林 強

(法庫縣中心醫(yī)院骨外科,遼寧 法庫 110400)

肱骨骨折是老年群體常發(fā)生的一種骨折類型,雖然肩部具有豐富的血運,與其他部位骨折類型相比較,肱骨骨折恢復(fù)比較容易,但是因為老年群體的血運循環(huán)系統(tǒng)不佳,加之其合并存在基礎(chǔ)性疾病,如高血壓、糖尿病等,因此,對患者采用保守治療的整體效果不佳,致使其只能長時間臥床恢復(fù),顯著的痛感,對患者的日常生活造成不良影響,最終患者的生活質(zhì)量變差[1]。對此,主治醫(yī)師在明確患者病情后需要及時通過手術(shù)治療促進相關(guān)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。然而,老年患者機能下降,再加上骨質(zhì)疏松,在成角超過45°肱骨近端骨折的情況下,為暴露骨折端,醫(yī)護人員需要經(jīng)患者三角肌胸大肌入路,以便開展治療操作,如此一來不僅會增添機體損傷,而且骨折端血供易受到影響而增添手術(shù)風(fēng)險。與上一種入路方式不同點在于,經(jīng)肩峰前外側(cè)入路可以將在牽拉過程中將患者肱骨骨折端充分暴露于視野中,該操作創(chuàng)傷小,且操作耗時少,有助于促進手術(shù)成功率的提高,并降低術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率[3]。目前,2種不同方式的入路在臨床中均得到廣泛的運用?；诖?此次研究回顧性分析我院2019年1月-2020年6月收治的80例老年肱骨骨折患者臨床資料,采用分組對照研究的方式,對以上2種入路方式的應(yīng)用效果進行探究,報告如下。

臨床資料

1一般資料:選取我院2019年1月-2020年6月收治的80例老年肱骨骨折患者臨床資料進行分析,以手術(shù)入路方式的不同作為分組依據(jù),將經(jīng)三角肌胸大肌入路的患者設(shè)為對照組40例,經(jīng)肩峰前外側(cè)入路的患者設(shè)為觀察組40例。對照組中,男性25例,女性15例;年齡70-85歲,平均年齡為(78.32±3.24)歲;骨折原因:高空墜落12例,摔傷13例,交通事故15例;受傷側(cè):右側(cè)27例,左側(cè)13例;受傷部位:左側(cè)部位23例,右側(cè)部位17例;Neer分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型13例,Ⅲ型16例。觀察組中,男性23例,女性17例;年齡70-85歲,平均年齡為(78.46±3.10)歲;骨折原因:高空墜落13例,摔傷13例,交通事故14例;受傷側(cè):右側(cè)29例,左側(cè)11例;受傷部位:左側(cè)部位22例,右側(cè)部位18例;Neer分型:Ⅰ型12例,Ⅱ型15例,Ⅲ型13例。比較2組的男女患者例數(shù)、年齡、骨折原因、受傷部位和Neer分型等一般原因,發(fā)現(xiàn)2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已經(jīng)審批通過本次研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)影像學(xué)檢查與臨床癥狀等明確病情為肱骨骨折,且具備手術(shù)治療指征;②所有患者均是新鮮骨折;③Neer分型在Ⅰ-Ⅲ型范圍中;④患者重要器官功能正常;⑤骨折后1周內(nèi)實施手術(shù)治療;⑥屬于單側(cè)閉合性骨折;⑦患者各項資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并多發(fā)性骨折、壓縮性骨折、病理性骨折者或其他部位骨折者;②合并肱骨頭劈裂或肩關(guān)節(jié)脫位者;③合并肝腎功能不全或惡性腫瘤者;④合并認知障礙者;⑤意識不清、精神障礙的患者;⑥重要器官(心臟、肝、肺、腎)功能障礙的患者。

