王志斌 劉 輝 張宏剛 楊歡德 藺全忠

(玉門市第一人民醫(yī)院骨科,甘肅 玉門 735211)

跟骨骨折為一種常見的足部骨折,相關研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率在全身骨折中約為3%,在所有足部骨折中約占30%,此病好發(fā)于青壯年群體,多是由于各種外力創(chuàng)傷性因素導致。高處墜落、交通事故、重物擠壓等均可導致足跟處骨骼結(jié)構(gòu)的完整性、連續(xù)性中斷,由此引發(fā)跟骨骨折,除以上基本病因外,骨質(zhì)疏松也是此病的主要誘因,此外,從事高空作業(yè)、跳傘、職業(yè)傘兵者也易發(fā)生跟骨骨折。跟骨骨折患者的癥狀表現(xiàn)與其創(chuàng)傷嚴重程度密切相關,除相關典型癥狀外,隨病情進展,跟骨骨折患者還可能出現(xiàn)局部畸形,當其足弓支撐結(jié)構(gòu)被破壞后,患者還可能出現(xiàn)足底扁平。疼痛、腫脹、淤青及活動受限等均為跟骨骨折患者的主要癥狀,易與足部扭傷等癥狀產(chǎn)生混淆,除詢問病史,進行體格檢查外,在確診跟骨骨折時,臨床還會采用X線、CT等影像學手段輔助。目前臨床根據(jù)病灶周圍組織受累情況,會將跟骨骨折患者分為波及距骨關節(jié)和未波及距骨關節(jié)2種類型,距骨為踝關節(jié)重要組成部分,從解剖學角度來說,距骨與跟骨所形成的距關節(jié)可對患者足跟功能起到?jīng)Q定性影響[1]。一般未波及距關節(jié)的跟骨骨折患者病情較輕,大多會實施保守治療,經(jīng)手法復位后予以石膏固定,或予以抗生素、止痛、骨補充劑等藥物進行治療后,上述輕癥患者大多預后較好。而針對已累及距關節(jié)、病情較重的跟骨骨折患者,臨床則更多會建議實施手術(shù)治療,目前較為常見的手術(shù)方案主要包括牽引復位、切開復位內(nèi)固定術(shù)等2種[2-3]。以上手術(shù)療效均已得到相關研究證實,經(jīng)手術(shù)治療后,可有效改善患者足跟部內(nèi)翻、外翻畸形,同時還可促進其足部功能恢復,對提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。但也有研究表示,若切開復位內(nèi)固定術(shù)中操作不當,也可導致患者術(shù)后發(fā)生嚴重切口相關并發(fā)癥,可對其手術(shù)療效及預后產(chǎn)生不利影響,術(shù)后選擇合適的引流方式及包扎方式對促進患者術(shù)口愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生風險有積極意義[4-5]。負壓封閉引流術(shù)(VSD)為目前用于多種難愈合外傷的標準治療方法,可通過將血液、滲出液及壞死組織引出體外而起到高效、全方位引流效果,目前在各類開放性軟組織損傷及骨折患者中應用十分廣泛[6]。而加壓包扎是一種較為常見的止血方法,此前常被用于各類外科手術(shù)術(shù)中出血患者,加壓包扎可促進傷口閉合,對預防血腫形成具有一定積極意義[7]。本文主要研究跟骨骨折患者術(shù)后采用棉墊加壓包扎聯(lián)合負壓引流對其術(shù)后切口出現(xiàn)并發(fā)癥的預防意義,報告如下。

臨床資料

1一般資料:選取我院2015年10月-2020年10月?lián)衿谛惺中g(shù)治療的跟骨骨折患者110例作為研究對象,按計算機分組法將所有患者隨機分為觀察組和對照組,每組55例。對照組中男性32例,女性23例;年齡25-45歲,平均年齡為(35.11±10.36)歲;該組中15例患者為高處跌落致傷,22例患者為足部著地致傷,18例為足跟遭受垂直撞擊致傷。觀察組中男性34例,女性21例;年齡24-47歲,平均年齡為(36.04±11.05)歲;該組中17例患者為高處跌落致傷,21例患者為足部著地致傷,17例為足跟遭受垂直撞擊致傷。2組患者的年齡、性別及骨折原因等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),有可比性。研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會批準,所有患者自愿參與本研究。(1)納入標準:①入組患者均確認存在跟骨骨折;②經(jīng)影像學檢查可見足跟處有骨折病灶;③伴足跟疼痛、腫脹、淤血及行動受限等癥狀表現(xiàn)。(2)排除標準:①伴足部扭傷者;②伴足部關節(jié)脫位者;③伴精神、認知障礙無法配合研究者;④伴其他病理性足部關節(jié)炎者。

