李藍星，張音潔，金永東

610054 成都,電子科技大學 醫(yī)學院(李藍星); 610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 腫瘤內(nèi)科(張音潔、金永東)

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是嚴重威脅人類健康的疾病，尤其是在亞洲發(fā)展中國家。中國是全球乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染負擔最為嚴重的國家，也是全球肝癌發(fā)生率及死亡率最高的國家。近日，國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布了全球癌癥最新數(shù)據(jù)，2020年全球肝癌新發(fā)人數(shù)為905 677，位于全球惡性腫瘤新發(fā)人數(shù)第6位；死亡人數(shù)為830 180，位于全球惡性腫瘤死亡人數(shù)第3位。我國肝癌新發(fā)病例人數(shù)為410 038，位于我國惡性腫瘤新發(fā)人數(shù)第5位；死亡人數(shù)為391 152，位于我國惡性腫瘤死亡人數(shù)第2位[1]。在我國，肝癌的篩查、早診早治、臨床診治規(guī)范化及全程管理尤為重要。肝癌包括肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝內(nèi)膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)以及HCC-ICC混合型，三者在發(fā)病機制、生物學行為、分子特征、臨床表現(xiàn)、病理組織學形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面均有較大差異[2]。其中HCC是最常見的肝癌類型，約占總體的90%[3]。在我國，肝癌患者確診病例中，約70%為中晚期患者，且超過一半患者無法接受根治性手術(shù)治療[4]。因此，對于不可切除的肝細胞癌(unresectable hepatocellular carcinoma，uHCC)患者，系統(tǒng)性的藥物規(guī)范化治療是延長患者生存時間及改善患者生活質(zhì)量最為重要的方法之一。

隨著索拉菲尼和免疫檢查點抑制劑等新藥相繼應(yīng)用于臨床實踐，uHCC的治療格局已經(jīng)發(fā)生了巨大改變。IMbrave150研究是全球首個證實程序性死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)免疫檢查點抑制劑阿替利珠單抗聯(lián)合血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)單克隆抗體貝伐珠單抗顯著優(yōu)效于索拉非尼，開啟靶向聯(lián)合免疫治療模式在uHCC的探索之路。本文針對靶向聯(lián)合免疫治療在不可切除肝細胞癌臨床研究進展進行綜合闡述。

1 靶向治療在uHCC一線治療盤點

1.1 SHARP研究 & Oriental研究

2008年SHARP研究探討索拉非尼對比安慰劑用于既往未接受過系統(tǒng)治療的晚期HCC患者。研究結(jié)果提示，索拉非尼和安慰劑組患者中位總生存期(median overall survival，mOS)分別為10.7個月和7.9個月(HR=0.69;95%CI:0.55～0.87;P<0.001)，中位無進展生存期(median progression-free survival，mPFS)為5.5個月和2.8個月(P<0.001)；客觀有效率(overall response rate，ORR)分別為2%和1%[5]。2009年Oriental研究探討了索拉非尼治療亞太地區(qū)晚期HCC患者的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)索拉非尼組和安慰劑組的mOS分別為6.5個月和4.2個月(HR=0.68;95%CI:0.50～0.93;P=0.014)[6]。

1.2 REFLECT研究

2018年REFLECT研究對比侖伐替尼與索拉非尼在uHCC患者一線治療療效，基于mRECIST標準評估，侖伐替尼和索拉非尼組mOS分別為13.6個月和12.3個月(HR=0.92;95%CI:0.79～1.06)，mPFS分別為7.4個月和3.7個月(HR=0.66;95%CI:0.57～0.77)，ORR分別為24.1%和9.2%(OR=3.13;95%CI:2.15～4.56)[7]。

1.3 ZGDH3研究

多納非尼是我國自主研發(fā)的小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)。ZGDH3研究對比多納非尼與索拉非尼一線治療不可切除或轉(zhuǎn)移性HCC的療效，發(fā)現(xiàn)多納非尼和索拉非尼組mOS分別為12.1個月和10.3個月(HR=0.831;95%CI:0.699～0.988;P=0.0245),mPFS分別為3.7個月和3.6個月(HR=0.909;95%CI:0.763～1.082;P=0.0570)，ORR分別為4.6%和2.7%，疾病控制率(disease control rate，DCR)分別為30.8%和28.7%[8]。

2 靶向聯(lián)合免疫治療用于uHCC的歷程

2018年是肝癌治療領(lǐng)域的一道分水嶺，從索拉非尼一枝獨秀邁入新藥百花齊放的局面。腫瘤的發(fā)生發(fā)展與免疫逃逸密切相關(guān)，通過激活不同的免疫抑制途徑來逃避免疫監(jiān)視，最具代表的檢查點負性調(diào)節(jié)信號通路就是程序性死亡受體(programmed cell death-1，PD-1)及其配體PD-L1通路[9]。PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑通過阻斷檢查點蛋白及其配體之間的相互作用來阻止T細胞失活，而發(fā)揮抗腫瘤作用[10]。HCC是一種慢性炎癥誘導(dǎo)的腫瘤，可以表達多種抗原介導(dǎo)免疫反應(yīng)。在過去的十年中，基于調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)平衡的免疫治療方法得到了越來越多的探索，并在HCC中顯示出有效的結(jié)果[11]。抗血管生成藥物是uHCC治療基石，通過促進樹突狀細胞成熟，上調(diào)T細胞的遷移和功能，逆轉(zhuǎn)組織缺氧引起的免疫抑制細胞的表達等調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境[12]，和免疫檢查點抑制劑聯(lián)合治療HCC時可使血管正?；兔庖咧亟ㄖg建立正反饋回路，且在小鼠實驗中能夠看到腫瘤退縮程度更大、有效率更高的現(xiàn)象[13]。2019年3期隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)研究IMbrave150重磅來襲，全球首先采用靶向聯(lián)合免疫治療模式，推動uHCC治療進入新時代。

