劉玉婷，嵇 波，趙國楨，劉翼天，李 威，張永超，韓娜娜，張靖宇，方 洋，葛云鵬，謝亞娜

（1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，而中國是原發(fā)性肝癌發(fā)病率最高的國家之一，每年近40萬人死于肝癌[1-2]。目前，臨床常用的診斷原發(fā)性肝癌的方法包括實驗室檢查、影像學檢查和肝穿刺活檢，但這些方法在肝癌的早期診斷中都有一定的局限性，例如甲胎蛋白（AFP）檢測在肝癌的早期診斷中仍有30%～40%的漏診率[3]；超聲檢查在血流速度慢、供血少、病灶位置深的腫瘤患者中會出現(xiàn)較高的漏診率與誤診率[4]；肝穿刺活檢是肝癌診斷的金標準，但不適用于肝癌的早期篩查。因此，探尋原發(fā)性肝癌的早期診斷方法，已引起越來越多的學者關注。

臟腑生理或病理狀態(tài)變化可通過多種形式反映到體表相應的穴位上[5]，常在穴位上出現(xiàn)各類反應，如感覺異常（痛覺、溫度）、組織色澤形態(tài)的異常、生物物理變化和生物化學變化。近年來，穴位溫度與內(nèi)臟相關的研究得到了醫(yī)學領域的重視。既往研究主要圍繞心、胃、腸、肺、膽囊等臟腑器官，發(fā)現(xiàn)患有內(nèi)臟疾病的患者在相應腧穴上常出現(xiàn)高溫點或高溫區(qū)[6-8]。目前尚未發(fā)現(xiàn)有借助肝癌患者開展穴位反應的研究。TACE是治療中晚期肝癌最常用的方法之一，尤其是近幾年隨著介入技術的發(fā)展，行TACE術人群的比例也在不斷增加。然而，肝癌TACE術患者的穴位溫度變化是否具有特異性，尚不清楚。因此，本研究擬探討原發(fā)性肝癌TACE術患者穴位相對特異性變化情況，旨在為原發(fā)性肝癌患者提供安全、簡便和有效的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[9]中的診斷標準：（1）肝內(nèi)直徑≤2 cm結節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI 4項檢查中，至少2項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”典型特征；（2）肝內(nèi)直徑＞2 cm的結節(jié)，上述4種影像學檢查中只要有1項典型的肝癌特征；（3）血清甲胎蛋白（AFP）≥400 μg/L持續(xù)1個月或≥200 μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等，排除慢性/活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及妊娠等。

1.2 納入標準 觀察組為符合行TACE術指征的原發(fā)性肝癌患者；對照組為既往無原發(fā)性肝癌病史及其他疾病者的健康受試者；年齡30～80周歲；簽署書面知情同意書。

1.3 排除標準 肝癌合并其他感染性疾病的患者；患有內(nèi)分泌與代謝性疾病的患者，如甲狀腺功能亢進、垂體腺瘤等；局部皮膚有炎癥的患者；長期不明原因發(fā)熱的患者；處于月經(jīng)期的患者；患有嚴重并發(fā)癥如黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等的患者；曾診斷為任何其他惡性腫瘤的患者；伴有心、肺等系統(tǒng)嚴重疾病的患者。

1.4 脫落及剔除標準 符合納入標準而納入后未按方案接受觀測的受試者；受試者依從性差，或發(fā)生嚴重不良事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受試驗者；試驗過程中自行退出者；因其他各種原因，治療未結束退出試驗或死亡的病例。

1.5 研究對象 本研究通過北京中醫(yī)藥大學倫理委員會審核批準（編號：2022BZYLL0602），并取得患者及家屬知情同意。選取2021年9—12月在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院住院并符合納入標準的30例行TACE術的原發(fā)性肝癌患者作為觀察組，并在北京中醫(yī)藥大學招募30例健康受試者作為對照組，共入組60例，進行分組對照研究。

1.6 穴位定位及溫度采集方法 采用點測溫方法檢測太沖、蠡溝、肝俞、期門、大陵、內(nèi)關、厥陰俞、膻中及印堂穴的體表紅外溫度。腧穴定位依據(jù)“腧穴名稱與定位”（GB/T12346-2006）[10]中的定位標準及2006年標準計量局頒布的經(jīng)穴標準方案中經(jīng)穴圖確認。

使用UT308H非接觸式紅外測溫儀（優(yōu)利德公司生產(chǎn)）進行紅外溫度采集，觀察組在術前1天和術后第1天采集，觀察組和對照組受試者均在09:00:00—11:00:00進行溫度采集，每次測溫都由同一個人操作。保持測試環(huán)境室溫25 ℃，關閉門窗。囑受試者去除衣物，休息10～20 min，使受試者的情緒平穩(wěn)后，囑受試者按指定體位躺好，之后進行測溫，測溫過程中不可對所測部位進行抓撓，避免影響局部溫度，每個穴位測量3次，每次間隔1 min，取平均值。

