何燕娟 曾立紅 趙麗輝 黃佳麗

長(zhǎng)沙市婦幼保健院產(chǎn)科，長(zhǎng)沙 410007

胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，是指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的各種結(jié)構(gòu)或功能性異常，以形態(tài)結(jié)構(gòu)異常為主要特征［1］。我國(guó)是出生缺陷的高發(fā)國(guó)家之一，每年有80 萬(wàn)～120 萬(wàn)名缺陷兒出生，占全部出生人數(shù)的4%～6%［2］。隨著社會(huì)衛(wèi)生水平的發(fā)展，高齡產(chǎn)婦增多，胎兒畸形的發(fā)生率也在逐步上升［3］。對(duì)于衛(wèi)生部規(guī)定的六大類致死性畸形及部分遺傳性疾病，需要終止妊娠進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)［4］。突發(fā)的終止妊娠和引產(chǎn)手術(shù)不僅會(huì)給孕婦帶來(lái)生理上的創(chuàng)傷，更會(huì)使得孕婦遭受巨大的心理痛苦，容易導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，并可延續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久，這嚴(yán)重影響了婦女的引產(chǎn)后恢復(fù)及心理健康狀況［5］。因此，在引產(chǎn)孕婦的術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，增加心理干預(yù)十分必要。正念認(rèn)知治療融合了正念減壓療法及認(rèn)知療法，它吸收了認(rèn)知治療關(guān)于抑郁癥的認(rèn)知模型的理念，同時(shí)又有基于禪修的理念和操作方式，可以改善患者的思維方式，解除抑郁、焦慮等負(fù)面情緒對(duì)患者的控制［6-7］。自我悲憫指的是個(gè)體在面對(duì)痛苦（如應(yīng)激事件）時(shí)以悲憫之心對(duì)待自己［8］。研究表明，自我悲憫能夠幫助經(jīng)歷負(fù)性事件的個(gè)體更好地接納并應(yīng)對(duì)該事件，并保護(hù)其身心健康［9］?；诖?，本研究旨在探討正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)對(duì)胎兒畸形引產(chǎn)孕婦抑郁狀態(tài)和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響。

資料與方法

1、一般資料

隨機(jī)選取2020年10月至2021年10月長(zhǎng)沙市婦幼保健院產(chǎn)科收治的因胎兒畸形需引產(chǎn)的孕婦63 例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（33 例）和對(duì)照組（30 例）。兩組年齡、孕周、是否為初產(chǎn)婦、胎兒畸形類別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)長(zhǎng)沙市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組因胎兒畸形需引產(chǎn)的孕婦一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴產(chǎn)前診斷經(jīng)2名副主任婦產(chǎn)科醫(yī)生及2名副主任的影像科醫(yī)生確診胎兒患有致死性畸形（包括無(wú)腦兒、腦膨出、開(kāi)放脊柱裂、胸腹壁缺損、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良）需行引產(chǎn)手術(shù)，且孕周≥16 周［10］；⑵意識(shí)清楚，可正常溝通交流者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他嚴(yán)重慢性疾病或惡性腫瘤患者；⑵合并精神障礙者；⑶正在參加其他心理干預(yù)項(xiàng)目者；⑷因其他各種原因中途退組者。

2、方法

2.1、對(duì)照組 術(shù)前完善相關(guān)檢查，并交代患者手術(shù)流程和注意事項(xiàng)，術(shù)后予常規(guī)引產(chǎn)后護(hù)理，具體如下。⑴為患者提供良好的住院環(huán)境，保持病房空氣環(huán)境良好，安靜整潔，囑咐患者注意避風(fēng)；⑵進(jìn)行飲食指導(dǎo)，注意營(yíng)養(yǎng)攝入，避免進(jìn)食生冷油膩食物；⑶患者出院時(shí)進(jìn)行健康教育：囑咐患者出院后1 個(gè)月內(nèi)禁止性生活；保持外陰清潔并禁止坐浴，術(shù)后42 d門(mén)診復(fù)查，如有陰道異常出血及時(shí)就診；半年內(nèi)做好避孕措施，建議患者如無(wú)生育計(jì)劃應(yīng)采取長(zhǎng)期避孕措施。出院后隨訪6周。