2.1 IMbrave150研究

IMbrave150研究探索阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗對比索拉非尼一線治療uHCC患者。初步結(jié)果提示，mPFS分別為6.8個月和4.3個月(HR=0.59;95%CI:0.47～0.76;P<0.001)；12個月生存率分別為67.2%(95%CI:61.3～73.1)和54.6%(95%CI:45.2～64.0);3級和4級治療相關(guān)不良事件(treatment-related adverse events,TRAEs)發(fā)生率分別為56.5%和55.1%[14]。2021年美國臨床腫瘤協(xié)會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)胃腸道腫瘤研討會(ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium，ASCO-GI)上公布研究終點，mOS分別為19.2個月和13.4個月(HR=0.66;95%CI:0.52～0.85;P=0.0009；ORR分別為29.8%和11.3%(RECIST 1.1標準)，35.4%和13.9%(mRECIST標準)；在亞組分析中，中國人群mOS分別為24.0個月和11.4個月(HR=0.53;95%CI:0.35～0.80)[15]。

IMbrave150研究是全球首個證實PD-L1免疫檢查點抑制劑(阿替利珠單抗)聯(lián)合抗VEGF單克隆抗體(貝伐珠單抗)優(yōu)效于索拉非尼。令人欣喜的是，在中國人群亞組分析中，中位生存期延長至24個月，推動uHCC治療向前邁進了一大步。

2.2 ORIENT-32

ORIENT-32研究探索貝伐珠單抗類似物聯(lián)合信迪利單抗對比索拉非尼一線治療uHCC療效及安全性。研究結(jié)果提示,mPFS分別為4.6個月和2.8個月(HR=0.56,95%CI:0.46～0.70;P<0.0001)；試驗組總生存期明顯長于對照組，中位生存期未達到，對照組mOS為10.4個月(HR=0.56,95%CI:0.46～0.70;P<0.0001)。在安全性方面，試驗組和對照組分別有32%和19%患者出現(xiàn)嚴重TRAEs；最常見的3/4級TRAEs為高血壓(14%和6%)、手足綜合征(無和12%)；與治療相關(guān)的死亡(2%和1%)[16]。

ORIENT-32研究是全球首個證實PD-1免疫檢查點抑制劑(信迪利單抗)聯(lián)合VEGF單克隆抗體(貝伐珠單抗類似物)優(yōu)于索拉非尼的研究。相較于IMbrave150研究，ORIENT-32研究入組的人群中94.5%是HBV相關(guān)HCC，65%以上患者曾接受過肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，更符合中國人群特征，也進一步證明靶向聯(lián)合免疫治療模式可行性和優(yōu)效性。國家藥品監(jiān)督管理局(Nation Medical Products Administration，NMPA)已正式批準“雙達組合”用于既往未接受過系統(tǒng)治療uHCC患者的一線治療。

2.3 RESCUE研究

RESCUE研究是國內(nèi)多中心2期臨床研究，探索卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療既往未接受系統(tǒng)性治療或一線靶向治療進展/不耐受的uHCC患者。研究結(jié)果提示一線治療隊列ORR為34.3%(95%CI:23.3～46.6)，mPFS為5.7個月(95%CI:5.4～7.4)，12個月生存率為74.7%(95%CI:62.5～83.5)；二線治療隊列ORR為22.5%(95%CI:23.3～46.6)，mPFS為5.5個月(95%CI:3.7～5.6)，12個月生存率為68.2%(95%CI:59.0～75.7)。安全性方面，77.4%患者出現(xiàn)3級及以上TRAEs，最常見的不良話反應(yīng)為高血壓(34.2%)[17]。值得注意的是，在另一項關(guān)于卡瑞利珠單抗治療一線治療進展或不耐受的晚期HCC臨床研究中，反應(yīng)性皮膚毛細血管內(nèi)皮增殖(reactive cutaneous capillary endothelial proliferation，RCCEP)是最常見不良反應(yīng)，217例患者中有145例(66.8%)出現(xiàn)了RCCEP[18]；而RESCUE研究中RCCEP的發(fā)生率顯著降低(29.5%和66.8%)，研究者認為VEGFA/VEGFR-2信號通路可能參與了RCCEP的發(fā)病機制，卡瑞利珠單抗誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)的重新+激活打破了血管生成促進與抑制反應(yīng)之間的平衡，從而導(dǎo)致毛細血管內(nèi)皮細胞的過度增殖[17]。2021年ASCO大會上RESCUE研究公布了總生存期(overall survival,OS)結(jié)果，一線隊列的mOS為20.1個月(95%CI:14.9～NR)，2年OS率為43.3%(95%CI:31.3～54.7)；二線隊列的mOS為21.8個月(95%CI:17.3～26.8)，2年OS率為44.6%(95%CI:35.5～53.3)[19]。

RESCUE研究提示小分子酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼聯(lián)合PD-1免疫檢查點抑制劑卡瑞利珠單抗同樣能夠達到不俗的療效和可控的安全性。近日，恒瑞醫(yī)藥公布全球3期SHR-1210-Ⅲ-310研究(NCT0-3764293)“雙艾組合”對比索拉非尼在uHCC一線治療達到主要研究終點，目前NMPA已受理“雙艾組合”晚期HCC一線適應(yīng)證上市許可申請，具體數(shù)據(jù)預(yù)計在2022年9月歐洲腫瘤學會(European Society for Medical Oncology，ESMO)上公布，期待為uHCC一線治療再添“中國證據(jù)”。