因體表溫度受外界因素影響很大，為了盡量減小誤差，本研究以溫度差值（即各穴溫度-印堂溫度）作為主要結局指標，印堂穴溫度值比較恒定，以差值作為穴位的溫度值，從而去除因個體基礎體溫不同帶來的差異，再進行統(tǒng)計分析[11]。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組計量資料進行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，釆用“均數(shù)±標準差”進行統(tǒng)計描述。若滿足正態(tài)分布和方差齊性，則組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗，不滿足正態(tài)分布和方差齊性者，采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 共收集原發(fā)性肝癌患者30例，設為觀察組，其中男17例、女13例，年齡33～80（60.10±10.21）歲；健康受試者30人為對照組，男15例、女15例，年齡32～80（59.40±10.51）歲。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 TACE術對同側肝經(jīng)特定穴體表溫度的影響 觀察組患者術前太沖穴體表溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但其余各穴的體表溫度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術前太沖穴、蠡溝穴的體表溫度均高于觀察組術后體表溫度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但其余各穴TACE術前后的溫度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表1～2）

表1 肝經(jīng)特定穴同側體表溫度組間比較 （±s，℃）

表1 肝經(jīng)特定穴同側體表溫度組間比較 （±s，℃）

（原穴）太沖（絡穴）蠡溝（背俞穴）肝俞（募穴）期門左側右側左側右側左側右側左側右側對照組30 -0.65±0.34 -0.63±0.32 -0.61±0.27 -0.59±0.28 -0.21±0.22 -0.21±0.22 -0.05±0.26 -0.03±0.25觀察組術前 30 -0.47±0.32 -0.43±0.31 -0.53±0.34 -0.51±0.32 -0.14±0.32 -0.17±0.36 -0.01±0.32 -0.02±0.33檢驗統(tǒng)計量Z=-2.008Z=-2.154t=-1.051t=-1.028Z=-0.606Z=-0.119 Z=-0.372Z=-0.082 P 0.0440.0230.2970.3080.7050.7380.7100.935組別n

2.3 TACE術對同側心包經(jīng)特定穴體表溫度的影響 觀察組術前同側心包經(jīng)的各特定穴體表溫度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后同側心包經(jīng)的各特定穴體表溫度與觀察組術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表3～4）

表3 心包經(jīng)穴位左右側體表溫度組間比較 （±s，℃）

表3 心包經(jīng)穴位左右側體表溫度組間比較 （±s，℃）

（原穴）大陵（絡穴）內(nèi)關（背俞穴）厥陰俞左側右側左側右側左側右側對照組30-0.29±0.19-0.27±0.18-0.24±0.18-0.23±0.16-0.13±0.23-0.14±0.23-0.02±0.26觀察組術前 30-0.21±0.29-0.21±0.30-0.27±0.24-0.21±0.27-0.13±0.21-0.13±0.190.04±0.17 Z-1.357-1.5420.442-0.896-0.090-0.397-1.322 P 0.1770.1240.6640.3750.9320.6960.189組別n （募穴）膻中

2.4 TACE術對不同經(jīng)脈特定穴左右兩側體表溫度的影響

2.4.1 肝經(jīng)特定穴左右兩側體表溫度比較 觀察組術前右側蠡溝穴、期門穴的體表溫度與左側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而右側太沖及肝俞穴體表溫度與左側比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后右側特定穴的溫度與左側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組右側特定穴體表溫度與左側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 肝經(jīng)特定穴左右兩側體表溫度比較 （±s，℃）

表5 肝經(jīng)特定穴左右兩側體表溫度比較 （±s，℃）

太沖（原穴）蠡溝（絡穴）肝俞（背俞穴）期門（募穴）左側右側tP左側右側tP左側右側tP左側右側tP對照組30 35.42±0.37 35.44±0.36 -1.720 0.096 35.46±0.29 35.48±0.30 -1.720 0.096 35.86±0.26 35.87±0.27 -0.701 0.489 36.02±0.25 36.05±0.25 -1.316 0.199觀察組術前 30 35.92±0.27 35.96±0.28 -3.003 0.005 35.86±0.28 35.88±0.29 -0.724 0.475 36.25±0.36 36.22±0.38 2.283 0.030 36.38±0.25 36.37±0.25 0.372 0.712觀察組術后 30 35.76±0.24 35.77±0.24 -0.528 0.601 35.73±0.27 35.73±0.29 -0.632 0.754 36.14±0.34 36.14±0.33 -0.273 0.787 36.28±0.29 36.28±0.30 -0.000 1.000組別n

