魯 鵬

(佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

跟骨骨折是一種常見的足踝損傷,多由高處墜落的高能量損傷引起,易累及后距下關(guān)節(jié)面等跟骨周圍關(guān)節(jié)面,患者骨折后常伴有患肢腫脹、瘀斑等表現(xiàn),使患者產(chǎn)生劇烈疼痛,對日?；顒釉斐刹涣加绊?。骨折后不僅增加患者生理上痛苦,活動受限對患者生活及工作均造成嚴(yán)重影響,增加患者心理負(fù)擔(dān),患者易產(chǎn)生負(fù)面情緒,降低患者生活質(zhì)量,臨床應(yīng)盡早予以治療,緩解患者痛苦,恢復(fù)足部功能。跟骨骨折往往涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,嚴(yán)重影響跟距關(guān)節(jié),使其出現(xiàn)粘連、僵硬,致殘率較高,且跟骨解剖形態(tài)相對較為復(fù)雜,單純手法復(fù)位無法獲得理想效果,臨床應(yīng)首選切開復(fù)位[1]。既往臨床治療跟骨骨折多采用L型切口入路切開鋼板內(nèi)固定,可完全暴露術(shù)區(qū),直視下進(jìn)行復(fù)位,內(nèi)固定穩(wěn)定,具有暴露充分、復(fù)位準(zhǔn)確等優(yōu)勢。但經(jīng)臨床廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn),L型切口入路切開鋼板內(nèi)固定術(shù)中暴露面積大,皮緣壞死、感染等發(fā)生風(fēng)險較高,影響患者術(shù)后足部功能恢復(fù),降低整體手術(shù)效果,臨床亟需更加微創(chuàng)、高效的手術(shù)方法[2-3]。近些年隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展及對手術(shù)入路的深入研究,經(jīng)跗骨竇切口逐漸得到應(yīng)用,并展現(xiàn)出微創(chuàng)、復(fù)位準(zhǔn)、恢復(fù)快等優(yōu)勢,但具體效果是否優(yōu)于L型切口仍存在一定爭議[4]。鑒于此,本研究進(jìn)一步探討經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板與外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