2方法:(1)術(shù)前處理。自患者入院后即采用跟骨側(cè)周圍X線、跟骨CT等影像學手段明確其病灶情況,包括評估骨折嚴重程度、Sanders骨折分型、是否存在腫脹等,若病灶穩(wěn)定且未伴腫脹則可擇期實施手術(shù),若關節(jié)腫脹嚴重則需作消腫處理,待跟骨處腫脹消退可見皮膚表面有皺褶、判定其病情恢復平穩(wěn)后即可實施手術(shù)治療,2組術(shù)前8小時禁食、術(shù)前2小時禁水。(2)手術(shù)方案。2組患者均先統(tǒng)一實施切開復位內(nèi)固定術(shù)治療,具體手術(shù)步驟如下:①對術(shù)區(qū)進行常規(guī)消毒、麻醉后結(jié)扎止血帶,于跟骨處外側(cè)作一“L”型切口,切口從跟腱外側(cè)踝關節(jié)上方3cm處至下端足跟紅白皮膚交界處轉(zhuǎn)至跟骰關節(jié),注意此處切口需與跟骨跖面平行;②于皮瓣頂端將切口延伸至骨面,在保留全厚皮瓣同時于骨膜下將顯露出的距骨下關節(jié)完整剝離,待跟骰關節(jié)充分暴露后分離腓腸神經(jīng);③應用2mm規(guī)格的克氏針分別插入腓骨遠端、距骨前端、后端3處形成皮瓣保護,后向外翻起薄壁組織暴露骨折病灶;④應用規(guī)格為4mm的Schanz針插入跟骨結(jié)節(jié)并向內(nèi)牽引以觀察中、后關節(jié)面情況,將跟骨結(jié)節(jié)向后牽引、平移復位滿意后,采用克氏針從后側(cè)、跖側(cè)對骨折塊進行暫時固定;⑤術(shù)中攝片確認骨折塊固定滿意后即可將皮質(zhì)骨螺釘固定在后關節(jié)面的內(nèi)側(cè)載距突完成復位內(nèi)固定。(3)包扎及引流。對照組患者術(shù)后對其手術(shù)切口進行逐層縫合,縫合完畢后通過留置吸引球進行術(shù)口負壓引流,觀察組則需在其手術(shù)切口遠端上方另作小切口,經(jīng)該小切口放置負壓引流管后將包扎紗布反復折疊成多層三角形狀后置于患者的手術(shù)切口皮瓣處,外層放置醫(yī)用棉墊,并使用彈力繃帶進行加壓包扎,包扎時注意其力度應以患者自身耐受度為準。(4)術(shù)后處理。術(shù)后囑患者抬高患肢,于手術(shù)結(jié)束72小時內(nèi)予以口服抗生素作抗感染治療,待停止VSD引流時鼓勵患者充分活動踝關節(jié),若活動不利者可加用支具進行外固定,一般需固定14天左右,以足跟接觸床面,以順時針、逆時針方向分別轉(zhuǎn)動腳踝。每間隔3天為患者更換1次切口敷料,保證切口干燥、清潔。術(shù)后進行3個月隨訪,在切口恢復前需囑患者戒煙,可在術(shù)后10周左右開始負重訓練,幫助恢復足跟功能等。

3觀察指標:(1)臨床指標。記錄并對比2組VSD引流量、VSD引流停止時間、切口愈合時間及住院時間等臨床指標,當2組引流量在10ml以內(nèi)時可停止引流,以此記錄為VSD引流停止時間,觀察患者切口愈合情況,當切口處皮膚完全愈合、無出血、無滲液、無皮疹時記錄為切口愈合時間。(2)術(shù)后切口并發(fā)癥。在3個月隨訪期間,統(tǒng)計并對比2組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況,常見的切口并發(fā)癥主要包括感染、血腫、皮膚壞死、水泡等4種,總發(fā)生率=(感染+血腫+皮膚壞死+水泡)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)足部功能恢復情況。采用Mareland足部評分系統(tǒng)對2組治療后的足部功能恢復情況進行綜合評估,Maryland足部評分系統(tǒng)[8]評分標準:包括疼痛、活動度、步態(tài)行走距離、外觀、踝關節(jié)功能、穩(wěn)定度、支撐情況、跛行、鞋、上下樓梯、地形等11個評分維度,分值范圍0-100分,95-100分判定為優(yōu)、75-89分判定為良、50-74分判定為可、50分以下判定為差,4個評分等級中取優(yōu)、良例數(shù)之和百分比為2組最終優(yōu)良率。(4)治療滿意率。采用我院自制滿意度調(diào)查表對2組治療滿意率進行問卷調(diào)查,量表由我院聘請專業(yè)人員聯(lián)合參與設計,主要包括:治療方案可行性、治療效果、術(shù)后足跟功能恢復效果等三方面內(nèi)容,分數(shù)范圍1-100分,85-100分判定為非常滿意,60-84分判定為滿意,1-59分判定為不滿意,總滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0進行處理,計數(shù)資料采用(n,%)表示,計量資料采用(±s)進行表示,分別采用卡方(x2)及t檢驗,P＜0.05表示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計學意義。

