□ 苑蘇文

2021 年10 月公布的首次“中國(guó)兒童青少年精神障礙流行病學(xué)調(diào)查”顯示，全國(guó)兒童青少年精神障礙流行率為17.5%，表明我國(guó)兒童青少年精神健康面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

不易識(shí)別的兒童抑郁癥

與成人相比，兒童和青少年的精神障礙在行為上體現(xiàn)得更加“非典型”，也更難被發(fā)現(xiàn)和診斷。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院兒童精神障礙團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜專家、教授鄭毅說(shuō)，對(duì)成人來(lái)說(shuō)的怪異現(xiàn)象，如自語(yǔ)自笑，對(duì)正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的學(xué)前兒童可能就是正常的，因此，診斷兒童精神疾病更加困難。以抑郁癥為例，成人患抑郁癥的典型表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和活動(dòng)減少，伴隨著食欲下降和睡眠障礙；而對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，可能就只是表現(xiàn)為“煩”。

“兒童就是以煩、以行為異常為主，少有唉聲嘆氣和流淚的表現(xiàn)?！编嵰阒赋觯瑑和家钟舭Y后很少會(huì)哭泣或表達(dá)消極想法，反而時(shí)常表現(xiàn)出易激惹、發(fā)脾氣、離家出走、學(xué)習(xí)成績(jī)下降和拒絕上學(xué)。但麻煩的是，“兒童死的念頭很突然，沖動(dòng)間就出問(wèn)題了”。

兒童在12 歲左右會(huì)進(jìn)入青春期，直至18 歲成年。這期間抑郁也以更高頻率出現(xiàn)。12～16 歲所患精神疾病的概率，顯著高于6～11歲。其中，焦慮癥的患病率在8～11 歲間較高，年齡超過(guò)12 歲后，注意力缺陷、破壞性障礙和抽動(dòng)障礙的患病率會(huì)顯著下降，但抑郁癥和藥物使用障礙的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

孩子的突然長(zhǎng)大，總是令家長(zhǎng)措手不及，也會(huì)對(duì)可能的病情存在誤解。在北京安定醫(yī)院兒科主任何凡的診室里，一位中年男子傾訴最令他苦惱的是孩子“網(wǎng)癮”。幾天前，因?yàn)楸粵](méi)收了手機(jī)，上初三的兒子沖動(dòng)地打人，把自己鎖在房間，摔完?yáng)|西后吃藥自殺。

在這位憔悴父親的意識(shí)里，孩子可能病了，但仍有“胡鬧”的成分。他特意向何凡提起，孩子被送去洗胃后，血液里的藥物濃度并不高，他認(rèn)為孩子沒(méi)吃完整瓶的藥，不是真的想自殺。何凡認(rèn)為孩子已有生命危險(xiǎn)了，建議孩子休學(xué)住院。

許多青少年患者身上抑郁與焦慮共存。何凡說(shuō)，焦慮體現(xiàn)為對(duì)上學(xué)和成績(jī)的擔(dān)憂，抑郁則是心情低落。“焦慮抑郁就像兩個(gè)孿生姐妹，長(zhǎng)得很像，又成對(duì)出現(xiàn)。一個(gè)人抑郁的時(shí)候，必然會(huì)有焦慮的情緒，而焦慮得不到緩解，必定會(huì)越來(lái)越抑郁?！?/p>

家長(zhǎng)對(duì)孩子身上的負(fù)面情緒往往發(fā)現(xiàn)較晚。何凡說(shuō)，當(dāng)孩子剛出現(xiàn)抑郁和焦慮時(shí)，由于沒(méi)影響學(xué)習(xí)等主要社會(huì)功能，容易被家長(zhǎng)忽略。“只是認(rèn)為孩子變得不聽(tīng)話”，而當(dāng)孩子已無(wú)法正常上學(xué)，說(shuō)明病情影響了認(rèn)知水平，社會(huì)功能受損，這時(shí)再來(lái)就診，已為時(shí)較晚。