1一般資料:回顧性分析我院2015年1月-2021年7月收治的54例跟骨骨折患者臨床資料,根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組(跗骨竇切口,n=26)與對照組(L型切口,n=28)。觀察組患者中男18例,女8例;年齡25-69歲,平均年齡為(43.89±6.47)歲;體質(zhì)量41-86kg,平均體質(zhì)量為(68.29±5.81)kg;文化程度:初中及以下4例,中專及高中12例,大專及以上10例;致傷原因:14例交通事故傷,7例墜落傷,5例重物打擊;骨折至手術(shù)時間1-7天,平均時間為(3.86±0.76)天;Sanders分型:16例Ⅱ型,9例Ⅲ型,1例Ⅳ型;傷側(cè):15例右側(cè),11例左側(cè)。對照組患者中男19例,女9例;年齡26-72歲,平均年齡為(44.25±6.97)歲;體質(zhì)量42-87kg,平均體質(zhì)量為(68.52±5.97)kg;文化程度:初中及以下5例,中專及高中11例,大專及以上12例;致傷原因:15例交通事故傷,9例墜落傷,4例重物打擊;骨折至手術(shù)時間1-6天,平均時間為(3.41±0.63)天;Sanders分型:17例Ⅱ型,10例Ⅲ型,1例Ⅳ型;傷側(cè):16例右側(cè),12例左側(cè)。2組性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度、骨折原因、骨折至手術(shù)時間及骨折分型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可對比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均經(jīng)X線確診,均為新鮮閉合性骨折;②入選患者均伴有不同程度的患處疼痛、腫脹;③滿足經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板與外側(cè)擴(kuò)大入路切開鋼板內(nèi)固定等手術(shù)指征;④臨床資料完整,未出現(xiàn)丟失情況。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有足跟、小腿手術(shù)史;②存在視聽障礙、認(rèn)知功能障礙或精神疾病;③合并心、肝、腎等重要臟器功能不全;④伴有惡性病變,無法耐受手術(shù)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2方法:2組術(shù)前均予以脫水、消腫治療,使用手法復(fù)位患肢,并使用石膏托進(jìn)行固定,積極治療患者基礎(chǔ)疾病,如高血壓、高血糖等,待基礎(chǔ)疾病控制在合理范圍后擇期進(jìn)行手術(shù)治療。2組患者均完善術(shù)前檢查,均拍攝跟骨軸位片、足側(cè)位片和正位片,并行跟骨CT掃描和三維立體重建,對骨折部位、損傷情況進(jìn)行仔細(xì)觀察,根據(jù)患者實際情況制定手術(shù)方案。制動并抬高患肢,冰敷局部組織,囑咐患者可適當(dāng)活動患肢,待外側(cè)皮膚皺褶、腫脹消退時行手術(shù)治療。2組患者均實施腰硬聯(lián)合麻醉,協(xié)助患者取側(cè)臥位,墊高患足,使用止血帶,由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作。對照組采用L型切口:做1個長約15cm的切口,自外踝上3cm處下刀向下延伸直至足背與足底皮膚的交界處后轉(zhuǎn)向前延伸,直至第5跖骨基底部,隨后全層切開,操作期間需注意對腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱進(jìn)行保護(hù),進(jìn)行分離,掀起皮瓣,充分暴露骨折區(qū)和跟距關(guān)節(jié)面,掀開跟骨外側(cè)骨皮質(zhì),對于塌陷的骨塊使用骨膜剝離器撬撥復(fù)位并克氏針固定,關(guān)節(jié)面盡可能恢復(fù)平整,視患者實際情況進(jìn)行植骨,對跟骨外側(cè)壁骨塊實施復(fù)位,置入合適鋼板后用螺釘固定,拔除克氏針,留置負(fù)壓引流管,結(jié)束手術(shù)。觀察組采用經(jīng)跗骨竇切口:做1個長約5cm左右的切口,自外踝尖下1cm處斜行至第4跖骨基底,逐層切開,操作期間需注意對腓腸神經(jīng)及其分支進(jìn)行保護(hù),盡量避開腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱,將跟腓韌帶、腓骨長短肌腱鞘切開,對跗骨竇內(nèi)軟組織進(jìn)行清理,完全顯露距下關(guān)節(jié)面;對于塌陷的骨塊使用骨膜剝離器撬撥復(fù)位,并進(jìn)行臨時固定,關(guān)節(jié)面盡可能恢復(fù)平整;視患者實際情況進(jìn)行植骨,盡量恢復(fù)跟骨高度,糾正內(nèi)翻及縮短畸形;使用透視機(jī)觀察復(fù)位滿意后,分離跟骨外側(cè)骨壁與外側(cè)皮膚,經(jīng)跗骨竇切口將鋼板置入,并經(jīng)皮置釘,取出臨時固定物,置入引流管,縫合切口,加壓包扎。術(shù)后處理:2組術(shù)后干預(yù)方法相同,術(shù)后患肢盡量抬高,予以七葉皂苷、甘露醇等藥物進(jìn)行消腫治療,術(shù)后24小時內(nèi)絕對制動,囑咐患者臥床休養(yǎng),24小時后將引流管拔除,定時查看患者切口情況,按時換藥,避免切口感染;術(shù)后第2天開始,詢問患者感受,根據(jù)患者實際情況安排足趾功能鍛煉,如趾間關(guān)節(jié)主動屈伸、關(guān)節(jié)主動屈伸等鍛煉,囑咐患者量力而行,遵循由簡至難、由少至多的原則,視患肢功能恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉難度。術(shù)后2周復(fù)查,觀察患者切口恢復(fù)情況,未見異常后可拆線,告知患者此階段不宜進(jìn)行負(fù)重行走,仍需適度鍛煉即可。術(shù)后3個月根據(jù)患者實際情況可進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉,緩慢增加鍛煉難度,切不可一開始便進(jìn)行超重練習(xí),避免造成2次損傷。