5結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后臨床指標對比:術(shù)后,觀察組的VSD引流量、VSD引流停止時間、切口愈合時間、住院時間均低于對照組,經(jīng)對比差異均具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后臨床指標對比(±s)

表1 2組患者術(shù)后臨床指標對比(±s)

組別 例數(shù) VSD引流量(ml)VSD引流停止時間(h)切口愈合時間(d)住院時間(d)觀察組55 86.74±10.33 8.45±0.33 8.23±2.11 10.16±1.15對照組55 143.62±25.44 10.27±0.72 16.49±4.32 12.77±1.46 t - 15.363 17.042 12.742 10.415 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率對比:術(shù)后,觀察組的切口相關并發(fā)癥發(fā)生率為7.27%(4/55),顯著低于對照組的18.18%(10/55),經(jīng)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

5.3 2組Mareland足部評分結(jié)果比較:術(shù)后,觀察組Maryland足部評分優(yōu)良率為92.73%(51/55),高于對照組的81.82%(45/55),經(jīng)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組Mareland足部評分結(jié)果比較(n,%)

5.4 2組治療滿意率比較:術(shù)后,觀察組的治療滿意率為94.55%(52/55),高于對照組的81.82%(45/55),經(jīng)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者治療滿意率比較(n,%)

討 論

跟骨是足弓的主要構(gòu)成部分,對下肢的負重及行走能力均可產(chǎn)生決定性影響,通常足部跟骨的骨骼結(jié)構(gòu)較為復雜,臨床上對于此類患者大多會采用切開復位的方法進行治療,在為患者實施手術(shù)治療的時候其關注點多集中于對其斷端處進行良好復位而忽略了對切口進行良好縫合的重要性,多數(shù)患者經(jīng)常規(guī)包扎處理后術(shù)后極易出現(xiàn)切口相關的感染、血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥,對患者的康復及日常生活都會產(chǎn)生嚴重影響[9-10]。如何對跟骨骨折患者術(shù)后切口并發(fā)癥進行有效防治為近年來臨床研究的重點及熱點。此前多數(shù)學者認為術(shù)前患者感染情況、免疫功能及炎癥反應等機體狀態(tài)可對手術(shù)療效及安全性產(chǎn)生一定影響,因此多會在術(shù)前通過各項生化指標檢測對術(shù)后并發(fā)癥進行防治[11];另有研究認為[12],術(shù)中醫(yī)生的手術(shù)操作規(guī)范性也可對手術(shù)療效及切口相關并發(fā)癥的發(fā)生風險產(chǎn)生影響,為降低其切口并發(fā)癥發(fā)生風險,臨床要求醫(yī)生在施術(shù)時需保證較高水平的操作技能。目前關于術(shù)后處理對切口相關并發(fā)癥影響的相關研究較少,本研究立足于此,主要探討在跟骨骨折患者術(shù)后進行不同包扎及引流處理下對其切口并發(fā)癥的防治效果。

