(cè)微種植支抗植入術(shù)的患者，共30顆作為正畸支抗。其中男6例，女9例，年齡（17.11±6.28）歲。本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：需要具備健康的牙周組織，確保沒(méi)有正畸史與恒牙拔除史（第三磨牙拔除排除在外）、先天性缺牙史，對(duì)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及知情同意愿意基本要求加以明確。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病患者，身體虛弱且易感染患者，存在活動(dòng)性牙周炎患者，具有較為嚴(yán)重的牙齒磨耗、磨損患者，顱頜面不規(guī)則患者以及對(duì)骨代謝具有較大影響的全身疾病史患者。

2、方法

2.1、需要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前錐形束CT（CBCT）拍攝，同時(shí)把醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（DICOM）數(shù)據(jù)格式進(jìn)行輸出及完成采集處理 確保CBCT數(shù)據(jù)符合如下標(biāo)準(zhǔn)：切片厚及重建層間距均為0.5 mm，機(jī)架傾斜角度0°，掃描域140～170 mm。需要完成患者術(shù)前分析模型進(jìn)行3D掃描（杭州先臨掃描儀），獲取模型掃描的STL文件。

2.2、三維重建和設(shè)計(jì) 術(shù)前需要在3 Shape Dental System軟件中將CBCT的DICOM文件與模型所掃描的STL文件導(dǎo)入其中，需要處理完成相關(guān)數(shù)據(jù)擬合匹配操作。并識(shí)別下頜骨相對(duì)重要的解剖結(jié)構(gòu)部分，將其神經(jīng)管走形及頦孔部位進(jìn)行提取處理。相應(yīng)的微種植體植入方案設(shè)計(jì)主要結(jié)合牙槽骨、神經(jīng)分布等基本狀況加以明確。

2.3、導(dǎo)板設(shè)計(jì) 本研究選擇浙江普特公司的PT V微種植支抗（直徑1.6 mm，長(zhǎng)度8.0 mm），使用3 Shape Dental System軟件，在重合后的3D圖形上設(shè)計(jì)微種植支抗導(dǎo)板，與牙根之間的安全距離＞0.5 mm，需要根據(jù)牙槽骨及牙根基本狀況，同牙槽嵴頂保持相應(yīng)的間距，同牙長(zhǎng)軸保持60°～90°，確保和近遠(yuǎn)中牙根保持平行，同時(shí)確保上頜竇等相關(guān)組織的完整，在近遠(yuǎn)中2顆牙齒牙根中間部位，在此基礎(chǔ)上對(duì)植入位置與角度完成相應(yīng)的設(shè)計(jì)。在實(shí)際設(shè)計(jì)期間主要借助鄰牙支持式，需要避開(kāi)托槽與弓絲設(shè)計(jì)，主要目的在于確保植入角度更加精確，套環(huán)設(shè)計(jì)在3D導(dǎo)板上面，并對(duì)其直徑與高度進(jìn)行有效控制，需要對(duì)植入期間角度進(jìn)行有效控制，確保處于預(yù)設(shè)角度標(biāo)準(zhǔn)。

2.4、3D導(dǎo)板打印連接3D打印機(jī)（FORMLABS 2），打印導(dǎo)板3D導(dǎo)板生成后，浸泡95%乙醇5 min。生理鹽水沖洗后光固化光照5 min后打磨拋光。

2.5、試戴導(dǎo)板 術(shù)前試戴導(dǎo)板，確保完全就位，觀察孔確認(rèn)牙冠，牙齦與導(dǎo)板組織面完全貼合，無(wú)翹動(dòng)、擺動(dòng)。調(diào)磨導(dǎo)板上將對(duì)就位樹脂突產(chǎn)生一定的影響，當(dāng)導(dǎo)板完成就位處理即可將導(dǎo)板取下，并對(duì)其進(jìn)行消毒處理后做好后續(xù)使用準(zhǔn)備。

2.6、植入微種植支抗 需要通過(guò)1%碘酊完成術(shù)區(qū)消毒處理，局部麻醉由阿替卡因完成并鋪巾處理。當(dāng)3D導(dǎo)板就位完成，植入時(shí)主要通過(guò)助攻方法完成。助攻方法：使用自研發(fā)的鉆按照植入的順序進(jìn)行備洞，首先使用粘膜環(huán)鉆去牙齦，根據(jù)長(zhǎng)度選先鋒鉆鉆入皮質(zhì)骨中，再植入微種植支抗；手術(shù)過(guò)程中用車針在皮質(zhì)骨之上慢慢完成打孔處理，然后對(duì)打孔位置利用生理鹽水進(jìn)行降溫處理，主要目的在于確保附近組織的完整性。

3、評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1、微種植體支抗植入的精度［13］術(shù)后患者再次行CBCT掃描，所有數(shù)據(jù)以DICOM格式保存，將術(shù)前與術(shù)后的CBCT進(jìn)行擬合。測(cè)量項(xiàng)目如下：藍(lán)色與灰色種植體各為虛擬及實(shí)際植入位置，其中a、b、α分別為實(shí)際與虛擬植入間的頸部偏差值、根部偏差值、角度偏差值，角度偏差值主要測(cè)量近遠(yuǎn)中和頰舌兩個(gè)方向，具體見(jiàn)圖1。

