王 芳，蘇文理，謝小紅，劉美紅，陳靜怡，溫立新

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001）

廣泛性焦慮是一種臨床常見(jiàn)的焦慮障礙，常見(jiàn)特征為持續(xù)顯著的緊張不安，多伴有自主神經(jīng)功能興奮。調(diào)查顯示，我國(guó)廣泛性焦慮年患病率為1%～4%，女性發(fā)病率約為男性的1.5倍，且終身患病率為6%，其中高達(dá)50%～70%的患者伴失眠，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[1]。臨床上針對(duì)廣泛性焦慮伴失眠患者常采用情緒管理、認(rèn)知及行為管理等方法，雖有一定作用，但其效果并不理想[2]。漸進(jìn)式放松訓(xùn)練是指通過(guò)有意識(shí)地逐漸、有序控制肌肉放松與收縮，以促使機(jī)體逐漸放松，進(jìn)而消除患者身體與心理緊張狀態(tài)，促進(jìn)身心健康[3]。研究指出，對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病患者采取漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，可有效緩解患者負(fù)性情緒，改善其生活質(zhì)量[4]。八段錦是中醫(yī)特色傳統(tǒng)功法的經(jīng)典代表，有研究表明八段錦對(duì)改善患者焦慮狀態(tài)與睡眠質(zhì)量具有良好作用[5-6]。中醫(yī)學(xué)將情志分為喜、怒、憂(yōu)、思、悲、驚、恐，情志不遂是中醫(yī)“心悸”“郁證”“不寐”等病證的重要病因[7]。中醫(yī)情志管理是指采取特定的中醫(yī)技術(shù)幫助患者調(diào)養(yǎng)情志，使其情志暢達(dá)、順?biāo)靃8]。為提升對(duì)廣泛性焦慮伴失眠患者的管理效果，本研究在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)情志管理與八段錦，并與漸進(jìn)式放松進(jìn)行對(duì)比分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）廣泛性焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：存在明顯焦慮、緊張、恐慌不安等表現(xiàn)，該癥狀無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容，焦慮會(huì)持續(xù)至少幾周時(shí)間，通常超過(guò)6個(gè)月并存在社會(huì)功能損害且患者可感覺(jué)到痛苦；存在緊張性、運(yùn)動(dòng)性坐立不安，發(fā)抖，靜坐不安，震顫，感覺(jué)緊張等運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)；存在自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，包括出汗、頭昏、胃腸道不適、心悸等癥狀；排除甲狀腺疾病、心臟疾病等軀體疾病導(dǎo)致的上述癥狀或藥物引起的焦慮。（2）失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：連續(xù)1個(gè)月每周至少有3 d出現(xiàn)上床半小時(shí)無(wú)法入睡，睡眠時(shí)間＜6.5 h，睡眠過(guò)程中醒來(lái)次數(shù)＞3次，醒后難入睡，多夢(mèng)或噩夢(mèng)，次日起床后伴有精神狀態(tài)不佳、疲勞、嗜睡、認(rèn)知功能下降等表現(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）確診為廣泛性焦慮伴失眠，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分[11]≥14分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分[12]≥16分；（2）年齡≥18歲；（3）簽署本研究知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴其他類(lèi)型精神障礙疾病者，如抑郁癥、躁狂癥等；（2）其他原因?qū)е碌氖呋颊?，如服用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥、喹諾酮類(lèi)抗生素等；（3）臟器功能不全患者；（4）合并心腦血管病者；（5）有認(rèn)知或溝通障礙者。

1.4 研究對(duì)象 選取中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院2020年7月至2021年7月收治的72例廣泛性焦慮伴失眠患者，其中男30例，女42例，年齡18～70（45.30±5.98）歲，廣泛性焦慮病程6個(gè)月至8年[（3.25±0.82）年]，失眠病程3個(gè)月至6年[（2.35±0.78）年]。將納入的患者借助隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組各36例。本研究已經(jīng)過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：202006-003）。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 對(duì)照組 采用漸進(jìn)式放松訓(xùn)練：囑患者每次于安靜的室內(nèi)著舒適的衣服，每天線(xiàn)上（音頻或視頻）指導(dǎo)訓(xùn)練2次，在背景音樂(lè)節(jié)奏下進(jìn)行相應(yīng)部位的肌肉放松與收縮，每緊張10～15 s，放松15～20 s，保持呼吸節(jié)奏，30 min/次，2次/d，上午和晚上分別訓(xùn)練1次。

