王秋苑，劉又文，岳 辰，張 雪

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是臨床常見的自身免疫性疾病，主要侵犯人體的關節(jié)軟骨，可造成關節(jié)不可逆的損傷和功能障礙[1]。RA在我國的發(fā)病率約為0.42%[2]，而且有較高的致殘率，嚴重影響患者的生活質量，造成了較大的社會和經濟負擔。目前RA的發(fā)病機制尚未闡明，RA的治療主要為口服藥物治療，包括西藥和中藥。西藥多為慢作用抗風濕藥、非甾體抗炎藥、生物制劑等。中醫(yī)學認為，RA屬“痹證”“尪痹”范疇，中醫(yī)治療RA的方法包括中藥內服和中醫(yī)外治法。中醫(yī)外治法是指在中醫(yī)理論的指導下，除口服藥物以外的治療方法，包括針灸、推拿、針刀、中藥熏洗、膏藥、耳穴療法和功法等多種治療方法。中醫(yī)外治法在RA治療中運用廣泛、療效明確，具有簡、便、廉、驗的特點。

CiteSpace軟件在醫(yī)學、情報學、社會學等學科中廣泛應用，可以研究特定領域在一定時間內的新動態(tài)和研究趨勢，繪制知識圖譜[3-5]。本研究運用CiteSpace軟件對2012—2021年發(fā)表的中醫(yī)外治法治療RA的相關文獻進行統(tǒng)計分析和可視化分析，挖掘本領域的研究熱點、知識結構、合作網絡和發(fā)展趨勢，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據來源 在中國知網數(shù)據庫（CNKI）、萬方數(shù)據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據庫（VIP）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）中進行高級檢索。對主題詞或關鍵詞進行檢索，檢索式：（“類風濕關節(jié)炎”O(jiān)R“RA”）AND（“中醫(yī)”O(jiān)R“中西醫(yī)”O(jiān)R“中醫(yī)外治”），檢索時間限制為2012年1月1日至2021年12月31日，檢索語種為中文。

1.2 納入標準與排除標準 （1）納入標準：納入研究內容為中醫(yī)外治法治療RA的中文文獻。（2）排除標準：會議紀要；報紙文獻；科普類文獻及與主題無關的文獻。

1.3 數(shù)據分析 將檢索得到的文獻導入NoteExpress V3.2軟件，剔除重復文獻后，對題錄信息逐一完善，之后由2名研究人員按照納入標準與排除標準，閱讀文獻標題及摘要獨立篩選，若2人意見不統(tǒng)一，則與第3名研究人員共同商討決定。最后將文獻以CiteSpace軟件可識別的Refworks形式導出。

運用CiteSpace軟件（版本為5.8.R3c）對文獻進行分析，設置參數(shù)：時間分區(qū)（time slicing）設置為2012—2021年，時間切片（year per slice）設置為1，文本處理功能區(qū)（text processing）均設置為默認選項，節(jié)點類型（node types）依次選擇作者（author）、機構（institution）和關鍵詞（keyword）分別生成對應知識圖譜，閾值（Top N）設置為50，Top N%設置為10.0%，剪裁方式（pruning）選擇關鍵路徑算法（pathfinder）和剪裁每個網絡算法（pruning sliced networks）。在對機構進行分析時，將同一機構的不同名稱統(tǒng)一整理，例如將南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院與江蘇省中醫(yī)院統(tǒng)一整理為江蘇省中醫(yī)院；將同一機構的不同部門統(tǒng)一整理，例如同一大學的不同學院統(tǒng)一為該大學，同一醫(yī)院的不同科室統(tǒng)一為該醫(yī)院。在分析關鍵詞時，將意思相同或相近的關鍵詞合并，例如將RA、類風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎統(tǒng)一合并為類風濕關節(jié)炎；將療效、臨床療效和臨床效果統(tǒng)一為療效。在知識圖譜中，每個節(jié)點的范圍大小表示分析對象的頻數(shù)，節(jié)點之間連線表示共現(xiàn)關系，連線的粗細表示關系的緊密程度。