2.4 COSMIC-312研究

2021年ESMO會議上公布了COSMIC-312研究中期分析結(jié)果，這是一項探索卡博替尼聯(lián)合阿替利珠單抗對比索拉非尼/卡博替尼一線治療uHCC的全球多中心3期研究。試驗共納入837名患者，按2∶1∶1隨機分配接受卡博替尼聯(lián)合阿替利珠單抗組(C+A組)、索拉非尼單藥組(S組)及卡博替尼單藥組(C組)。研究結(jié)果顯示，根據(jù)RECIST 1.1標準，C+A組、S組、C組的ORR分別為11%、3.7%、6.4%，DCR分別為78%、65%、84%；C+A組與S組mPFS分別為6.8個月和4.2個月(HR=0.63;99%CI:0.44～0.91;P=0.0012)；mOS無顯著差異，分別為15.4和15.5個月(HR=0.90;96%CI:0.69～1.18;P=0.438)。HBV亞組中，mPFS分別為6.7個月和2.7個月(HR=0.46;95%CI:0.29～0.73)；mOS分別為18.2和14.9個月(HR=0.53;95%CI:0.33～0.87)。在安全性方面，C+A組、S組、C組出現(xiàn)3/4級TRAEs分別為51%、30%、52%，其中最常見的不良反應(yīng)為手足綜合征、高血壓、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)升高。與治療相關(guān)的死亡率分別為1.9%、0.5%和0.5%[20]。

基于3期CELESTIAL研究，在既往接受過索拉非尼治療的晚期HCC患者中，卡博替尼相比安慰劑，顯著改善OS(10.2個月和8.0個月)和無進展生存期(progression-free survival,PFS)(5.2個月和1.9個月)[21]。2019年1月美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準卡博替尼用于先前接受過索拉非尼治療的晚期HCC患者。2022年3月Exelixis生物公司宣布COSMIC-312研究最終結(jié)果以失敗告終。

2.5 KEYNOTE-524研究&LEAP-002研究

2019年ASCO上公布了1b期試驗KEYNOTE-524的結(jié)果，探索侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療uHCC患者的療效及安全性。在通過劑量限制毒性階段后，納入100名既往沒有接受過全身治療晚期HCC患者，中位隨訪10.6個月，ORR為46.0%(mRECIST標準)、36.0%(RECIST 1.1標準)；中位緩解持續(xù)時間(median duration of response，mDoR)為8.6個月(mRECIST標準)、12.6個月(RECIST 1.1標準)；mPFS為9.3個月(mRECIST標準)、8.6個月(RECIST 1.1標準)；mOS為22.0個月。67%患者出現(xiàn)≥3級TRAE，3%患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡[22]。

基于KEYNOTE-524研究令人驚艷的試驗結(jié)果，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗搭配的“可樂組合”已經(jīng)被《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南2020》推薦為晚期HCC一線治療策略選擇(2B類證據(jù))。全球多中心3期LEAP-002研究進一步探索“可樂組合”對比侖伐替尼聯(lián)合安慰劑一線治療uHCC患者。然而，2022年8月3日默克公司發(fā)文宣布LEAP-002研究失敗，具體數(shù)據(jù)尚未公布?！翱蓸方M合”在uHCC被寄予厚望卻黯然退場，筆者認為LEAP-002研究的失利與HBV感染導(dǎo)致的HCC入組的患者比例低可能相關(guān)，基于不同病因?qū)е翲CC患者分層治療和方案選擇值得進一步研究設(shè)計。

2.6 其他

2021年ESMO摘要938P展示KN046聯(lián)合侖伐替尼治療uHCC的2期研究，根據(jù)RECIST 1.1標準，21例可評估患者的ORR為57%(95%CI:34.0%～78.2%)，DCR為95%(95%CI:76.2%～99.9%)。根據(jù)mRECIST標準，ORR和DCR分別提高到76.2%(95%CI:52.8%～91.8%)和95%(95%CI:76.2%～99.9%)。在安全性方面，64%(16/25)患者發(fā)生TRAEs，20%(5/25)患者發(fā)生≥3級TRAEs。8%患者發(fā)生了與KN046相關(guān)的≥3級TRAE，包含1例肺炎、1例血小板降低[23]。KN046聯(lián)合侖伐替尼顯示出較高的緩解率及有效的安全性，雙免疫聯(lián)合靶向治療在一線uHCC治療顯示出極具潛力的抗腫瘤活性。

2021年ASCO-GI上摘要306展示派安普利單抗聯(lián)合安羅替尼(8 mg)一線治療uHCC的1b/2研究。根據(jù)RECIST 1.1標準，29名可評估患者的ORR為31.0%(9/29)，DCR為82.8%(24/29)；mPFS為8.8個月，mOS尚未達到。安全性方面，最常見的TRAEs是AST和ALT升高(38.7%和35.5%)、血膽紅素增加(22.6%)、虛弱(22.6%)、血小板計數(shù)減少(19.4%)和皮疹(16.1%)。16.1%(5/31)患者發(fā)生≥3級TRAEs[24]。派安普利單抗聯(lián)合安羅替尼在uHCC中顯示出良好的抗腫瘤療效和可接受的安全性?；诖搜芯康慕Y(jié)果，目前派安普利單抗聯(lián)合較高劑量安羅替尼(10 mg)對比索拉非尼一線治療uHCC的3期隨機研究正在進行中(NCT-04344158)。