3觀察指標(biāo):比較2組患者治療效果、圍術(shù)期指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、足部功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)后患處疼痛、腫脹等癥狀消失,足部功能恢復(fù),患者日常生活不受影響為顯效;術(shù)后患者腫脹、疼痛等癥狀均得到緩解,足部功能基本恢復(fù),但日常生活仍需他人幫助為有效;經(jīng)手術(shù)治療后,患者患側(cè)腫脹、疼痛等癥狀未得到緩解甚至加重,足部功能障礙,患者日?；顒邮芟逓闊o效?？傆行?顯效率+有效率。(2)圍術(shù)期指標(biāo):記錄2組患者手術(shù)時間、切口長度、切口愈合時間、術(shù)后引流量,并進(jìn)行2組間對比。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月比較患者2組影像學(xué)指標(biāo),使用數(shù)字式X線攝影DR測量2組的Bohler角與Gissane角。(4)分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月,比較2組患者足部功能,使用美國矯形外科足踝協(xié)會(The American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)的Maryland足部評分[5],從功能、疼痛、最大步行距離等方面進(jìn)行評估,量表總分100分,分值與足部功能呈正比。(5)記錄2組患者切口裂開、切口感染、腓骨肌腱損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況,并進(jìn)行組間對比。

4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料以(±s)表示,用t檢驗;計數(shù)資料以(n,%)表示,采用x2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5結(jié)果

5.1 2組患者治療效果對比:觀察組患者治療總有效率為92.31%(24/26),高于對照組的67.86%(19/28),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果對比(n,%)

5.2 2組患者臨床指標(biāo)對比:2組患者手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);相較于對照組患者,觀察組患者切口長度、切口愈合時間更短,術(shù)后引流量更少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

表2 2組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 切口長度(cm) 切口愈合時間(d) 術(shù)后引流量(ml)對照組(n=28) 58.35±7.85 12.47±3.51 18.72±3.59 94.14±22.88觀察組(n=26) 57.48±7.24 4.69±1.06 11.44±2.42 20.38±6.41 t 0.422 10.846 8.669 15.861 P 0.675 0.000 0.000 0.000

5.3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)對比:2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月影像學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與同組患者術(shù)前相比,2組術(shù)后不同時點Bohler角均升高,Gissane角均降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)對比(±s,°)

表3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)對比(±s,°)

注:與同組術(shù)前相比,aP＜0.05

組別 Gissane角 Bohler角術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組(n=28) 152.87±9.19 142.64±7.34a 133.06±5.89a 15.18±2.54 21.25±2.96a 27.92±3.41a觀察組(n=26) 152.42±9.27 141.76±7.85a 131.22±5.92a 15.63±2.85 21.68±3.04a 28.78±3.82a t 0.179 0.426 1.144 0.613 0.527 0.874 P 0.859 0.672 0.258 0.542 0.601 0.386

5.4 2組患者足部功能評分對比:2組患者術(shù)前足部功能評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);2組患者術(shù)后不同時點足部功能評分均高于術(shù)前,且觀察組患者高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者足部功能評分對比(±s,分)

表4 2組患者足部功能評分對比(±s,分)

注:與同組術(shù)前相比,aP＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組(n=28) 57.08±4.74 70.42±5.21a 79.19±6.04a觀察組(n=26) 56.89±4.43 81.24±5.98a 88.82±6.58a t 0.152 7.103 5.608 P 0.880 0.000 0.000

5.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/26),低于對照組的26.67%(8/28),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

討 論

跟骨是足部最大的跗骨,是足縱弓后側(cè)重要的組成部分,支撐體質(zhì)量是其主要作用,同時可為小腿后側(cè)的肌肉提供杠桿支點,是人體重要的關(guān)節(jié)[6]。因跟骨位置的特殊性,在直接暴力作用的高能量損傷下極易發(fā)生骨折,交通事故、高處墜落、運動傷等諸多因素均可導(dǎo)致骨折發(fā)生,對患者日?；顒釉斐傻挠绊戄^大。跟骨骨折發(fā)生率較高,骨折后將引起粘連、僵硬、腫脹、疼痛等表現(xiàn),嚴(yán)重影響跟距關(guān)節(jié),致殘風(fēng)險較高,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[7]。高處墜落傷的軸向應(yīng)力是跟骨骨折發(fā)生的主要原因,易造成內(nèi)上骨折塊和外后骨折塊呈分離狀況,且由于跟骨部位血供不良,傳統(tǒng)保守治療無法獲得良好的治療效果,患者恢復(fù)慢,且易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整、跟骨寬度變大,影響患者日常行走、站立等功能,降低患者生活質(zhì)量[8]。因此,臨床針對跟骨骨折應(yīng)首選手術(shù)治療,恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)是手術(shù)治療的主要目的,且解剖形態(tài)恢復(fù)程度將對治療效果及預(yù)后造成直接的影響[9]。