2 結果

2.1 文獻發(fā)文趨勢分析 本研究納入490篇文獻，2012—2019年發(fā)文量整體呈現(xiàn)穩(wěn)定上升趨勢，2012年發(fā)文量27篇，隨后年發(fā)文量逐漸增加，在2019年發(fā)文量最多，達到67篇，2020年、2021年發(fā)文量回落至41、52篇。（見圖1）

圖1 發(fā)文量趨勢

2.2 作者合作網絡分析 作者共現(xiàn)圖譜中節(jié)點數(shù)（N）為1 070，表示總共有1 070位作者被納入圖譜分析；網絡密度（Density）為0.003 2；連線數(shù)（E）為1 847，連線表示作者間的合作關系，連線顏色由深至淺，表示作者之間的合作時間由遠及近。發(fā)文量最多的作者為杜小正（13篇），其次為陳云飛（12篇）；郭虎生、王琳、王丹、王晶、周勝利、謝日升的發(fā)文量均為11篇。（見表1）發(fā)文量≥5篇的作者有23位，占全部作者的2.15%（23/1 070）。目前已形成多個作者合作群，作者均與團隊內部成員合作密切，而不同團隊的作者之間的連線較少，表明不同團隊的作者之間合作較少。此外，所有作者的中心性均＜0.1，表明該領域的各個作者之間的聯(lián)系較為分散。（見圖2）

表1 發(fā)文量前10 的作者

圖2 作者共現(xiàn)圖譜

2.3 機構合作網絡分析 機構共現(xiàn)圖譜中，N=215，E=120，Density=0.005 2，表明共納入215個機構進行分析；研究機構之間共有120條連線，節(jié)點之間的連線代表機構間存在合作；網絡密度較低，說明機構之間的合作關系較松散。其中，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院發(fā)文量最多（17篇），四川省骨科醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學、南京中醫(yī)藥大學的發(fā)文量均為11篇；十堰市中醫(yī)院發(fā)文量為10篇。（見表2）機構之間的合作多存在于各高校與其附屬醫(yī)院之間，如上海中醫(yī)藥大學與上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院之間合作緊密。總體上機構間的合作較為松散，多以地域劃分，較少有跨地域的合作。（見圖3）

圖3 機構共現(xiàn)圖譜

表2 發(fā)文量前10 的機構

2.4 關鍵詞共現(xiàn)及聚類分析 關鍵詞共現(xiàn)圖譜中，N=211，E=488，Density=0.022，表示有211個關鍵詞被納入分析，連線表示關鍵詞間的聯(lián)系。圖譜中彩色的圓形代表關鍵詞，字體越大表示其出現(xiàn)的頻數(shù)越大，圓圈及連線的顏色由深到淺表示關鍵詞所出現(xiàn)的年份由遠及近。關鍵詞的頻數(shù)分析結果顯示，除去與主題詞相關的關鍵詞，如關節(jié)炎、類風濕和痹證，療效出現(xiàn)的頻數(shù)最大，其次是針灸、艾灸、電針、中藥熏蒸、溫針灸。中醫(yī)外治法治療RA的常用中醫(yī)外治方法有針灸、艾灸、電針、溫針灸和中藥熏蒸，在相關研究領域更注重臨床療效，研究類型主要為臨床研究、綜述。（見圖4、表3）

圖4 關鍵詞共現(xiàn)圖譜

表3 頻數(shù)≥17 的關鍵詞

關鍵詞聚類共得到10個聚類標簽，圖譜中的模塊值Q值為0.548 2＞0.3，證明劃分出的聚類結構是顯著的[3]；平均輪廓值S值為0.669 4＞0.5，說明聚類結果是合理的。如圖5所示，每個色塊代表1個聚類，聚類的編號越小則表示該聚類的規(guī)模越大，即聚類中所包含的成員數(shù)量越多[3]。聚類#0的規(guī)模最大，為31，主要為艾灸治療RA的作用機制研究和臨床療效的相關內容。聚類#1和#6的時間距今較近，均為2017年，這兩類研究的主要內容為針灸、中藥熏蒸、中藥外敷和藥物罐等中醫(yī)外治法治療RA的臨床療效和作用機制的研究，而且研究多聚焦在中醫(yī)外治法治療活動期RA。這表明運用中醫(yī)外治法治療活動期RA的基礎研究、臨床觀察和數(shù)據挖掘是近幾年研究較多的方向。（見圖5、表4）