2022年ASCO-GI上展示了多項靶向聯(lián)合免疫治療在晚期或轉(zhuǎn)移性uHCC的單臂研究結(jié)果。RENOBATE研究探索瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗一線治療uHCC的療效及安全性，根據(jù)RECIST 1.1標準，21名可評估患者ORR為35.7%；mRECIST標準的ORR為35.7%；mPFS為5.5個月，未達到mOS。安全性方面，最常見的TRAEs是手足綜合征(33.3%)，皮疹(28.5%)和脫發(fā)(23.8%)[25]。另一項GOING研究探索瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗在uHCC一線治療進展后的用藥順序及安全性分析，研究設(shè)計分為隊列A(索拉非尼一線治療進展組)和隊列B(阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療進展組)，隊列A患者前2個周期接受瑞戈非尼單藥(160 mg/天，用3周/休1周)，第3周期開始增加納武利尤單抗(240 mg，兩周一次)。本次大會上公布的是隊列A的中期分析的安全性，可評估的30名患者中，10名(33.3%)出現(xiàn)3級TRAEs(沒有出現(xiàn)4/5級的TRAEs)。常見的TRAEs包括手足綜合征(56.6%)、虛弱(43.3%)、腹瀉(36.7%)等；療效方面數(shù)據(jù)尚未公布[26]。瑞戈非尼和納武利尤單抗都是uHCC二線治療的指南推薦，RENOBATE研究和GOING研究都聚焦于此。有趣的是，RENOBATE研究探索瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗在uHCC一線治療的可行性，而GOING研究探索一線標準治療失敗后瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗在二線治療聯(lián)合的用藥順序管理及安全性。上述的研究結(jié)果提示，一線瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗具有潛在的高效抗腫瘤活性，二線瑞戈非尼序貫納武利尤單抗聯(lián)合瑞戈非尼順序組合具有可管理的安全性，為后線治療提供多樣性選擇以及用藥管理安全性的先例，期待后續(xù)更大樣本的研究提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。摘要435探索特瑞普利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療晚期HCC的2期單臂研究，根據(jù)RECIST1.1標準，52名可評估患者的ORR為32.7%(17/52)，DCR為78.8%(41/52)；mRECIST標準下的ORR為46.2%(95%CI:32.2～60.5%)，DCR為94.2%(95%CI:84.1～98.8%)；mPFS為9.9個月(95%CI:5.5～11.0)，mOS尚未達到。安全性方面，25.9%患者出現(xiàn)≥3級TRAEs，11.1%患者出現(xiàn)≥3級irAEs，沒有出現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡事件[27]。特瑞普利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗作為晚期HCC一線治療顯示出有希望的抗腫瘤活性且安全性可控。目前特瑞普利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗對比索拉非尼(NCT04723004)及特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼對比侖伐替尼(NCT04523493)一線治療晚期HCC的隨機3期研究均在進行中，期待進一步研究結(jié)果。摘要436是探索度伐利尤單抗聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療uHCC的2期單臂研究，共納入47名患者，根據(jù)RECIST1.1標準，10名可評估患者ORR為21.3%(95%CI:10.7～35.7)，mDoR及mOS尚未達到。安全性方面，70.2%(33/47)患者出現(xiàn)TRAEs，10.6%(5/47)患者發(fā)生嚴重TRAEs，包括胃潰瘍穿孔、腹水、肝腫瘤破裂、肌酐升高和肺炎[28]。基于此研究結(jié)果提示度伐利尤單抗聯(lián)合貝伐珠單抗?jié)撛诘闹委焹r值，目前3期EMERALD-2研究(NCT-03847428)探索度伐利尤單抗單藥或聯(lián)合貝伐珠單抗治療高危復(fù)發(fā)的治愈性HCC患者的療效及安全性正在進行中。

除上述臨床研究外，索拉非尼聯(lián)合納武利尤單抗(NCT03439891)、替雷利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼(NCT04401800)一線治療uHCC患者的多中心2期研究等均在招募中。靶向聯(lián)合免疫治療在uHCC治療必將迎來百家爭鳴的新時代。

3 靶向及免疫治療聯(lián)合局部治療在uHCC臨床探索

uHCC除了全身系統(tǒng)治療外，局部治療也尤為重要，臨床上常用的局部治療包括TACE、肝動脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)、立體定向放射治療、選擇性體內(nèi)放射治療、局部消融技術(shù)等。局部治療可導(dǎo)致腫瘤細胞的缺血、壞死，從而刺激腫瘤相關(guān)抗原和新抗原釋放并被抗原呈遞細胞攝取，從而改善腫瘤微環(huán)境，與免疫檢查點抑制劑具有協(xié)同作用，可以增強抗腫瘤療效[29]。

LTHAIC研究是國內(nèi)2期前瞻性單臂臨床研究，旨在探索侖伐替尼和特瑞普利單抗聯(lián)合HAIC，一線治療晚期HCC療效。試驗共納入36名患者，86.1%的患者有門靜脈侵犯，27.8%有肝外轉(zhuǎn)移。中位隨訪11.2個月，主要研究終點6個月PFS率為80.6%；mPFS為10.5個月(95%CI:6.21～14.79)，mOS未達到。RECIST1.1標準評估ORR為63.9%(95%CI:40.9～73.0)，mRECIST標準評估ORR為66.7%(95%CI:43.3～75.1)，其中5名患者(13.9%)達到影像學完全緩解(complete response，CR)。8名患者(22.2%)轉(zhuǎn)化為可切除的疾病狀態(tài)，其中1名達到病理CR。最常見的TRAEs為血小板減少癥(13.9%)、AST升高(13.9%)和高血壓(11.1%)，總體毒副反應(yīng)可控，且未出現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡[30]。LTHAIC研究人群中，中位年齡為49歲，中位腫瘤大小為11.2cm，年輕且腫瘤負荷大是入組人群的主要特點，有效率較單一的系統(tǒng)治療明顯提高，再次顯示多維度綜合治療模式的優(yōu)效性，靶向免疫系統(tǒng)治療聯(lián)合局部治療三聯(lián)模式以其優(yōu)異的療效且可控的毒副反應(yīng)為晚期uHCC患者提供又一可行的治療方案，尤其是對腫瘤負荷較大，年輕且一般狀態(tài)較好的患者，提高了降期轉(zhuǎn)化手術(shù)治療的可能性。盡管不同治療模式轉(zhuǎn)化率大相徑庭[31-32]，多項研究結(jié)果表明uHCC轉(zhuǎn)化成功后，與初診可接受手術(shù)根治性切除的患者預(yù)后無明顯差異[33]。值得注意的是，石明教授團隊另一項3期RCT證實,相較于經(jīng)TACE而言，HAIC在uHCC患者中顯著提高mOS(23.1個月和16.1個月;P<0.001)，ORR(46%和18%;P<0.001)以及轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除率(23.8和11.5%;P=0.004)[34]。