2方法:為了保證對照組、觀察組的數(shù)據(jù)客觀、正確和合理性,2組實施手術(shù)的醫(yī)護人員相同,所使用的醫(yī)療器具均為同一批次。2組在手術(shù)前均進行常規(guī)檢查,包括心電圖、肝腎重要器官功能和X線等,在實施手術(shù)之前的30分鐘通過靜脈滴注的方式予以患者抗生素,以抗感染,麻醉方式均為臂叢神經(jīng)阻滯。在治療過程中,對照組經(jīng)三角肌胸大肌入路,方法:觀察胸大肌、三角肌之間的間隙,由此間隙進入后將三角肌部分肌肉分離,直至肱骨骨折處暴露,注意做好動靜脈保護工作。緊接著清除血腫,在復(fù)位骨折處使用克氏釘進行固定,通過帶鎖導(dǎo)向器向肱骨骨折處導(dǎo)向鎖定鋼板后使用螺絲進行妥善固定。觀察組經(jīng)肩峰前外側(cè)入路,方法:做3cm切口于患者外側(cè)肩峰下方2cm部位,使三角肌充分暴露于視野中,同時將三角肌縱向剝離直至肱骨頭,建立軟組織通道。建立的過程中,需要沿著患者肱骨干,在其腋神經(jīng)處將軟組織推開至肱骨1cm左右,使用克氏釘對復(fù)位骨折處進行臨時固定,通過帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板后再使用螺絲進行妥善固定。

3觀察指標(biāo):記錄2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能變化情況、肩關(guān)節(jié)各個方向活動度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(1)圍術(shù)期指標(biāo):對2組的圍術(shù)期有關(guān)指標(biāo)進行比較,常見的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度與骨折愈合時間。(2)應(yīng)激指標(biāo):比較分析2組手術(shù)前、手術(shù)3天后的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞(WBC)、超氧化物歧化酶(SOD)。于清晨在患者空腹的情況下,抽取5ml靜脈血,按照3000r/min轉(zhuǎn)速離心3分鐘后,將血清分離出來進行檢測。ACTH、COR、IL-6和SOD的檢驗方法為酶聯(lián)免疫吸附法;CRP使用發(fā)光免疫法來進行檢測;WBC運用血常規(guī)診斷儀器進行檢測。(3)肩關(guān)節(jié)功能:比較分析2組治療前、治療3個月后的肩關(guān)節(jié)功能,以Constand-Murley評分為評估工具,該量表內(nèi)包含日常活動、疼痛與活動范圍等項目,評分范圍在0-100分之間,評分越好表明患者肩關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。(4)肩關(guān)節(jié)各個方向活動度:分析比較2組在術(shù)前、治療3個月后的肩關(guān)節(jié)各個方向的活動度,包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋。(5)并發(fā)癥:觀察2組術(shù)后的并發(fā)癥情況,包括:肱骨頭壞死、切口感染與腋神經(jīng)損傷。

4統(tǒng)計學(xué)處理:本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量指標(biāo)采用(±s)表示,行t檢驗,計數(shù)指標(biāo)采用(%)表示,行x2檢驗;若檢驗結(jié)果顯示P＜0.05,說明組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

5結(jié)果

5.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比:觀察組術(shù)中出血量少于對照組,切口長度小于對照組,且手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時間(min) 切口長度(cm) 骨折愈合時間(d)對照組 40 210.58±15.23 97.62±7.06 13.08±1.30 135.54±17.29觀察組 40 157.60±12.34 85.34±7.15 10.28±1.24 125.62±15.38 t-13.514 6.111 7.793 2.143 P -0.002 0.005 0.003 0.010

5.2 2組術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)對比:手術(shù)前,2組的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3天,觀察組的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平與對照組相比,觀察組均比對照組低,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)對比(±s)

表2 2組術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)對比(±s)