2.4.2 心包經(jīng)特定穴左右兩側體表溫度比較 觀察組術前右側心包經(jīng)各特定穴體表溫度與左側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后右側心包經(jīng)各特定穴體表溫度與左側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組右側心包經(jīng)各特定穴體表溫度與左側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 心包經(jīng)特定穴左右兩側體表溫度比較 （±s，℃）

表6 心包經(jīng)特定穴左右兩側體表溫度比較 （±s，℃）

大陵（原穴）內(nèi)關（絡穴）厥陰俞（背俞穴）左側右側tP左側右側tP左側右側tP對照組3035.78±0.26 35.80±0.25-1.500 0.21335.83±0.25 35.84±0.25 -0.581 0.58435.94±0.25 35.93±0.26-1.000 0.50836.06±0.24觀察組術前3036.18±0.32 35.18±0.26-0.089 0.93036.12±0.30 35.18±0.27 -1.709 0.09836.26±0.23 36.26±0.22-0.441 0.66236.43±0.24觀察組術后3036.09±0.30 36.05±0.321.613 0.11836.07±0.29 36.06±0.28 -0.680 0.50236.23±0.30 36.23±0.300.197 0.84536.40±0.27組別n 膻中（募穴）

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學對肝癌并無系統(tǒng)的認識，根據(jù)其臨床癥狀，將其歸為“肝積”“積聚”“脅痛”“臌脹”等病范疇。原發(fā)性肝癌其病位在肝，故本研究基于經(jīng)穴-臟腑相關理論，分別采集原發(fā)性肝癌TACE術患者術前和術后以及健康受試者體表肝經(jīng)與心包經(jīng)的原穴、絡穴、背俞穴、募穴的溫度，對原發(fā)性肝癌患者的穴位反應進行研究。

表2 肝經(jīng)特定穴同側體表溫度組內(nèi)比較 （±s，℃）

表2 肝經(jīng)特定穴同側體表溫度組內(nèi)比較 （±s，℃）

（原穴）太沖（絡穴）蠡溝（背俞穴）肝俞（募穴）期門左側右側左側右側左側右側左側右側觀察組術前 30 -0.47±0.32 -0.43±0.31 -0.53±0.34 -0.51±0.32 -0.14±0.32 -0.17±0.36 -0.01±0.32 -0.02±0.33觀察組術后 30 -0.60±0.21 -0.59±0.190.63±0.30 -0.62±0.32 -0.22±0.35 -0.21±0.34 -0.08±0.38 -0.08±0.40檢驗統(tǒng)計量Z=-2.609Z=-2.941t=2.373t=2.194Z=-1.306Z=-0.826Z=-0.826Z=-1.609 P 0.0080.0020.0240.0360.1980.4190.4190.108組別n

表4 心包經(jīng)穴位左右側體表溫度組內(nèi)比較 （±s，℃）

表4 心包經(jīng)穴位左右側體表溫度組內(nèi)比較 （±s，℃）

（原穴）大陵（絡穴）內(nèi)關（背俞穴）厥陰俞左側右側左側右側左側右側觀察組術前 30-0.21±0.29-0.21±0.30-0.27±0.24-0.21±0.27-0.13±0.21 -0.13±0.190.04±0.17觀察組術后 300.27±0.28-0.31±0.30-0.28±0.27-0.30±0.27-0.12±0.32 -0.13±0.310.05±0.33 Z-1.224-1.389-0.201-1.205-1.0611.237-1.049 P 0.2320.1700.8540.2370.2980.2230.294組別n （募穴）膻中

腧穴是臟腑經(jīng)絡之氣血輸注并散發(fā)于體表的部位，是與臟腑經(jīng)絡之氣相通并隨之活動變化的感受點和反應點。本研究顯示，原發(fā)性肝癌TACE術前同側太沖穴的溫度較對照組顯著升高，TACE術后太沖穴及蠡溝穴較對照組顯著升高；而同側心包經(jīng)的原穴、絡穴、俞募穴等在TACE術前和術后均無明顯變化。提示肝經(jīng)的原穴和絡穴的反應變化與肝臟病變情況相關?！鹅`樞·九針十二原》中指出：“五臟有疾也，應出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣?！闭f明古人早已認識到腧穴與臟腑之間存在聯(lián)系，其既能治療相應內(nèi)臟的疾病，也能反映相應內(nèi)臟的疾病。原穴是臟腑的原氣經(jīng)過和留止的部位，絡穴是聯(lián)系機體內(nèi)外之樞紐。故臟腑有疾，相應的原穴、絡穴會出現(xiàn)特殊反應。腧穴不僅是臟腑疾病的反應點，也是針灸治療疾病的刺激點。原穴、絡穴可單獨取穴以治療五臟六腑相關疾病，也可配伍使用（原絡配穴法）。原絡配伍是最常見的配穴規(guī)律，首載于楊繼洲的《針灸大成》，書中提到兩穴相配為用，對臟腑經(jīng)絡疾患有改善或治愈作用。原絡配穴法在消化系統(tǒng)相關疾病的治療中應用較廣泛，既往研究[12-14]證實原絡配伍對消化系統(tǒng)類疾病具有很好的療效。而本研究結果不僅印證了腧穴是臟腑疾病的反應點，還證明了臨床配穴應用的科學性。