2.2、試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)，由具備執(zhí)業(yè)資格的心理醫(yī)生和主管護(hù)師及主治醫(yī)生和2 名護(hù)師組成干預(yù)小組，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)掌握正念認(rèn)知療法及自我悲憫干預(yù)的原理和實(shí)施過(guò)程。具體干預(yù)措施如下。⑴術(shù)前與患者進(jìn)行耐心溝通交流，向患者解釋引產(chǎn)的流程以及預(yù)后情況，了解患者對(duì)引產(chǎn)這一結(jié)果的接受程度和心理預(yù)期，針對(duì)性地予以心理?yè)嵛亢托睦碇С?。并以正念引?dǎo)患者勇敢地接受引產(chǎn)這一結(jié)果，將感受聚焦手術(shù)這一行為是為了健康這一事件本身上，不過(guò)多地去感知心理上的失落和焦慮。⑵術(shù)后進(jìn)行為期4 周的正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)，每周固定時(shí)間在醫(yī)院示教室進(jìn)行集體干預(yù)。第1 周，向患者介紹正念認(rèn)知療法的概念和具體方法，引導(dǎo)患者互相之間進(jìn)行友好溝通交流。然后引導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸，選擇舒適的姿勢(shì)閉上眼睛緩慢呼吸，引導(dǎo)患者感受一呼一吸之間的氣息變化，將注意力集中在腹部的起伏變化，隨后將注意力緩慢轉(zhuǎn)移至身體的各個(gè)部位直至正念的知覺(jué)延伸至整個(gè)身體中，并感知此刻內(nèi)心的感受包括寧?kù)o、平和或者失落、不安等，練習(xí)時(shí)間為20 min。練習(xí)結(jié)束后，鼓勵(lì)患者相互之間分享練習(xí)的感受和心得體會(huì)等，鼓勵(lì)患者在平時(shí)的生活中進(jìn)行正念呼吸練習(xí)。第2 周，向患者講述自我悲憫的概念，引導(dǎo)患者向他人分享一件令自己感到悲傷難過(guò)或窘迫受挫的事情，要求患者講述時(shí)具體到時(shí)間起因經(jīng)過(guò)結(jié)果以及自己當(dāng)時(shí)和現(xiàn)在的感受。然后引導(dǎo)患者以旁觀者的角度觀察自己的經(jīng)歷、理解自己的痛苦，向自己傾注悲憫和同情，以此來(lái)讓患者意識(shí)到需要用積極友善的態(tài)度來(lái)對(duì)待自己，避免以負(fù)面的情緒來(lái)攻擊和責(zé)備自己。第3 周，正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)，引導(dǎo)患者深入練習(xí)正念認(rèn)知，以正念的思維對(duì)待生活中的方方面面，對(duì)于生活中所見(jiàn)之物不去做任何價(jià)值判斷，只是單純地覺(jué)察它，感知它，并結(jié)合正念呼吸，平靜地呼吸吐納3 次，然后靜靜地體驗(yàn)內(nèi)心的感受。在感到痛苦、悲傷或受挫時(shí)，嘗試去觀察事件本身，而不受情緒的支配。引導(dǎo)患者全面、客觀地認(rèn)識(shí)自己，將自己感到難過(guò)痛苦的事情寫(xiě)出來(lái)，與自己進(jìn)行對(duì)話，練習(xí)以旁觀者的角度來(lái)友善地關(guān)懷自己、安撫自己。第4 周，正念冥想，引導(dǎo)患者選擇舒適的坐姿，結(jié)合舒緩的背景音樂(lè)緩緩閉眼進(jìn)行靜坐冥想。引導(dǎo)患者坦誠(chéng)地面對(duì)自己，感受內(nèi)心當(dāng)下的悲傷痛苦或愉悅欣喜，鼓勵(lì)患者感受情緒本身而不去評(píng)價(jià)它；接納自己當(dāng)下的不完美部分，尤其是缺點(diǎn)和弱點(diǎn)，寬恕自己因?yàn)樵馐軅Χ鴮?duì)自己或他人的忽略或攻擊行為，像朋友一樣安慰自己，支持自己，以慈愛(ài)的心來(lái)祝福自己。練習(xí)時(shí)長(zhǎng)20～30 min，結(jié)束后鼓勵(lì)患者在生活中進(jìn)行正念冥想練習(xí)。

3、觀察指標(biāo)

3.1、自我悲憫水平 采用簡(jiǎn)版自我悲憫量表（Self-Compassion Scale Short Form，SCS-SF）測(cè)定患者的自我悲憫水平［11］，分別在干預(yù)前和干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。本表包含自我友善、自我評(píng)判、普遍人性感、孤立感、正念、過(guò)度沉迷6 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法，從“幾乎不”到“幾乎總是”分別計(jì)分1～5 分，其中自我評(píng)判、孤立感和過(guò)度沉迷3 個(gè)維度為反向計(jì)分，總分12～60分，分值越高表示患者的自我悲憫水平越高。