1.5.2 治療組 采用八段錦結(jié)合中醫(yī)情志管理。（1）八段錦：指導(dǎo)患者練習(xí)八段錦，叮囑患者在鍛煉過(guò)程中去除雜念，每天線(xiàn)上（音頻或視頻）指導(dǎo)訓(xùn)練2次，完成一整套八段錦鍛煉，分別為上午和晚上各30 min。（2）中醫(yī)情志管理：主要采取“宣泄”管理，采用疏導(dǎo)宣泄、移情易性、移情于景、以情勝情等方法引導(dǎo)患者宣泄不滿(mǎn)、釋放壓力，助其振奮精神、陶冶情操，促使心神和諧，每天晚上線(xiàn)上（音頻或視頻）進(jìn)行指導(dǎo)，30 min/次。

1.5.3 管理時(shí)間和依從性管理 兩組均持續(xù)管理3個(gè)月，管理期間每天通過(guò)微信公眾平臺(tái)了解患者的依從性并督促患者遵醫(yī)囑進(jìn)行訓(xùn)練和治療，同時(shí)提醒家屬監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持完成管理計(jì)劃。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 焦慮程度 于管理前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMA）評(píng)分評(píng)價(jià)，包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺(jué)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸消化道癥狀、生殖及泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、與人談話(huà)時(shí)的行為表現(xiàn)共14個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)1分，中度癥狀計(jì)2分，重度癥狀計(jì)3分，極重度癥狀計(jì)4分，總分為14個(gè)條目評(píng)分總和，總分越高表示焦慮程度越重。

1.6.2 睡眠質(zhì)量 于管理前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)，包括睡眠質(zhì)量（1個(gè)條目，0～3分）、入睡時(shí)間（2個(gè)條目，0～3分）、睡眠時(shí)間（1個(gè)條目，0～3分）、睡眠效率（2個(gè)條目，0～3分）、睡眠障礙（9個(gè)條目，0～3分）、催眠藥物（1個(gè)條目，0～3分）、日間功能障礙（1個(gè)條目，0～3分）7個(gè)維度，總分為各維度得分總和，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 壓力情況 于管理前后采用壓力知覺(jué)量表（PSS-10）[13]和精神壓力分析評(píng)價(jià)壓力情況。壓力知覺(jué)量表（PSS-10）共包括10個(gè)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從不計(jì)0分，偶爾計(jì)1分，有時(shí)計(jì)2分，時(shí)常計(jì)3分，總是計(jì)4分，總分為各問(wèn)題得分總和，總分越高表示壓力越大。精神壓力分析以心率變異性（HRV）反映神經(jīng)系統(tǒng)活性，其中總功率可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)總能量，低頻與低頻標(biāo)化可反映交感神經(jīng)張力活性，高頻和高頻標(biāo)化可反映迷走神經(jīng)張力活性，低頻/高頻可反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）抗焦慮療效[14]。痊愈：管理后HAMA評(píng)分下降，HAMA評(píng)分＜7分；顯效：管理后HAMA評(píng)分下降，7分≤HAMA評(píng)分＜14分；有效：管理后HAMA評(píng)分下降，14分≤HAMA評(píng)分＜21分；無(wú)效：管理后HAMA評(píng)分≥21分，或管理后HAMA評(píng)分升高。（2）抗失眠療效。痊愈：管理后PSQI總分下降，PSQI總分≤5分；有效：管理后PSQI總分下降，5分＜PSQI總分≤10分；有效：管理后PSQI總分下降，10分＜PSQI總分≤15分；無(wú)效：管理后PSQI總分下降，但PSQI總分＞15分，或管理后PSQI評(píng)分升高[15]。總有效為痊愈、顯效與有效之和。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 所有患者均完成本研究，且依從性良好。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組患者抗焦慮與抗失眠總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者管理前后HAMA評(píng)分比較 管理后兩組患者HAMA評(píng)分均低于管理前（P＜0.05），且治療組患者管理后HAMA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者管理前后HAMA 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者管理前后HAMA 評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)管理前管理后tP治療組3624.45±4.30 10.74±2.47 19.174 0.000對(duì)照組3625.10±4.27 17.41±3.758.615 0.000 t 0.6729.786 P 0.5130.000