人體在正常生理狀態(tài)下，左右側同名穴位深部組織的能量代謝水平相當，經(jīng)絡系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為良好的對稱性關系，但在病理狀態(tài)下，左右兩側經(jīng)絡系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)，左右兩側的穴位皮膚溫度有差異[15]。既往研究表明，經(jīng)穴溫度的對稱性比非經(jīng)穴部位更能反映機體內(nèi)部的狀態(tài)[16]。然而，肝癌TACE術患者的穴位溫度對稱性尚不清楚。因此，本研究通過采集TACE術患者術前與術后左右兩側的穴位溫度來探討肝癌TACE術患者的穴位溫度對稱性。本研究結果顯示，對照組左右兩側穴位溫度無明顯差異，與之前有關學者[17]研究表明的健康人體表紅外溫度左右基本對稱的結果相吻合。觀察組術后左右側穴位溫度也無明顯差異，這可能與TACE殺死肝癌細胞的方式有關。TACE主要通過栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，促使腫瘤細胞壞死、凋亡[18]。肝癌細胞的壞死使患者暫時達到一個相對健康的生理狀態(tài)，從而使肝癌患者的經(jīng)絡系統(tǒng)恢復到一個平衡狀態(tài)。而觀察組術前太沖穴及肝俞穴左右溫度存在顯著差異，且左右兩側的太沖穴之間的差異更有顯著性，其原因可能在于臟腑病癥的穴位敏化點分布與其相關經(jīng)脈的特定穴之間存在著明顯的對應性[19]，從臟腑角度謂之“所出為原”，因此原穴與其他穴位相較更具代表性。原穴主要分布于四肢肘膝關節(jié)附近，而四肢腕、踝、膝關節(jié)以下有血管分布是原穴理論最直觀而合理的形態(tài)學結構基礎[20]。在病變過程中，皮-腦軸調(diào)控的肥大細胞釋放組織胺等物質(zhì)，毛細血管受組織胺等物質(zhì)的刺激而擴張[21]，由于四肢遠端穴位較軀干部的神經(jīng)末梢和微循環(huán)更豐富，因而會產(chǎn)生更多的興奮性物質(zhì)，并通過毛細血管的擴張，產(chǎn)生更多的組織液[22]，在肘、膝關節(jié)即原穴處表現(xiàn)出明顯的病理反應。

本研究結果顯示非相關經(jīng)穴的特定穴無論是對照組還是觀察組，其差異均無統(tǒng)計學意義。這表明內(nèi)臟發(fā)生病理變化時體表相關經(jīng)脈與非相關經(jīng)脈的反映存在差異。既往研究[23-24]表明：與非經(jīng)穴皮膚相比，相關經(jīng)穴區(qū)的皮膚溫度變化較他處更為敏感。經(jīng)穴的異常往往先于疾病的證候，有一定的前瞻性。因此，在疾病的提示、及早治療和發(fā)展方向上，經(jīng)穴診斷有著重要作用，并以其靈敏性、實用性的特征為中醫(yī)診斷疾病及現(xiàn)代研究提供了客觀指標。

本研究利用紅外非接觸式測溫技術，并結合經(jīng)穴-臟腑相關理論，對原發(fā)性肝癌疾病患者與健康人群，尤其是通過對TACE術患者術前與術后經(jīng)穴的體表紅外溫度的對比，探討經(jīng)穴病理反應的特異性以及穴位反應對原發(fā)性肝癌的協(xié)助診斷作用，對經(jīng)穴-臟腑相關理論進行了進一步的研究，并為原發(fā)性肝癌的診療提供新的思路。

綜上所述，肝經(jīng)特定穴（太沖、蠡溝、肝俞）能反映肝癌患者病情的變化情況，且出現(xiàn)變化的穴位具有相對的特異性。因此，肝經(jīng)的原穴、絡穴和募穴溫度變化能一定程度協(xié)助原發(fā)性肝癌的診斷。但本研究試驗周期較短，結果易受到手術的影響，未來應進一步延長試驗周期，且進行大樣本多中心研究。