3.2、應(yīng)激反應(yīng)程度評(píng)價(jià) 兩組患者分別采用意外事件影響量表（Impact of Event Scale-Revised，IES-R）［12］評(píng)估創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，在實(shí)施干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。量表包含侵?jǐn)_、逃避、喚醒3 個(gè)維度，共22個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，將事情對(duì)人的影響分為5級(jí)，從“一點(diǎn)也沒(méi)有”到“總是出現(xiàn)”分別計(jì)分“0～4”分，總分為0～88 分，根據(jù)得分判斷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)程度，0～＜9 分為亞臨床，9～＜26 分為輕度，26～＜44 分為中度，44～88 分為重度。

3.3、抑郁狀態(tài)評(píng)分 采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）［13］評(píng)估兩組患者引產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，分別于干預(yù)前和干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，本表共10 個(gè)條目，分別涉及心境、樂(lè)趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷等。采用4級(jí)評(píng)分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)分0～3分，10個(gè)條目得分之和為總分，得分范圍0～30 分，EPDS 評(píng)分≥10 分診斷為產(chǎn)后抑郁，EPDS評(píng)分＜10分為正常。

3.4、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)價(jià) 采用中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（Chinese Post-Traumatic Growth Inventory，C-PTGI）評(píng)價(jià)兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平［14］，分別于干預(yù)前和干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，量表分為5 個(gè)維度，包含人生感悟6 個(gè)條目、個(gè)人力量3 個(gè)條目、新的可能性4 個(gè)條目、人際關(guān)系3 個(gè)條目、自我轉(zhuǎn)變4 個(gè)條目，共20 個(gè)條目。按程度分為從未、很少、少量、中等、較大、最大6 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分0～5 分，總分范圍0～100 分。得分越高，表明C-PTG 水平越高。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后自我悲憫量表評(píng)分比較

兩組干預(yù)前自我悲憫水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組普遍人性、自我友善及正念評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）；試驗(yàn)組孤立感、自我批判、過(guò)度沉溺評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后自我悲憫量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后自我悲憫量表評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組給予常規(guī)引產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)

例數(shù)33 30組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值普遍人性干預(yù)前5.71±0.53 5.68±0.72 0.190 0.850干預(yù)后7.87±0.56 6.02±0.21 17.028＜0.001孤立感干預(yù)前4.83±0.76 4.96±0.85 0.641 0.524干預(yù)后2.62±0.32 3.18±0.52 5.200＜0.001自我友善干預(yù)前3.12±0.40 3.08±0.36 0.416 0.679干預(yù)后4.36±0.51 3.75±0.13 6.362＜0.001組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值正念干預(yù)后2.97±0.51 3.54±0.25 5.543＜0.001例數(shù)33 30自我批判干預(yù)前3.56±0.75 3.54±0.78 0.104 0.918干預(yù)后2.83±0.23 3.05±0.36 2.918 0.005干預(yù)前3.15±0.43 3.21±0.46 0.535 0.595干預(yù)后4.18±0.62 3.93±0.25 2.060 0.043過(guò)度沉溺干預(yù)前4.35±0.37 4.28±0.36 0.760 0.450

2、兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦應(yīng)激反應(yīng)程度比較

試驗(yàn)組應(yīng)激反應(yīng)程度顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)后應(yīng)激反應(yīng)程度比較[例（%）]

3、兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后抑郁狀態(tài)比較

兩組干預(yù)前抑郁程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組抑郁程度均降低（均P＜0.05），且試驗(yàn)組抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組（t=4.776，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦抑郁量表得分比較（，分）

表4 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦抑郁量表得分比較（，分）

注：對(duì)照組給予常規(guī)引產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)33 30干預(yù)前16.86±2.12 17.27±2.31 0.735 0.465干預(yù)后8.32±2.57 11.25±2.27 4.776＜0.001 t值14.725 10.181 P值＜0.001＜0.001

4、兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平比較

干預(yù)前，兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平各維度評(píng)分及總評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組人生感悟、個(gè)人力量、新的可能性、人際關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)分及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表評(píng)分比較（分，）