圖5 關鍵詞聚類圖譜

表4 關鍵詞聚類表

2.5 研究熱點與趨勢分析 在CiteSpace軟件中，對關鍵詞進行時間線圖譜分析（Timeline View），以文獻的發(fā)表時間為X軸、聚類號為Y軸，得到2012—2021年的中醫(yī)外治法治療RA的關鍵詞時間線圖。（見圖6）圖中每個節(jié)點表示1個關鍵詞，屬于相同聚類的關鍵詞在同一水平線，越向右表示時間越近。中醫(yī)外治法治療RA領域的研究逐漸關注艾灸和針灸對于“代謝通路”“凝血功能”“血沉”產生的影響。RA的治療方法不僅限于單純應用某一種中醫(yī)外治法，該領域的研究更加重視多種治療方法聯(lián)合治療，包括中藥內服聯(lián)合中醫(yī)外治法[6]，以及中西醫(yī)結合治療RA[7]。而且，隨著前期臨床觀察、醫(yī)案和基礎研究等文獻的積累，近幾年涌現(xiàn)出較多的綜述文獻和數(shù)據挖掘類文獻。

圖6 關鍵詞時間線圖譜

突現(xiàn)詞指在可視化分析中，某段時間內頻數(shù)變化較高的關鍵詞，可以預測該領域的研究熱點和未來發(fā)展的趨勢[5]。從2017年開始相關領域的研究多為改善活動期RA的臨床癥狀，從而評估中醫(yī)外治法的療效。突現(xiàn)詞穴位貼敷的強度較高，為3.25，而且穴位貼敷治療RA的研究從2018年開始逐漸增加。（見圖7）

圖7 關鍵詞突現(xiàn)分析

3 討論

中醫(yī)學認為RA屬“痹證”“尪痹”范疇，早在《黃帝內經》中就有關于痹證的記載?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北宰C的病因是感受外邪?！秶朗蠞健吩唬骸敖砸蝮w虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！逼涮岢霰宰C的病因分內因和外因兩因素：內因是人體正氣不足、肝腎虧虛等因素導致無力驅邪外出，外因為感受風、寒、濕邪；本虛標實，內外二因相合導致痹證。現(xiàn)代醫(yī)學對RA的研究逐漸深入，但仍未闡明RA的發(fā)病機制。RA的致殘率較高，而且研究表明，約有40%的RA患者會出現(xiàn)關節(jié)外的表現(xiàn)[8]，可引起全身多系統(tǒng)受累，如導致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經系統(tǒng)損害[9]。目前對于RA多采用藥物治療，臨床上常用的抗風濕藥物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和來氟米特，以及抗瘧藥如硫酸羥氯喹。兩類藥物常聯(lián)合應用，且大量研究證明了其聯(lián)合治療的有效性。但隨著時間的推移，抗類風濕關節(jié)炎藥物可能會導致皮膚、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受累[10]。而中醫(yī)外治法是一種可靠的治療手段，具有療效確切、操作簡便等特點[11]。臨床上中醫(yī)外治法與內治聯(lián)合，可以達到提高療效的效果，可謂“能補內治之不及者”。本研究分析了近10年中醫(yī)外治法治療RA的490篇文獻，歸納和總結了該領域的研究現(xiàn)狀、合作網絡和前沿熱點。

發(fā)文量分析顯示，年發(fā)文量有增長趨勢，說明研究者對于中醫(yī)外治法治療RA的研究不斷深入，涌現(xiàn)出一些研究成果。發(fā)文量在一定程度上反映出研究者對該領域的關注度，近10年關于中醫(yī)外治法治療RA的相關研究發(fā)展平穩(wěn)且關注度較高。中醫(yī)外治法治療RA的方法種類較多而且臨床應用廣泛，其相關研究在很早就已經開始。除此之外，目前對于該領域的關注焦點從療效的評估逐漸發(fā)展到治療機制研究，該領域的研究方向增多，且研究具有深度及廣度。