LTHAIC研究是uHCC從系統(tǒng)治療向局部聯(lián)合系統(tǒng)治療模式轉(zhuǎn)變的試金石并展示出極具潛力的價值，但仍需更大樣本量3期RCT進一步證實三聯(lián)治療模式的療效及安全性。石明教授團隊正在開展3期RCT(NCT05198609)，探索HAIC聯(lián)合卡瑞利珠單抗和阿帕替尼對比卡瑞利珠單抗和阿帕替尼治療uHCC療效及安全性；另一項作為壁報展示在2022年ASCO-GI上的TALENTACE研究(NCT-047126430)正在進行中，探索TACE聯(lián)合“T+A”對比單純TACE在不可治愈性HCC患者療效評價[35]。局部聯(lián)合靶向及免疫治療模式是未來uHCC探索的重要方向，期待更多臨床研究為三聯(lián)治療模式提供更高級別的循證學證據(jù)。

4 靶向聯(lián)合免疫治療在uHCC面臨的挑戰(zhàn)

4.1 靶向聯(lián)合免疫治療療效預(yù)測的潛在生物標記物

靶向聯(lián)合免疫治療已經(jīng)被廣泛認可作為uHCC治療的一線新選擇，目前全球3期臨床研究結(jié)果顯示，有效率在11%～30%之間，但并非所有接受聯(lián)合治療的患者都能達到預(yù)期療效。生物標記物是預(yù)測和評估療效的良好指標。

4.1.1 PD-L1，腫瘤突變負荷(tumor mutational burden,TMB)和錯配修復(fù)(mismatch repair,MMR)/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability,MSI) 近年來，PD-L1表達作為預(yù)測療效指標在多個腫瘤中得到廣泛應(yīng)用[36]。然而，在接受免疫治療的HCC患者中，PD-L1的預(yù)測價值仍然有待商榷。一方面，多項研究結(jié)果顯示PD-L1狀態(tài)與治療有效性之間的結(jié)果不一致。CheckMate-040研究中對PD-L1表達進行了回顧性評估，采用了1%的腫瘤細胞表達作為PD-L1的截斷值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD-L1狀態(tài)與納武利尤單抗治療沒有關(guān)聯(lián)性[37]。KEYNOTE-224研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1陽性患者接受免疫治療的有效率更高[38]。另一方面，用于評估免疫治療有效性和PD-L1狀態(tài)關(guān)聯(lián)性差，即使PD-L1表達呈陰性，部分患者仍然從免疫治療中獲益[39]。此外，PD-L1檢測存在時間和空間的異質(zhì)性[40]。因此，目前PD-L1表達在HCC患者中的預(yù)測價值還需要進一步研究。TMB定義為特定基因組區(qū)域內(nèi)每兆堿基對(Mb)體細胞非同義突變的個數(shù)，可以間接反映腫瘤產(chǎn)生新抗原的能力和程度，已被證實可預(yù)測多種腫瘤的免疫治療療效[41]。盡管TMB被認為是一種潛在可預(yù)測免疫檢查點抑制劑療效的標記物，但是在肝癌中的臨床價值仍有爭議，因為大多數(shù)的數(shù)據(jù)來自樣本量較少和顯著選擇偏差的研究[42]。TMB-H被認為≥10個突變/兆堿基DNA(mut/Mb)，由基因測序試劑FoundationOne CDx(F1CDx)確定并獲得FDA批準，與PD-L1面臨同樣的問題，TMB檢測結(jié)果很大程度受檢測方法和試劑盒的影響。近期一項研究結(jié)果提示，不支持將TMB-H作為免疫治療所有實體瘤的生物標志物，包括FDA批準的10個突變/Mb的閾值[43]。TMB是一種正在不斷研究發(fā)展中的生物標志物，對于如何衡量TMB，目前尚沒有達成共識。TMB與其他腫瘤免疫治療相關(guān)標志物聯(lián)合應(yīng)用，或能提高免疫治療療效預(yù)測的準確性和精確性，但具體的聯(lián)合策略還需要進一步探索[44]。相對于單一TMB-H或PD-L1陽性，TMB-H且PD-L1表達陽性的患者可能接受免疫治療的療效更優(yōu)[45]。DNA MMR系統(tǒng)廣泛存在于從原核生物到真核生物的生物體中，是細胞進化中高度保守的修復(fù)機制。臨床上主要通過免疫組化方法檢測MLH1、PMS2、MSH2和MSH6蛋白。MSH2/MSH6異二聚體通過構(gòu)象變化與初始的DNA錯配堿基相結(jié)合，而MLH1/PMS2異二聚體負責切除被標記錯配堿基序列和校對合成新的DNA鏈。若一種或多種蛋白質(zhì)不表達或功能失調(diào)，則該狀態(tài)稱為錯配蛋白功能缺失(mismatch repair deficiency，dMMR)，相反則稱為錯配蛋白功能完整(mismatch repair proficient，pMMR)[46]。MSI定義為腫瘤組織的微衛(wèi)星由于重復(fù)單位的插入或缺失，導(dǎo)致微衛(wèi)星長度的改變引起一系列現(xiàn)象，根據(jù)微衛(wèi)星狀態(tài)可分為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability-high，MSI-H)、低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability-low，MSI-L)、微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellite stability，MSS)。在多種腫瘤中，dMMR和MSI-H之間存在高度一致性(90%～95%)[47]。dMMR/MSI-H腫瘤微環(huán)境表現(xiàn)為新抗原呈指數(shù)級增加，導(dǎo)致大量淋巴結(jié)細胞活化和對免疫治療高度敏感性[48]。KEYNOTE系列研究結(jié)果提示,在先前化療后進展的dMMR/MSI-H腫瘤患者中，帕博利珠單抗表現(xiàn)出令人驚喜的結(jié)果，2017年5月FDA批準帕博利珠單抗適用于所有dMMR/MSI-H的實體瘤患者，這也是首次FDA以分子標記物作而非腫瘤類型作為獲批適應(yīng)證[49]。dMMR/MSI-H作為免疫治療特異性標記物在臨床上被廣泛認可，但是TCGA數(shù)據(jù)庫顯示肝癌MSI-H只有0.8%～3%，遠遠無法滿足臨床需求[46]。