青春期孩子的大腦

青春期孩子的抑郁癥患病率為何顯著上升？2009 年的一份國(guó)際研究表明，可能原因包括對(duì)社會(huì)地位的重視程度增加，成年人的監(jiān)督與支持減少，與父母的沖突增加，睡眠不足，以及藥物使用等冒險(xiǎn)行為的增加。而2011 年的一項(xiàng)研究顯示，在青春期孩子的大腦中，前額葉皮質(zhì)尚未成熟是一個(gè)原因。

腦部的前額葉皮質(zhì)負(fù)責(zé)決策和自控，在處理復(fù)雜決定的過(guò)程中起到重要作用，尤其對(duì)涉及權(quán)衡短期目標(biāo)及其長(zhǎng)期影響的決定尤為關(guān)鍵。北京大學(xué)第六醫(yī)院兒童精神科醫(yī)生林紅指出，青少年不同于其他人群，是人生發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵階段，青少年時(shí)期的健康將影響整個(gè)生命周期。

“青少年追求回報(bào)的大腦部分的發(fā)育，早于負(fù)責(zé)規(guī)劃和情感控制的部分。青少年的大腦還具有出色的變化和適應(yīng)能力，這意味著他們的實(shí)驗(yàn)探索和冒險(xiǎn)行為，更多與大腦本身的發(fā)育有關(guān)，而不是病理性的?！绷旨t說(shuō)，這也意味著，青春期孩子難以對(duì)未來(lái)有長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。青少年很多行為顯得不切實(shí)際，同時(shí)他們也容易因情緒波動(dòng)，做出風(fēng)險(xiǎn)行為，如果遇到刺激，可能沖動(dòng)之下釀成負(fù)面后果，這個(gè)時(shí)候，家長(zhǎng)和老師的鼓勵(lì)就變得很重要?！扒啻浩诘暮⒆涌雌饋?lái)像大人，家長(zhǎng)認(rèn)為長(zhǎng)大了，不需要保護(hù)了，他們自己也認(rèn)為自己長(zhǎng)大了，但實(shí)際上并沒(méi)有真的長(zhǎng)大?！?/p>

鄭毅指出，青春期問(wèn)題一直受科學(xué)界關(guān)注，因?yàn)榍啻浩跁?huì)成為心理問(wèn)題的放大鏡?！叭绻⒆釉揪陀薪箲]或?qū)α⑦`抗的問(wèn)題，到了自我意識(shí)更強(qiáng)的青春期，這些問(wèn)題會(huì)更突出、會(huì)進(jìn)一步發(fā)展”。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，鄭毅認(rèn)為，如果孩子的生理成熟、心理成熟和能力相匹配，就能順利度過(guò)青春期，如果不匹配，就可能出問(wèn)題。在如今這個(gè)物質(zhì)富足、信息發(fā)達(dá)的年代，家長(zhǎng)給孩子提供優(yōu)渥的物質(zhì)環(huán)境，卻容易忽視他們的心理發(fā)展。“有的小孩獨(dú)立上幼兒園都難，還有的到了十幾歲，還必須和媽媽一起睡，等到這樣的孩子在青春期時(shí)，沒(méi)有足夠獨(dú)立的能力，就可能心理會(huì)出問(wèn)題”。

內(nèi)心的壓力有時(shí)會(huì)外化為身體的傷痕。一項(xiàng)涵蓋美國(guó)66 家醫(yī)院的調(diào)查顯示，從2010 年開(kāi)始，女生的自殘率逐年上升，而2015年自殘女生的數(shù)量是2009 年的3倍。

更復(fù)雜的是雙相情感障礙患者，他們的抑郁與躁狂交替發(fā)作，有低有高。如沒(méi)豐富的經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)期觀察，很容易將正處于低落期的患者誤診為抑郁癥。何凡指出，抑郁障礙與雙相情感障礙是兩種不同的疾病，兒童期前者可能轉(zhuǎn)化為后者。但如果貿(mào)然對(duì)雙相障礙患者使用抗抑郁藥，可能引發(fā)嚴(yán)重的后果。雙相障礙患者在低落時(shí)，也是自傷的高危人群。