組別 例數(shù) ACTH(mg/L) COR(ng/ml) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)前 術(shù)后3天對照組 40 9.64±1.40 26.88±4.68 373.35±16.34 489.56±31.14 10.32±3.28 25.12±7.65觀察組 40 9.58±1.34 17.98±2.56 374.12±16.74 468.46±24.56 10.24±3.25 20.46±5.33 t - 0.196 10.552 0.208 3.365 0.110 3.161 P - 0.845 ＜0.001 0.836 0.001 0.913 0.002續(xù)表:組別 例數(shù) IL-6(ng/ml) WBC(×109/L) SOD(U/L)術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)前 術(shù)后3天對照組 40 21.45±3.23 33.87±5.86 4.65±1.11 8.35±1.97 84.24±10.20 150.34±20.14觀察組 40 21.52±3.28 29.56±4.67 4.72±1.35 6.94±1.66 84.13±10.12 136.35±15.45 t - 0.096 3.638 0.253 3.462 0.048 3.486 P - 0.924 0.001 0.801 0.001 0.962 0.001

5.3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能對比:術(shù)前,2組的Constant-Murley評分基本一致(P＞0.05);術(shù)后3個月,對照組和觀察組的Constant-Murley評分均高于治療前,組間對比發(fā)現(xiàn)觀察組更高,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Constant-Murley評分對比(±s,分)

表3 2組治療前后Constant-Murley評分對比(±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月 t P對照組 40 45.25±5.21 64.57±5.14 13.199 0.002觀察組 40 45.56±5.13 70.90±5.02 17.652 0.001 t-0.212 4.405 - -P -0.562 0.008 - -

5.4 2組肩關(guān)節(jié)各個方向活動度對比:手術(shù)前,2組的前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋方向的活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3個月,觀察組的前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋方向的活動度與對照組相比較,發(fā)現(xiàn)均是觀察組比對照組大,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組肩關(guān)節(jié)各個方向活動度對比(±s,°)

表4 2組肩關(guān)節(jié)各個方向活動度對比(±s,°)

組別 例數(shù) 前屈 后伸 內(nèi)收術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 40 74.06±11.82 98.33±13.71 22.73±5.82 31.36±9.36 25.93±6.27 33.86±7.82觀察組 40 73.88±12.82 109.15±14.31 23.16±6.04 37.14±11.31 26.85±6.91 39.15±8.42 t-0.065 3.453 0.324 2.490 0.624 2.912 P -0.948 0.001 0.747 0.015 0.535 0.005續(xù)表:組別 例數(shù) 外展 內(nèi)旋 外旋術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 40 88.18±10.44 97.33±16.92 31.84±5.01 45.85±5.37 27.39±7.73 38.95±6.57觀察組 40 87.41±9.33 109.55±15.48 32.92±4.91 49.93±6.31 26.43±8.93 43.59±7.72 t-0.348 3.370 0.974 3.114 0.514 2.895 P -0.729 0.001 0.333 0.003 0.609 0.005

5.5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比:對照組、觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為35.00%、7.50%,2組比較發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

討 論

肱骨近端骨折在臨床上屬于常見的骨折類型之一,病發(fā)率較高,主要臨床表現(xiàn)包括肩部痛感明顯、活動程度受到限制、在活動時有骨頭摩擦聲音等,后期伴隨局部腫脹、上肢發(fā)冷和上肢活動異常,嚴(yán)重影響患者的正常生活、自理能力[4]。手術(shù)是移位肱骨骨折患者治療的首選方式,雖然手術(shù)治療對患者病情的改善具有積極作用,但肱骨骨折好發(fā)于老年人,老年患者骨質(zhì)疏松,對手術(shù)入路的要求相對較高,若手術(shù)入路造成微小創(chuàng)傷,極有可能引起粉碎性骨折,直接影響術(shù)后恢復(fù)。因此,合理選擇入路方式,是保證患者取得預(yù)后的關(guān)鍵[5]。