4.1.2 基因測序 在過去十年間，基因檢測技術(shù)的快速發(fā)展助力推進腫瘤分子圖譜構(gòu)建，為臨床醫(yī)生和科研人員提供了新的方向[50]。在HCC預(yù)測與免疫治療相關(guān)指標中，最具前景的是WNT/β-連環(huán)蛋白。WNT/β-連環(huán)蛋白信號通路是一種高度保守且受嚴格控制的分子機制，可調(diào)節(jié)胚胎發(fā)育、細胞增殖和分化，WNT/β-連環(huán)蛋白通路的異常可以促進肝癌的發(fā)展發(fā)展[51]。研究發(fā)現(xiàn)WNT/β-連環(huán)蛋白通路激活突變和野生型的HCC患者mPFS分別為2.0個月和7.4個月，mOS分別為9.1個月和15.2個月。在WNT/β-連環(huán)蛋白突變亞組中沒有觀察到免疫治療獲益，而50%的野生型對免疫治療藥物有效，WNT/β-連環(huán)蛋白突變認為對免疫治療不敏感，且比野生型的患者預(yù)后更差[52]。臨床前模型也確定了WNT/β-連環(huán)蛋白突變促進HCC發(fā)生發(fā)展，并參與逃避免疫監(jiān)視[53]。動物模型中已經(jīng)被證實WNT/β-連環(huán)蛋白突變促進HCC免疫逃逸和抗PD-1治療抵抗[54]。WNT/β-連環(huán)蛋白在HCC中被認為是極具前景的生物標記物，但仍需要前瞻性臨床研究進一步證實。DNA損傷修復(fù)(DNA Damage Repair，DDR)缺陷被認為是預(yù)測免疫治療潛在的生物標記物，DDR通路負責DNA損傷后的識別、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和修復(fù)，其功能異?？蓪?dǎo)致細胞的凋亡或基因組不穩(wěn)定性的增加。多項研究提示,DDR通路突變與免疫治療療效相關(guān)性[55-57]，但目前仍缺乏HCC相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。長鏈非編碼RNA(long noncoding RNAs，lncRNAs)在肝癌免疫治療中被認為是有潛在預(yù)測價值的生物標記物。一項研究中發(fā)現(xiàn)HCC中l(wèi)ncRNA MIR155的表達與細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4,CTLA-4)和PD-L1呈正相關(guān)，或可作為潛在的免疫治療預(yù)測因子[58]。其他研究也觀察到了具有免疫相關(guān)特異性lncRNAs的HCC有更多的免疫細胞浸潤和PD-L1、PD-L2以及吲哚胺2,3-雙加氧酶1(Indoleamine 2,3-Dioxygenase 1,IDO1)高表達[59]。LncRNA作為聯(lián)合治療生物標記物仍需要被進一步驗證。

4.1.3 腸道微生物群 腸道微生物群在生理上參與免疫等多種功能調(diào)節(jié)，一直都是研究的熱門領(lǐng)域。由于腸道和肝臟密切聯(lián)系，肝膽腫瘤發(fā)生發(fā)展被發(fā)現(xiàn)與腸道微生物群相關(guān)[60]。李艷等[61]研究者在小鼠模型中進一步證實改變腸道微生物群可以調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境和抑制腫瘤生長，并且發(fā)現(xiàn)未折疊蛋白應(yīng)答(unfolded protein response，UPR)降低與免疫檢查點抑制劑發(fā)揮作用呈正相關(guān)，UPR可能成為一種潛在的免疫治療生物標記物。另一項HCC免疫檢查點抑制劑的研究中，研究者通過收集患者治療前后糞便樣本進行微生物類群分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸道微生物群對治療療效產(chǎn)生重要影響，監(jiān)測腸道微生物群動態(tài)變化可以為HCC免疫治療結(jié)果早期預(yù)測提供重要依據(jù)[62]。盡管多項研究表明腸道微生物群可能是一種潛在的療效生物標記物，并且在免疫微環(huán)境和調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，但是離臨床應(yīng)用尚有一段距離，仍需要進一步研究。

4.1.4 抗藥性抗體(anti-drug antibody，ADA) 人源化單克隆抗體的全身給藥可能具有免疫原性，并引起不必要的ADA。IMbrave150研究中“A+T”治療后，29.6%HCC患者出現(xiàn)對阿替利珠單抗的ADA反應(yīng)。ADA可以通過降低血清濃度或中和抗體降低治療性抗體的療效。2022年ASCO大會上報道一項前瞻性研究，探索晚期HCC患者接受“A+T”治療后高ADA水平的臨床及免疫學意義。共納入132例患者(研究隊列50例；驗證隊列82例)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組隊列中高水平ADA組與低水平ADA組患者相比，緩解率分別為11%和34%，7%和29%，且PFS與OS更差。ADA水平與阿替利珠單抗血藥濃度呈負相關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)高水平ADA患者對“A+T”治療缺乏CD8+T細胞增殖反應(yīng)。ADA水平可作為免疫治療療效及不良結(jié)局的預(yù)測因子，但臨床實踐中如何區(qū)分不同抗體藥物間ADA水平仍是亟待解決的問題。有趣的是，ADA水平升高同樣是機體耐藥性的表現(xiàn)，如何解決腫瘤治療耐藥性的問題仍是腫瘤學的一大難題。