表5 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組給予常規(guī)引產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)33 30人生感悟干預(yù)前10.28±1.26 10.31±1.21 0.096 0.924干預(yù)后19.50±4.35 13.25±2.51 6.892＜0.001個(gè)人力量干預(yù)前5.32±1.21 5.36±1.25 0.129 0.898干預(yù)后10.01±2.25 6.35±2.51 6.103＜0.001新的可能性干預(yù)前9.21±2.26 9.25±2.23 0.071 0.944干預(yù)后15.65±3.35 10.22±3.30 6.471＜0.001組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值干預(yù)后83.35±13.25 48.32±7.01 12.923＜0.001例數(shù)33 30人際關(guān)系干預(yù)前5.62±1.28 5.50±1.15 0.390 0.678干預(yù)后9.87±3.67 6.35±2.38 4.467＜0.001自我轉(zhuǎn)變干預(yù)前6.12±1.24 6.13±1.41 0.033 0.974干預(yù)后16.21±2.34 8.72±2.43 12.459＜0.001總評(píng)分干預(yù)前41.25±10.38 42.13±10.54 0.334 0.740

討 論

因胎兒畸形而選擇終止妊娠，是一種不得已的選擇，這對(duì)于引產(chǎn)孕婦是一次十分重大的生理和心理創(chuàng)傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)和抑郁狀態(tài)［15］?；颊咭蚱淠赣H的角色突然缺失而產(chǎn)生的巨大心理落差以及愧疚等心理，容易導(dǎo)致患者長(zhǎng)期悲傷痛苦無(wú)法自拔，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和身心健康［16-17］。有研究發(fā)現(xiàn)，自我悲憫可有效降低焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是對(duì)圍生期有焦慮、抑郁傾向的婦女更為明顯［18-19］。自我悲憫是指?jìng)€(gè)體由于自己身體或精神上的痛苦引起的對(duì)自己的憐憫和由衷的悲傷，既往被認(rèn)為是一種無(wú)效的應(yīng)對(duì)壓力的策略［20-21］。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，自我悲憫能讓患者用友善的、非批判式的態(tài)度對(duì)待自己，并意識(shí)到所有人都會(huì)經(jīng)歷逆境，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高自身心理適應(yīng)能力［22-23］。此外，有研究證實(shí)，正念認(rèn)知療法可作為臨床治療的重要的輔助方式，改善患者心理狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)健康［24-25］。

本研究將正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)應(yīng)用于畸形胎兒引產(chǎn)孕婦，結(jié)果表明試驗(yàn)組普遍人性、自我友善及正念評(píng)分明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），試驗(yàn)組孤立感、自我批判、過(guò)度沉溺評(píng)分顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），這一結(jié)果證實(shí)正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)可以有效提升患者自我悲憫水平?；颊咴诮邮苷钫J(rèn)知干預(yù)和自我悲憫干預(yù)的過(guò)程中，逐步學(xué)會(huì)自我理解和自我寬恕，從而接納自己所經(jīng)歷的一切，并給予自己更多的自我關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)，因而達(dá)到顯著提升自我悲憫水平的效果［26］。試驗(yàn)組應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于對(duì)照組（P＜0.05），這一結(jié)果表明干預(yù)后其抗影響能力有所改善，心理適應(yīng)能力有所提高，對(duì)于急性創(chuàng)傷事件的影響抗性更強(qiáng)。干預(yù)后，兩組抑郁程度均有降低（均P＜0.05），且試驗(yàn)組抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組干預(yù)前創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平各維度評(píng)分及總評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)后兩組評(píng)分均有所上升，且試驗(yàn)組評(píng)分顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）。這或許是因?yàn)樽晕冶瘧懜深A(yù)降低了患者的負(fù)性情緒，并且正念認(rèn)知可有效促進(jìn)患者積極正向面對(duì)痛苦，緩解了患者的焦慮情緒和心理壓力［27］。兩者有機(jī)結(jié)合運(yùn)用，可以有效培育個(gè)體對(duì)自我的憐憫、溫暖、慈愛(ài)等情感，使個(gè)人正確地對(duì)待和處理突發(fā)創(chuàng)傷事件，理解并寬容自己，積極追求美好生活［28-29］。這與劉祥輝［30］研究結(jié)論一致，其結(jié)論表明對(duì)胎兒畸形引產(chǎn)孕婦實(shí)施正念情緒強(qiáng)化干預(yù)后，可有效提升其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分，并降低其產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。此外，本研究因經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等因素的限制，樣本量較小，研究結(jié)論可能存在一定誤差，后續(xù)應(yīng)增加樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)應(yīng)用于胎兒畸形引產(chǎn)孕婦可以提升其自我悲憫水平，降低其應(yīng)激反應(yīng)程度，顯著改善其抑郁狀態(tài)并有效促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，值得借鑒推廣。