此次研究,我院在80例老年肱骨骨折患者手術(shù)治療中分別采取2種不同的入路方式,結(jié)果顯示:觀察組術(shù)中出血量少于對照組,切口長度小于對照組,且手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在時亮[6]等人的研究中,為探討三角肌胸大肌入路與肩峰前外側(cè)入路分別對老年肱骨近端骨折患者的臨床影響,其將120例老年肱骨近端骨折患者分為對照組和觀察組,對照組采用經(jīng)三角肌胸大肌入路,觀察組采用經(jīng)肩峰前外側(cè)入路,在其研究結(jié)果中,觀察組的手術(shù)時間、骨折愈合時間比對照組短,且切口長度比對照組小,術(shù)中出血量比對照組少,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,這說明經(jīng)肩峰外側(cè)入路可以減少術(shù)中出血量,加快患者術(shù)后恢復(fù)速度。以往肱骨骨折患者手術(shù)治療的常用入路方式是經(jīng)三角肌胸大肌入路,該方式的特點與優(yōu)勢是可以充分暴露孟肱關(guān)節(jié),但也存在著一定的缺陷,如肱骨近端術(shù)區(qū)暴露情況欠佳,手術(shù)切口大,易導(dǎo)致肱骨頭壞死等,大部分患者的接受度相對較低[7]。經(jīng)肩峰前外側(cè)入路是近些年新型的一種入路方式,在操作過程中需要做“T”型切口于患者肩峰外側(cè),隨后通過微創(chuàng)入路的方式更改縱向切口為橫向切口,這一操作可以充分暴露出患者肱骨結(jié)構(gòu),再加上手術(shù)操作創(chuàng)傷小,對患者術(shù)后的恢復(fù)更具積極意義[8-9]。同時,經(jīng)肩峰前外側(cè)入路要求醫(yī)護人員在操作中嚴(yán)格遵循微創(chuàng)理念,做好患者軟組織的保護工作,有助于減輕手術(shù)操作對患者機體造成的干擾。在臨床中常見的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD,這些指標(biāo)的水平升高,可以說明患者機體的炎癥反應(yīng)處于何種程度;同時,這些指標(biāo)的水平在手術(shù)前存在顯著的提升,能夠表示患者機體正呈應(yīng)激狀態(tài)。抵抗炎性細胞因子和促炎細胞因子為CRP、WBC和IL-6,其分泌量增加會導(dǎo)致患者的神經(jīng)敏感性增強,促使患者痛感顯著。SOD屬于氧化應(yīng)激指標(biāo),其合成含量增多,能夠讓患者機體內(nèi)的環(huán)境呈穩(wěn)定狀態(tài)。此次研究結(jié)果顯示:手術(shù)前,2組的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3天,觀察組的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平與對照組相比,觀察組均比對照組低,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在何家文[10]等學(xué)者的研究中,為探討三角肌胸大肌入路與肩峰前外側(cè)入路分別對老年肱骨近端骨折患者的臨床影響,將100例患者分為肩峰前外側(cè)組和三角肌胸大肌組,其中肩峰前外側(cè)組的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平,均低于三角肌胸大肌組,與此次研究結(jié)果相似,這說明,在老年肱骨近端骨折患者手術(shù)治療中經(jīng)肩峰外側(cè)入路,可以減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。分析原因為,經(jīng)肩峰外側(cè)入路手術(shù)治療具有手術(shù)切口小的特點,同時,在進行手術(shù)的時候不會對患者腋神經(jīng)血管束進行過多的分離,且全程牽拉動作輕柔,在可以直視的的情況下,完成骨折復(fù)位,內(nèi)固定金屬植入物,從而減少手術(shù)時間,促使患者應(yīng)激反應(yīng)減輕。此外,該術(shù)式對內(nèi)側(cè)柱完整性重建予以重視,借助內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈進行復(fù)位。在進行固定之前,對患者的頸干角、肱骨頭后傾角、大小結(jié)節(jié)等明確解剖位置,使患者手術(shù)術(shù)中出血量減少,進而減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。此次研究結(jié)果顯示:手術(shù)前,2組的前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋方向的活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3個月,觀察組的前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋方向的活動度與對照組相比較,發(fā)現(xiàn)均是觀察組比對照組大,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果說明,經(jīng)肩峰外側(cè)入路可以提升患者肩關(guān)節(jié)活動度。