盡管靶向聯(lián)合免疫治療模式在uHCC中如火如荼地開展，但是目前臨床上仍然缺乏良好的生物標記物。腸道微生物群和WNT/β-連環(huán)蛋白被認為是極具潛力的生物標記物，并且CTNNB1基因的突變導(dǎo)致WNT/β-連環(huán)蛋白信號通路的激活已經(jīng)在HCC免疫“冷”腫瘤中被證實[63]。期待更多HCC靶向聯(lián)合免疫治療中生物標記物的研究，幫助臨床醫(yī)生更好的做出臨床決策。

4.2 靶向聯(lián)合免疫治療耐藥的分子機制及發(fā)展方向

4.2.1 靶向聯(lián)合免疫治療耐藥的分子機制 靶向聯(lián)合免疫治療在uHCC中已經(jīng)被證實具有積極抗腫瘤活性，然而耐藥問題仍是治療失敗最主要的原因。有研究基于細胞及分子特征針對HCC進行免疫及亞組分類，結(jié)果表明約65%的HCC表現(xiàn)為免疫“非炎癥”類型，包括45%免疫“中間”亞型和20%免疫“排除”亞型?！爸虚g”亞型表現(xiàn)為TP53突變豐富，染色體高度不穩(wěn)定，與干擾素信號或抗原呈遞相關(guān)的基因缺失；“排除”亞型表現(xiàn)為CTNNB1突變和免疫性荒漠化的特征[63]。簡而言之，大多數(shù)HCC免疫類型及微環(huán)境表現(xiàn)為對免疫治療不敏感，其特點表現(xiàn)為T細胞缺乏,抗原提呈不足,免疫抑制細胞浸潤，包括髓系抑制細胞(myeloid derived suppressor cells，MDSCs)、M2腫瘤相關(guān)巨噬細胞(M2 tumor-associated macrophages,M2TAM)、調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cells，Tregs)等，導(dǎo)致維持免疫耐受能力下降以及無法產(chǎn)生腫瘤免疫反應(yīng)。免疫“冷”腫瘤是HCC免疫治療原發(fā)性耐藥的重要機制[64]。多項臨床及動物模型試驗中證實，抗血管生成聯(lián)合免疫檢查點抑制劑在抗腫瘤治療中發(fā)揮協(xié)同作用，能夠推動免疫細胞向“冷”腫瘤滲透從而轉(zhuǎn)化為“熱”腫瘤。這種協(xié)同作用可能涉及多種機制，包括改善藥物輸送和免疫滲透的血管正常化，激活各種抗腫瘤免疫細胞亞群，以及抑制具有促腫瘤活性的免疫細胞類型(MDSCs、M2TAMs、Tregs)[65]。盡管聯(lián)合治療模式是逆轉(zhuǎn)免疫“冷”腫瘤的一種有效方法，并且在聯(lián)合治療較單藥免疫治療的臨床研究中看到顯著的療效提升，但是聯(lián)合治療在部分uHCC患者中仍表現(xiàn)為原發(fā)性耐藥或在后續(xù)治療過程中出現(xiàn)獲得性耐藥。事實上，耐藥發(fā)生的原因是非常復(fù)雜并且動態(tài)變化的，其中涉及到內(nèi)部因素和外部因素，甚至內(nèi)外因素疊加(表1)[66]。此外，HCC的異質(zhì)性同樣在在耐藥中發(fā)揮重要作用。HCC與其他原發(fā)腫瘤不同，多灶性病變極為常見。雖然這些腫瘤在遺傳上起源于相似的細胞，但它們彼此之間存在顯著差異。多灶性病變和不同患者免疫檢查點分子差異性表達是構(gòu)成異質(zhì)性的主要原因[67]。基于以上理論，有學者提出根據(jù)免疫滲透狀態(tài)和免疫檢查點分子表達對HCC患者建立分層模型，可能有助于精準選擇對免疫治療敏感的患者[68]。

表1 免疫檢查點抑制劑治療耐藥機制

4.2.2 靶向聯(lián)合免疫治療耐藥的發(fā)展方向 靶向聯(lián)合免疫治療在uHCC治療中的耐藥問題是臨床上的一大挑戰(zhàn)，筆者就關(guān)于此問題提出逆轉(zhuǎn)耐藥潛在的發(fā)展方向。首先，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑可以提高uHCC患者治療有效率并延長生存時間，抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4的組合不僅可以在啟動期激活和增加CD8+T細胞，而且促進CD8+T細胞侵入腫瘤并抑制Tregs和MDSCs[69]。2022年ASCO-GI公布了3期HIMALAYA研究結(jié)果進一步證實上述理論，并在臨床中得以實踐。研究結(jié)果顯示，STRIDE組(曲美木單抗300 mg聯(lián)合度伐利尤單抗組)相較于度伐利尤單抗組和索拉非尼組，ORR分別為20.1%、17.0和5.1%，DOR分別為22.34個月、16.82個月和18.43個月，mOS分別為16.4個月、16.6個月和13.8個月[70]。值得注意的是，HIMALAYA研究中STRIDE方案采用的是曲美木單抗300 mg(僅首周使用一次)聯(lián)合度伐利尤單抗(T300+D)，原因是因為前期1/2研究中發(fā)現(xiàn)，相較于曲美木單抗(75 mg，每4周一次，連續(xù)使用4周期)聯(lián)合度伐利尤單抗組(T75+D)，T300+D顯示出更高的ORR(24.0%和9.5%)和OS(18.7個月和11.3個月)以及更低的不良反應(yīng)[71]。在循環(huán)淋巴細胞譜發(fā)現(xiàn)，T300+D組外周血中發(fā)現(xiàn)活化的CD8+/Ki67+T細胞數(shù)是最高的，進一步證實抗PD-L1聯(lián)合抗CTLA-4抗腫瘤治療的理論基礎(chǔ)。研究者進一步分析T75+D組ORR和OS較差的原因，一方面可能是單次高劑量的抗CTLA-4足夠啟動自身的免疫激活，重復(fù)多次的抗CTLA-4不會產(chǎn)生顯著的啟動效果，另一個可能的原因是低劑量抗CTLA-4無法啟動自身的免疫激活[71]。由于STRIDE方案與目前使用的PD-L1/PD-1免疫檢查點抑制劑聯(lián)合抗血管生成靶向藥物的作用方式不同，筆者認為STRIDE方案序貫靶向聯(lián)合免疫治療可能是逆轉(zhuǎn)部分耐藥患者一種潛在有效的治療策略。