閉合復(fù)位或小切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)剝離范圍小,對組織造成的創(chuàng)傷亦較小,患者接受度高,但僅適用于未出現(xiàn)移位或完整的骨折,且對術(shù)者技術(shù)要求較高,臨床亟需尋找更加安全高效的手術(shù)方法[10]。近些年切開復(fù)位術(shù)得到應(yīng)用,切口復(fù)位入路方法較多,不同入路方式獲得的手術(shù)效果存在一定差異。L型切口為臨床最常用的入路方法,能夠清晰顯示骨折端,利于進(jìn)行術(shù)中操作,置入鋼板螺釘?shù)目臻g較大,穩(wěn)定性高,且操作時可保護(hù)軟組織血供,臨床應(yīng)用效果較好[11]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn),L型切口存在較多弊端,如跟骨外側(cè)軟組織較多、L型切口對周圍組織造成的損傷大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等,術(shù)后切口愈合較為困難,影響足部功能恢復(fù)[12]。跗骨竇切口是近些年興起的入路方法,可減小手術(shù)切口,創(chuàng)傷更輕,操作簡單,穩(wěn)定性較好,在臨床應(yīng)用效果備受認(rèn)可[13]。本研究結(jié)果顯示,2組手術(shù)時間、手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)、術(shù)前足部功能評分相比未見明顯差異,但觀察組治療總有效率為92.31%(24/26),高于對照組的67.86%(19/28);觀察組切口長度、切口愈合時間均短于對照組,術(shù)后引流量少于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。2組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月影像學(xué)指標(biāo)比較未見差異;與同組術(shù)前相比,2組術(shù)后不同時點Bohler角均升高,Gissane角均降低。2組術(shù)前足部功能評分比較未見明顯差異;2組術(shù)后不同時點足部功能評分均高于術(shù)前,且觀察組高于對照組。表明與傳統(tǒng)L型切口相比,跗骨竇切口治療跟骨骨折效果更佳,可改善患者影像學(xué)指標(biāo),患者手術(shù)切口更小,術(shù)后引流量更少,利于縮短切口愈合時間,患者足部功能恢復(fù)效果更好,且手術(shù)安全性高。羅兵[14]等研究顯示,2組患者均順利完成手術(shù),并獲得隨訪。微創(chuàng)組隨訪(14.52±2.56)個月,傳統(tǒng)組隨訪(15.58±3.54)個月;與傳統(tǒng)組相比,微創(chuàng)組術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率少、足部功能恢復(fù)效果佳;2組手術(shù)時間、骨折愈合時間比較未見明顯差異。末次隨訪時,2組Bohler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善,但組間比較未見明顯差異。由此可見,相比于外側(cè)L形切口入路,經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折療效更好,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,臨床應(yīng)用價值更高。上述研究結(jié)果與本次研究結(jié)果存在相似性,進(jìn)一步佐證跗骨竇切口治療跟骨骨折的有效性及安全性。分析其原因為,跗骨竇切口在小切口下仍能充分暴露關(guān)節(jié)面,術(shù)中操作不受影響,大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷。另外跗骨竇切口入路術(shù)中剝離范圍小,對軟組織造成的損傷輕,對皮膚血供影響小,進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率,有利于術(shù)后切口愈合及足部功能恢復(fù),臨床應(yīng)用價值更高[15]。小切口雖然切口小,但仍能在直視下進(jìn)行操作,可用骨膜剝離子撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊,使復(fù)位更加精準(zhǔn),距下關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)的更好,不會對跟骨外側(cè)血供造成破壞;且術(shù)中操作過程中可于直視下對腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的分支進(jìn)行保護(hù),使距下關(guān)節(jié)面得到充分顯露,更利于操作進(jìn)行,得到理想復(fù)位。

綜上所述,與傳統(tǒng)L型切口相比,跗骨竇切口治療跟骨骨折效果更佳,可改善患者影像學(xué)指標(biāo),患者手術(shù)切口更小,術(shù)后引流量更少,利于縮短切口愈合時間,患者足部功能恢復(fù)效果更好,且手術(shù)安全性高,值得臨床廣泛應(yīng)用。