目前認為跟骨骨折患者術(shù)后發(fā)生切口相關并發(fā)癥與多種因素相關。術(shù)前麻醉分級可影響其術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率,對于ASA麻醉分級為Ⅱ級者需謹慎選擇的麻醉方案。另有研究指出[13],術(shù)后未準確應用封閉引流是引發(fā)術(shù)后切口感染的危險因素,而嘗試應用止血帶或手術(shù)操作時間過長也可增加患者術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險。從解剖學角度來說,跟骨周圍皮膚大多較薄弱,經(jīng)顯微鏡下觀察可見此處皮膚組織中存在樹枝狀、不規(guī)律血管,其血管密度較足底明顯更低。足跟周圍的皮膚組織血運情況較差,受手術(shù)侵入性操作影響,此處皮膚愈合不良則極易發(fā)生壞死、感染。跟骨骨折多是高能量暴力損傷,當骨折發(fā)生時,患者的足跟及其周圍軟組織均可出現(xiàn)不同程度損壞,隨軟組織受損程度加劇,患者術(shù)后發(fā)生切口相關并發(fā)癥的風險會相應升高[14]。處予以積極手術(shù)治療外,術(shù)后的止血包扎及引流方法均是防治切口并發(fā)癥的有效措施。此前臨床常會在患者術(shù)后逐層縫合切口并予以常規(guī)止血包扎,后通過引流促進切口愈合,既往常用的引流方式為皮片引流,將皮片置入患者切口內(nèi)側(cè)、外側(cè)踝后緣后進行加壓包扎,可實現(xiàn)較為理想的止血效果,但在加壓操作下患者皮瓣供血會受到一定影響,由此可導致其皮瓣組織壞死,進而增加滲血、感染風險[15]。負壓引流是近年來隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展而興起的一種創(chuàng)面治療技術(shù),其主要是通過利用生物半透膜對患者創(chuàng)面進行封閉后通過引流管進行清創(chuàng),在刺激創(chuàng)面肉芽生長及抑制細菌生長方面有著顯著效果,可在維持皮瓣良好供血功能同時保證切口干燥,對降低切口感染具有重要意義[16]。本研究中,2組患者經(jīng)切開復位內(nèi)固定術(shù)治療后,其骨折病灶均得到顯著改善,但相比之下,觀察組的VSD引流量、VSD引流停止時間、切口愈合時間、住院時間均低于對照組,經(jīng)對比差異均具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05),與常規(guī)縫合包扎方式相比,術(shù)后應用棉墊對切口進行緊密縫合及加壓包扎,可有效減少切口的 出血風險,跟骨多為松質(zhì)骨,其骨骼結(jié)構(gòu)較為脆弱,應用棉墊進行加壓包扎可對其患處形成一定物理屏障,此時結(jié)合充分的VSD引流后,患者切口愈合情況更佳,當骨折處出血風險降低后,也不易形成死腔,此時患者術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生風險也會顯著降低。故本研究中,觀察組患者為7.27%(4/55),顯著低于對照組的18.18%(10/55),經(jīng)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。楊廣鋼[17]等表示,跟骨骨折術(shù)后高負壓較常規(guī)引流可加快患者傷口愈合,其術(shù)后切口并發(fā)癥更少;余江[18]等表示,不同的縫合方法對跟骨骨折患者術(shù)后切口并發(fā)癥的預防有著重要意義;徐紅霞[19]等則表示局部加壓包扎在預防局部出血有著顯著效果。以上學者研究結(jié)論與本研究結(jié)論均具有一致性。此外,本研究中,觀察組經(jīng)棉墊加壓包扎+VSD引流后,對應的Maryland足部評分優(yōu)良率為92.73%(51/55),高于對照組的81.82%(45/55),經(jīng)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示在跟骨骨折患者術(shù)后應用棉墊加壓包扎+VSD引流更具臨床優(yōu)勢,可加快患者恢復進程,對促進其足部功能恢復具有重要意義,觀察組患者的骨折愈合良好、切口并發(fā)癥發(fā)生風險明顯降低、足部功能也明顯改善,隨訪期間,該組的治療滿意率為94.55%(52/55),高于對照組的81.82%(45/55),經(jīng)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示棉墊加壓包扎+VSD引流可更好的滿足患者治療需求,對提升患者的診療體驗具有積極意義。故我們認為,對跟骨骨折患者采用棉墊加壓包扎聯(lián)合負壓引流可有效加快患者的恢復進程并降低其術(shù)后切口發(fā)生并發(fā)癥的風險,具有較高的臨床應用價值。值得關注的是,跟骨骨折的誘因較多,除多種外傷等基本病因外,其發(fā)病與部分群體的工作性質(zhì)、工作環(huán)境也存在一定關聯(lián),因此建議日常生活中可通過避免足部創(chuàng)傷實現(xiàn)對跟骨骨折的有效預防,對于部分高危職業(yè)者在開展高空作業(yè)等相關工作時也需對足部做好積極保護,也可實現(xiàn)對跟骨骨折的有效預防。

綜上所述,為跟骨骨折患者術(shù)后實施棉墊加壓包扎聯(lián)合負壓引流可有效縮短患者手術(shù)切口的愈合時間,促進其愈合進程的同時可減少其實施負壓引流的流量,且患者經(jīng)2種方式聯(lián)合處理后其術(shù)后切口發(fā)生并發(fā)癥的風險更低,更有利于患者術(shù)后恢復,其臨床價值較高,建議可進一步推廣應用。但本研究納入病例數(shù)較少,且研究重在分析棉墊加壓+VSD對切口相關并發(fā)癥的防治效果,研究結(jié)論存在一定局限性,后續(xù)臨床可依據(jù)本研究結(jié)果,繼續(xù)開展大樣本下,在跟骨骨折患者術(shù)后應用棉墊加壓包扎+VSD引流對患者炎癥反應、免疫功能以及術(shù)后應激情況等其他客觀臨床指標所產(chǎn)生影響的相關研究。