分析原因為,采用胸大肌三角肌入路實施手術(shù),該術(shù)式會有較長的切口,且不能將肱骨外科頸、大小結(jié)節(jié)完全暴露出來,在將骨板植入的時候,需要廣泛剝離、切斷軟組織和部分三角肌,致使周邊的肌皮神經(jīng)組織、旋肱前動脈和骨折塊微小血管的損害加重,肱骨頭、三角肌前緣部的血運遭到破壞,且把三角肌切斷會在術(shù)后出現(xiàn)瘢痕粘連,從而影響肩關(guān)節(jié)前屈活動度,減弱其上舉力量,不利于肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能,進而肩關(guān)節(jié)各個方向活動度恢復(fù)不佳。而經(jīng)肩峰外側(cè)入路實施手術(shù)治療,可以直接把肱骨干骺端、大小結(jié)節(jié)完全暴露出來,能夠為肱骨頭間接復(fù)位提供良好條件,減少軟組織損傷,進而對旋肱前血管、其升支損害的概率降低,促使骨折端血運破壞程度下降,有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),最終肩關(guān)節(jié)各個方向活動范圍得到改善[11]。此次研究結(jié)果顯示:術(shù)前,2組Constant-Murley評分基本一致(P＞0.05);術(shù)后3個月,2組Constant-Murley評分均高于治療前,組間對比發(fā)現(xiàn)觀察組更高,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組、觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為35.00%、7.50%,2組比較發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低,2組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果說明,經(jīng)肩峰外側(cè)入路可以提升患者肩關(guān)節(jié)功能,并減低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。研究認為,經(jīng)三角肌胸大肌入路在操作過程中需要將患者三角肌前緣切斷,對骨折前方進行廣泛游離,以充分暴露肱骨骨折結(jié)構(gòu),這一情況可能會對患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響。經(jīng)肩峰外側(cè)入路在牽拉過程中,醫(yī)護人員能夠全面觀察患者移位結(jié)節(jié)、肱骨頭與肱骨干等情況,有效控制復(fù)位,再加上小切口可為軟組織提供保護,減輕骨折端血運受到的破損與影響,為骨痂的良好生長創(chuàng)造良好條件,從而促進患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與提升。此外,經(jīng)肩峰外側(cè)入路切口長度小,一方面能夠充分直接、充分暴露骨折部位結(jié)構(gòu),而且術(shù)中做好旋肱血管、腋神經(jīng)等組織的保護,并不會對頭靜脈造成損傷,有助于提升患者預(yù)后,使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低[12-13]。王兵[14]等人為探討三角肌胸大肌入路與肩峰前外側(cè)入路分別對老年肱骨近端骨折患者的臨床影響,選擇了82例患者進行研究,將患者分為41例的觀察組和41例的對照組后,對照組采用三角肌胸大肌入路開展手術(shù)治療,觀察組采用肩峰前外側(cè)入路實施手術(shù)治療,研究結(jié)果顯示,手術(shù)后,觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.4%,低于對照組的17.1%,2組組間存在統(tǒng)計學(xué)差異,其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相似。由此可知,在老年肱骨近端骨折患者中運用經(jīng)肩峰前外側(cè)入路實施手術(shù)治療,能夠降低患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率。

綜上所述,在老年肱骨近端骨折患者手術(shù)治療中經(jīng)肩峰外側(cè)入路,可減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),在促進患者術(shù)后恢復(fù)的同時提升其肩關(guān)節(jié)功能,改善肩關(guān)節(jié)各個方向的活動度,并減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但本研究存在一定的局限性,觀察時間較短,樣本數(shù)量較少,缺乏長期隨訪數(shù)據(jù),為探究經(jīng)肩峰外側(cè)入路手術(shù)治療老年肱骨近端骨折患者的長期治療效果需延長隨訪時間,增加樣本數(shù)量,提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。