2.4 兩組患者管理前后PSQI總分比較 管理后兩組患者PSQI總分均低于管理前（P＜0.05），且治療組患者管理后PSQI總分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者管理前后PSQI 總分比較 （±s，分）

表4 兩組患者管理前后PSQI 總分比較 （±s，分）

組別例數(shù)管理前管理后tP治療組3618.46±2.3113.25±2.11 6.9260.000對(duì)照組 3618.25±2.42 14.56±2.37 3.3360.001 t 0.5442.326 P 0.5690.016

2.5 兩組患者管理前后PSS-10評(píng)分和HRV檢測(cè)結(jié)果比較 管理后兩組患者PSS-10評(píng)分均低于管理前（P＜0.05），且治療組患者管理后PSS-10評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）管理后兩組患者HRV檢測(cè)結(jié)果中總功率、低頻、高頻、低頻標(biāo)化、高頻標(biāo)化均高于管理前（P＜0.05），低頻/高頻均低于管理前（P＜0.05），且治療組患者管理后總功率、低頻、高頻、低頻標(biāo)準(zhǔn)化、高頻標(biāo)化均高于對(duì)照組（P＜0.05），低頻/高頻低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表6）

表5 兩組患者管理前后PSS-10 評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組患者管理前后PSS-10 評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù)管理前管理后tP治療組36 28.75±5.42 16.24±4.50 11.396 0.000對(duì)照組3629.24±5.39 21.50±4.31 9.307 0.000 t 0.5415.860 P 0.6100.000

表6 兩組患者管理前后HRV 檢測(cè)結(jié)果比較 （±s）

表6 兩組患者管理前后HRV 檢測(cè)結(jié)果比較 （±s）

總功率低頻高頻管理前管理后tP管理前管理后tP管理前管理后tP治療組 36 1 042.29±220.51 3 681.75±672.89 29.360 0.000 281.32±50.89 1 056.93±216.28 23.257 0.000 289.59±63.41 1 330.96±175.20 36.307 0.000對(duì)照組 36 1 040.50±223.46 2 511.83±459.70 16.543 0.000 279.83±51.42732.49±189.46 19.541 0.000 287.42±64.55 821.26±178.25 26.462 0.000 t 0.0737.4600.1367.8690.21816.172 P 0.9150.0000.9400.0000.8120.000低頻標(biāo)化高頻標(biāo)化低頻/高頻管理前管理后tP管理前管理后tP管理前管理后tP治療組 3627.06±4.1131.72±5.084.967 0.00027.35±4.2838.86±5.5310.625 0.0000.96±0.120.80±0.142.860 0.007對(duì)照組 3626.45±4.2829.53±4.742.463 0.01527.29±4.3533.67±6.284.696 0.0000.97±0.140.88±0.152.746 0.008 t 0.2382.2540.2154.7780.3192.586 P 0.8210.0310.8460.0000.7440.018組別 例數(shù)組別 例數(shù)

3 討論

廣泛性焦慮伴失眠的發(fā)生與壓力過(guò)大、身體疾病、遺傳與環(huán)境因素等均有密切關(guān)系，可影響患者精神狀態(tài)，導(dǎo)致其對(duì)日常生活和工作缺乏興趣，心境低落[16]。若廣泛性焦慮伴失眠患者的病情未得到及時(shí)有效地緩解，可出現(xiàn)加重趨勢(shì)，還可并發(fā)抑郁癥，甚至出現(xiàn)自殺行為[17]。而常規(guī)管理在此類(lèi)患者中的效果仍存在較大提升空間，因此積極探尋更加高效的管理方式很有必要。

廣泛性焦慮在中醫(yī)學(xué)中屬“郁證”“心悸”范疇，失眠屬于“不寐”范疇，其發(fā)生均與憂(yōu)思過(guò)度、情志不遂有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有語(yǔ)：“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂(yōu)傷肺……恐傷腎”，表明情志活動(dòng)與五臟六腑的功能關(guān)系密切?！毒霸廊珪?shū)·不寐》曰：“不寐證雖并有不一……蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！卑采駥幮氖侵委煵幻碌年P(guān)鍵。而“心者，君主之官”，表明心在五臟六腑中居首要地位。情志不暢，終日郁郁，可傷心肝，神不得歸，則致不寐，故郁證患者多伴有不寐[18]。因此針對(duì)此類(lèi)病患實(shí)施中醫(yī)情志管理十分必要。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者管理后HAMA評(píng)分、PSQI總分均下降，且均低于對(duì)照組，說(shuō)明八段錦結(jié)合中醫(yī)情志管理不僅可減輕廣泛性焦慮伴失眠患者焦慮程度，并且還可改善其睡眠質(zhì)量；治療組抗焦慮、抗失眠總有效率均高于對(duì)照組，說(shuō)明該療法抗焦慮、抗失眠的效果均優(yōu)于常規(guī)方法。