該領域中研究較深入的作者有杜小正、陳云飛等。其中杜小正團隊主要圍繞熱補針法治療RA開展研究，研究主要涉及熱補針法治療RA的臨床療效及對機體氧化應激的影響[12]，熱補針法對RA患者血漿中相關因子的影響[13]，熱補針法聯(lián)合藥物鋪灸法治療RA的臨床研究[14]，以及熱補針法對RA大鼠滑膜細胞的影響[15]等。陳云飛團隊主要研究電針治療RA肝腎陰虛證的療效[16]和電針對關節(jié)功能的影響[17]等。作者合作多為團隊合作，圍繞某一中醫(yī)外治法展開臨床研究和基礎研究，團隊成員之間合作緊密而且發(fā)文量多。研究有持續(xù)性和連貫性，對中醫(yī)外治法的基礎研究和臨床推廣有推進作用。

該領域的研究機構眾多，其中發(fā)文量較高的為中醫(yī)藥院校及其附屬醫(yī)院，發(fā)文量最多的機構為上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院。各個機構之間的合作多存在于各高校與其附屬醫(yī)院之間，跨省份的合作較少。其原因可能是中醫(yī)外治法治療RA的種類較多，包括針灸、艾灸和穴位貼敷等多種治療方法；不同機構運用的中醫(yī)外治療法存在差異，各機構多圍繞某一中醫(yī)外治法展開臨床研究和基礎研究；而且不同地域的環(huán)境、氣候和人群特征均有差異，從而出現(xiàn)不同省份的機構間缺乏聯(lián)系。

除主題詞RA以外，關鍵詞頻數(shù)前3的是“針灸”“艾灸”和“療效”。中醫(yī)外治法治療RA領域研究最多的療法是針灸和艾灸，且研究者更加關注中醫(yī)外治法的療效研究。針灸的適應證較廣，臨床效果明顯，具有調和氣血、通行經脈和緩解疼痛的作用[18]。針灸領域關注的中醫(yī)外治法除了普通針刺[19]之外，還有熱補針[14]、火針[20]、電針[21]和蜂針[22]等。目前針灸治療RA的研究不斷深入，關于臨床療效觀察的文獻較多，近幾年涌現(xiàn)出較多的關于針灸機制的研究，但大多數(shù)研究為動物實驗研究，臨床研究較少。針灸治療RA的分子作用機制仍不明晰，后續(xù)需繼續(xù)開展系統(tǒng)的研究。艾灸治療RA的療法包括單純艾灸[23]、熱敏灸[24]和隔物灸[25]等，臨床研究和基礎研究均在不斷開展[26-27]。關鍵詞聚類分析得到10個聚類，關鍵詞時間線圖譜也反映了相關領域的研究內容。目前針灸、艾灸、溫針灸、中藥外敷等療法多聯(lián)合口服藥物治療RA或聯(lián)合多種方法治療RA，目前研究對于闡釋中醫(yī)外治法的臨床療效缺少針對性。而且，不同的中醫(yī)外治法之間較少對比研究。另外，在重視療效的同時，目前對于患者生存質量、心理學和社會功能等研究較少。總體上，目前該領域的研究在向更有效和更精準的方向發(fā)展，未來的研究可通過Meta分析、隨機對照試驗提供更科學和客觀的評價，同時數(shù)據挖掘技術的應用也為中醫(yī)外治法治療RA提供了更精準的選擇。

綜上所述，中醫(yī)外治法治療RA這一領域已形成多種治療方法共同發(fā)展的現(xiàn)狀。近年來研究熱點從針灸、艾灸等外治療法的臨床療效，轉移到對中醫(yī)外治法治療RA的作用機制研究。目前該領域的研究向更有效和更精準的方向發(fā)展，但仍需進一步明確中醫(yī)外治法治療RA的作用機制。本研究對該領域的主要研究者、機構、研究內容和研究熱點進行了分析，可為該領域提供一定的參考。但由于未納入英文文獻和文獻計量學方法固有的局限性，研究結果在一定程度上存在偏倚。