一種時(shí)代病

“抑郁癥是時(shí)代病，我們的家庭、學(xué)校和社會(huì)組成的生態(tài)系統(tǒng)出了問(wèn)題?！焙畏舱f(shuō)，許多老師曾向她抱怨，家長(zhǎng)對(duì)他們?nèi)鄙傩湃危兊锰貏e謹(jǐn)小慎微。而在20 世紀(jì)90 年代，她上中小學(xué)時(shí)，每次家長(zhǎng)會(huì)母親都會(huì)拜托班主任“好好管孩子，有什么事直接管”，但如今這種親密和信任正在減少。

隨著親密關(guān)系一同消失的，還有無(wú)憂無(wú)慮的玩耍。鄭毅表示，社會(huì)環(huán)境的變化，是當(dāng)下孩子心靈成長(zhǎng)面臨的最大挑戰(zhàn)。他回憶起自己在20 世紀(jì)60 年代的童年，當(dāng)時(shí)的父母忙于工作，平時(shí)各家的孩子們就一起在院子里玩。在玩耍中，孩子們學(xué)習(xí)社交規(guī)矩，懂得要靠自己努力才能玩得好，受人尊重，即使是一些天賦不足的孩子，也能學(xué)會(huì)配合別人的“生存之道”。“這樣玩下來(lái)，抗挫折能力也有了，規(guī)則和分享也懂了?！?/p>

而現(xiàn)在的孩子與同伴玩耍的時(shí)間大大減少，在家人的過(guò)度保護(hù)下，往往以自我為中心，“總覺(jué)得自己應(yīng)該得第一，什么都該最好，一旦遇到挫折就受不了了?！编嵰憬ㄗh，還是應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)孩子多與同伴交往，在社會(huì)環(huán)境中參加規(guī)則性的游戲?！叭祟愂侨后w性動(dòng)物。群體動(dòng)物要通過(guò)摩擦和打斗，經(jīng)歷挫折，才能確定自身的位置，找到在小社會(huì)中生存下去的辦法?！?/p>

鄭毅還提到，心理虐待的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，分別是沒(méi)滿足孩子的心理需要，以及否定之類的負(fù)性心理刺激過(guò)多?！霸撗a(bǔ)的不補(bǔ)，不該補(bǔ)的補(bǔ)太多了，我們關(guān)注孩子的智商、情商，但真正令孩子成功的是逆商，就是與人交往中鍛煉出的抗挫折能力”。

有的家庭甚至是破碎的，近十幾年來(lái)，中國(guó)離婚率逐年升高。而父母往往難以注意到，撫養(yǎng)人的缺位，對(duì)孩子來(lái)說(shuō)是重大的“喪失事件”。何凡指出，孩子7 歲之前大部分時(shí)間都與父母在一起，但如今這種親密關(guān)系愈發(fā)糾結(jié)和破碎了，對(duì)孩子的安全依戀關(guān)系影響很大。

由于缺乏親密關(guān)系的滋養(yǎng)，農(nóng)村留守兒童的心理問(wèn)題或許更多。2021 年，公益組織香江社會(huì)救助基金會(huì)發(fā)布的《鄉(xiāng)村兒童心理健康調(diào)查報(bào)告》顯示，鄉(xiāng)村兒童的抑郁檢出率為25.2%，略高于2020 年青少年抑郁檢出率24.6%。

北京安定醫(yī)院兒童精神科副主任醫(yī)師周玉明曾參加一項(xiàng)針對(duì)鄉(xiāng)村兒童的調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與非留守兒童相比，留守兒童在多動(dòng)、注意力不集中問(wèn)題和情緒癥狀情緒問(wèn)題上更為突出，“由于養(yǎng)育人都是年老的祖輩，缺少父母的高效陪伴，留守兒童更容易低落、與同伴關(guān)系差、學(xué)習(xí)困難以及自傷”。

“兒童青少年出現(xiàn)這么多的情緒問(wèn)題，歸根結(jié)底，是我們今天的生活方式發(fā)生了巨大改變的結(jié)果，是一種時(shí)代病?！编嵰阏f(shuō)。