圖1 微種植體術(shù)前虛擬植入及實(shí)際植入所處頸部、根尖、角度的偏差

3.2、評(píng)價(jià)微種植體植入后的安全性［14］借助CBCT三維影像信息對(duì)微種植體植入之后的微種植體及相鄰牙根位置完成安全性分級(jí)處理，具體可劃分成Ⅲ級(jí)。其中第Ⅰ級(jí)、第Ⅱ級(jí)、第Ⅲ級(jí)具體是微種植體處在相鄰牙根間且同牙根距離幾乎為等距的位置、處在相鄰牙根間且存在一定偏斜并無(wú)牙根接觸、同相鄰牙根有接觸?？倶颖玖繛?0，各個(gè)樣本由每位醫(yī)生完成具體的觀測(cè)分析，而且需要3位醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立觀測(cè)分析處理。

3.3、微種植體植入后的穩(wěn)定性評(píng)價(jià) 植入完成后即刻加力。在術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)患者上頜左右側(cè)微種植體完成檢查，同時(shí)對(duì)微種植體松動(dòng)狀況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理由SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件完成，對(duì)微種植體支抗處于頸部、根部、深度、角度偏差值（近遠(yuǎn)中向、頰舌向）符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，為了評(píng)價(jià)測(cè)量的可靠性，需要完成30顆微種植體支抗實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)2次測(cè)試處理，并間隔1 d進(jìn)行測(cè)試，目的在于使其評(píng)估測(cè)量精準(zhǔn)性效果得以提升，完成前后2次測(cè)量值配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、精度分析

30顆微種植體所獲種植位點(diǎn)都較為理想，同時(shí)對(duì)比患者術(shù)前及術(shù)后CBCT數(shù)據(jù)基本情況，微種植體頸部、根部、角度偏差值在近遠(yuǎn)中向、頰舌向與原設(shè)計(jì)的平均偏差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說(shuō)明術(shù)后微種植體位置與術(shù)前設(shè)計(jì)一致。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 30顆微種植體植入后在頸部、根部及角度在近遠(yuǎn)中、頰舌向與原設(shè)計(jì)的平均偏差值（）

表1 30顆微種植體植入后在頸部、根部及角度在近遠(yuǎn)中、頰舌向與原設(shè)計(jì)的平均偏差值（）

測(cè)量項(xiàng)目頸部根部角度近遠(yuǎn)中向角度頰舌向與原設(shè)計(jì)的平均偏差值（0.40±0.13）mm（0.60±0.21）mm（3.21±1.15）°（3.71±1.25）°t值1.780 1.917 1.962 1.845 P值0.085 0.065 0.059 0.075

2、微種植體支抗植入的安全性與穩(wěn)定性

30顆微種植體植入術(shù)后CBCT影像顯示：Ⅰ級(jí)26顆，Ⅱ級(jí)4顆，無(wú)Ⅲ級(jí)。術(shù)后1、3個(gè)月微種植體均無(wú)松動(dòng)記錄。

討 論

微種植體手術(shù)的植入單純通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)增加手術(shù)的難度，同時(shí)手術(shù)的精度也會(huì)大打折扣。甚至?xí)斐裳栏蹟嗟炔豢赡娴牟l(fā)癥。初期，研究者通過(guò)簡(jiǎn)易的定位裝置改善植入的效果，戴嶸和李長(zhǎng)濤［15］借助不銹鋼方絲制作成三維的十字形結(jié)構(gòu)，以此定位微種植體的角度和方向。張永清等［16］制作定位尺固定在帶環(huán)上，再結(jié)合X片對(duì)植入角度和深度進(jìn)行度量，此方法可有效避免植入的誤差。但是由于制作裝置受到X片偏轉(zhuǎn)角度的影響，定位的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步地研究。

本實(shí)驗(yàn)采用了3D導(dǎo)板能有效地解決這一問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)中使用了套環(huán)，套環(huán)一定的內(nèi)外徑保證了3D導(dǎo)板本身的精度。通過(guò)對(duì)CBCT定位處理，通過(guò)快速成型技術(shù)完成三維定位導(dǎo)板的制作，由此對(duì)微種植體植入點(diǎn)位與角度加以明確，這對(duì)于微種植體植入成功率的大幅提升效果十分突出。3D導(dǎo)板的就位很重要，完全就位后從結(jié)果來(lái)看，30顆微種植體所獲種植位點(diǎn)都較為理想，同時(shí)對(duì)比患者術(shù)前及術(shù)后CBCT數(shù)據(jù)基本情況可知僅存在極小差異，其中頸部、根部、角度平均偏差值都很小，證明了方法的可靠性。這與王曉波等［17］的研究結(jié)果類似。但是他們的研究主要都是采用了自攻的植入方法，本實(shí)驗(yàn)采用助攻的手術(shù)方法，對(duì)微種植支抗的三維方向進(jìn)行有效的把控。助攻的手術(shù)方法可以適應(yīng)口腔內(nèi)任何位置關(guān)系，同時(shí)避免了自攻時(shí)手?jǐn)[動(dòng)帶來(lái)的誤差。整個(gè)植入過(guò)程時(shí)間快，要注意把握植入的力度。從術(shù)后的結(jié)果來(lái)看，微種植體植入術(shù)后CBCT影像顯示都未與鄰牙相接觸，說(shuō)明該方法可靠。

綜上所述，在對(duì)新型微種植體導(dǎo)板進(jìn)行實(shí)際開(kāi)發(fā)及研制期間，需要對(duì)植入操作環(huán)節(jié)進(jìn)行簡(jiǎn)化處理，并利用CBCT進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證處理。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化操作形成能夠?qū)r(jià)格進(jìn)行有效控制，有利于提升導(dǎo)板精確度效果，能夠進(jìn)行大范圍臨床應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱房勇：撰寫和修改論文；薛黛：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；許艷華：研究設(shè)計(jì)及各項(xiàng)工作的指導(dǎo)；高宇峰：研究的實(shí)施和指導(dǎo)；吳祥冰：數(shù)據(jù)采集