焦慮癥、睡眠障礙均與慢性壓力關(guān)系密切。如何調(diào)整應(yīng)對(duì)與管理壓力的方式以促使身心達(dá)到協(xié)調(diào)、統(tǒng)一與平衡的狀態(tài)，進(jìn)而提升心理彈性與睡眠質(zhì)量引起了臨床廣泛關(guān)注與重視。漸進(jìn)式放松訓(xùn)練可幫助患者有意識(shí)地控制自身肌肉的緊張度與舒張度、調(diào)控交感神經(jīng)功能，從而產(chǎn)生且維持愉悅的情緒，促進(jìn)患者提高自我心理調(diào)節(jié)能力，有效緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量。已有研究證實(shí)漸進(jìn)式放松訓(xùn)練在減輕患者焦慮、抑郁情緒及改善睡眠質(zhì)量方面具有顯著效果[19]。八段錦屬于中醫(yī)傳統(tǒng)保健功法，已被廣泛地應(yīng)用于精神心理與慢性病治療領(lǐng)域。八段錦通過(guò)動(dòng)靜相合、松緊結(jié)合、柔和緩慢以及形神相兼的動(dòng)作可有效活動(dòng)全身肌肉關(guān)節(jié)、促進(jìn)新陳代謝、加速血液循環(huán)、調(diào)節(jié)情緒，從而達(dá)到調(diào)養(yǎng)身心的目的。研究表明，八段錦鍛煉配合五行音樂(lè)療法可有效緩解新型冠狀病毒肺炎患者負(fù)性情緒，改善其睡眠質(zhì)量[20]。本研究中的中醫(yī)情志管理主要為“宣泄”管理，能夠引導(dǎo)患者科學(xué)、健康地發(fā)泄對(duì)生活的不滿(mǎn)，釋放壓力，并陶冶情操，促使心神和諧，減輕患者的心理和精神壓力。有研究[21]顯示，中醫(yī)情志療法有助于減輕患者的負(fù)性情緒，提升其睡眠質(zhì)量，與本研究結(jié)果相符。本研究將八段錦與中醫(yī)情志管理相結(jié)合，利用八段錦緩解患者的精神壓力，促進(jìn)身心健康，從而有利于提高睡眠質(zhì)量；中醫(yī)情志管理可幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒，保障精神健康，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量。兩種療法可相互補(bǔ)充，提高臨床效果。因此本研究將八段錦與中醫(yī)情志管理結(jié)合應(yīng)用能夠獲取更佳的效果。

此外，治療組患者管理后PSS-10評(píng)分和HRV檢測(cè)指標(biāo)均改善，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組，提示八段錦結(jié)合中醫(yī)情志管理有助于緩解廣泛性焦慮伴失眠患者的壓力，且效果優(yōu)于漸進(jìn)式放松訓(xùn)練。

漸進(jìn)式放松屬于放松反應(yīng)訓(xùn)練，而后者是壓力管理、心身增彈訓(xùn)練方案（SMART）的主要組成部分。該方案是由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學(xué)研究所研制出的一套針對(duì)壓力、情緒進(jìn)行管理的系統(tǒng)干預(yù)方法，旨在提高壓力應(yīng)對(duì)能力，更好地調(diào)節(jié)情緒，從而增加心身彈性，保持心身健康[22]。SMART具有緩解焦慮、改善睡眠質(zhì)量的作用[23-24]。與漸進(jìn)式放松相比，八段錦在我國(guó)有很好的習(xí)練傳統(tǒng)，更為普通大眾所接受。將八段錦、太極拳等源于中國(guó)的放松反應(yīng)訓(xùn)練納入到SMART體系中所形成的本土化SMART，即SMART-C在壓力、情緒、睡眠方面的調(diào)節(jié)作用也逐漸被驗(yàn)證[25]。

綜上所述，八段錦結(jié)合中醫(yī)情志管理可減輕廣泛性焦慮伴失眠患者的焦慮程度，提高其睡眠質(zhì)量，減輕其心理和精神壓力。