第二，局部治療聯(lián)合靶向免疫治療是逆轉(zhuǎn)耐藥的可選策略。TACE可引起HCC內(nèi)CD8+/PD-1+細胞和Treg細胞減少，同時促進了微環(huán)境內(nèi)的免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)，與免疫治療具有協(xié)同效應(yīng)[72]。TACE同樣具有強大的細胞毒性和缺血性抗腫瘤作用，可能促進栓塞誘導(dǎo)的局部缺氧環(huán)境，進而導(dǎo)致腫瘤中的新血管形成[73]。多項研究表明，TACE聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼可進一步提高療效[74-76]。TACE聯(lián)合靶向免疫治療可能是進一步提高療效及逆轉(zhuǎn)耐藥的可選策略。此外，免疫治療與射頻消融或熱消融聯(lián)用，在治療進展期肝癌中能夠明顯促進CD8+T細胞在腫瘤組織中的積累，呈現(xiàn)出較好的療效[77]?？寡苌煽梢哉{(diào)節(jié)腫瘤內(nèi)部血管網(wǎng)絡(luò)的成熟度，降低腫瘤內(nèi)部的組織間壓力，改善腫瘤內(nèi)部乏氧水平，提高腫瘤的放射敏感性，阿帕替尼聯(lián)合調(diào)強適形放療(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)在uHCC臨床研究中顯示出積極抗腫瘤活性[78]。同時，臨床前模型提供了免疫治療聯(lián)合IMRT協(xié)同證據(jù)，免疫治療和放射治療都具有免疫編輯效應(yīng)，可能使免疫系統(tǒng)通過放射增敏和持續(xù)的全身免疫反應(yīng)發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[79]。多種局部治療方法聯(lián)合靶向免疫治療在uHCC中表現(xiàn)出極具潛力的聯(lián)合抗腫瘤效應(yīng)，由于目前缺乏大樣本臨床研究，臨床實踐仍需謹慎對待。

第三，腸道微生物群與免疫治療被證實具有協(xié)同效應(yīng)[80]，腸道益生菌聯(lián)合免疫治療前瞻性研究首次證實腸道益生菌能夠改善腸道菌群穩(wěn)態(tài)，并增強免疫治療效應(yīng)[81]。隨著分子生物學的快速發(fā)展，近年來越來越多的新靶點被發(fā)現(xiàn)，包括SOAT1、p38γ、MOAP-1等[82-84]。腫瘤疫苗、溶瘤病毒也是促進腫瘤免疫原性和解決耐藥性的潛在方法[85-86]。靶向免疫治療聯(lián)合其他新靶點藥物可能是逆轉(zhuǎn)耐藥潛在的發(fā)展方向。

5 總結(jié)及展望

uHCC患者的系統(tǒng)治療始于2008年索拉非尼在國內(nèi)獲批一線適應(yīng)證，而索拉非尼作為全球首個多靶點抗腫瘤藥物開啟了靶向治療時代。隨后的10年期間，多種藥物試圖挑戰(zhàn)其療效均以失敗告終，uHCC治療步伐停滯不前。直到2018年,REFLECT研究表明侖伐替尼非劣效于索拉非尼，侖伐替尼成功破冰，一舉打破了索拉非尼一枝獨秀的一線地位。隨著免疫藥物發(fā)展，uHCC治療迎來免疫新紀元，2019年ASCO上IMbrave150研究結(jié)果大放異彩，開創(chuàng)了靶向聯(lián)合免疫治療新模式，徹底打破靶向治療在uHCC一線治療的傳統(tǒng)格局，促進了靶向聯(lián)合免疫治療探索的大爆發(fā)。2020年IMbrave150研究結(jié)果發(fā)表在全球生物醫(yī)學頂級刊物《新英格蘭醫(yī)學雜志》，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗(T+A)作為uHCC患者一線治療方案被國內(nèi)外權(quán)威指南納入優(yōu)選推薦。2021年NMPA批準信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物納入uHCC患者一線治療適應(yīng)癥。目前多項研究正在進行中(表2)。

表2 靶向聯(lián)合免疫治療在不可切除或晚期肝細胞癌臨床研究進展匯總

除了系統(tǒng)治療外，uHCC局部治療尤為重要，局部治療聯(lián)合靶向免疫治療模式展現(xiàn)出極具前景的抗腫瘤活性，在轉(zhuǎn)化治療方面尤為突出，期待更大樣本量的RCT提供更高級別的臨床證據(jù)。雙免疫治療序貫靶向免疫治療，局部治療聯(lián)合靶向免疫治療，靶向免疫治療聯(lián)合其他新靶點藥物可能成為uHCC治療新趨勢和探索方向。隨著對肝癌治療的不斷探索，以多手段綜合治療的全程管理模式被得到越來越多的應(yīng)用，肝癌治療全程管理理念成為廣泛的共識。雖然肝癌的臨床治療已取得了階段性的成果，但無論是作用機制還是臨床治療過程中，仍有很多疑問尚待進一步解決，諸如局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療的方式和時機如何把握，藥物耐藥后的序貫治療如何選擇，如何篩選出更多的分子生物標記物實現(xiàn)人群精準化治療等。從2008年到2022年，從突破到傳承，從探索到創(chuàng)新，從一枝獨秀到百家爭鳴，浩瀚星辰未來已來，uHCC患者治療必將迎來百花齊放的新格局，期待下一個“十年”，逐步推進實現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭煞揽煽亍奥圆　钡膫ゴ竽繕恕?/p>

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