何燕娟 曾立紅 趙麗輝 黃佳麗

長沙市婦幼保健院產(chǎn)科，長沙 410007

胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，是指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的各種結(jié)構(gòu)或功能性異常，以形態(tài)結(jié)構(gòu)異常為主要特征［1］。我國是出生缺陷的高發(fā)國家之一，每年有80 萬～120 萬名缺陷兒出生，占全部出生人數(shù)的4%～6%［2］。隨著社會衛(wèi)生水平的發(fā)展，高齡產(chǎn)婦增多，胎兒畸形的發(fā)生率也在逐步上升［3］。對于衛(wèi)生部規(guī)定的六大類致死性畸形及部分遺傳性疾病，需要終止妊娠進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)［4］。突發(fā)的終止妊娠和引產(chǎn)手術(shù)不僅會給孕婦帶來生理上的創(chuàng)傷，更會使得孕婦遭受巨大的心理痛苦，容易導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，并可延續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久，這嚴(yán)重影響了婦女的引產(chǎn)后恢復(fù)及心理健康狀況［5］。因此，在引產(chǎn)孕婦的術(shù)后護(hù)理過程中，增加心理干預(yù)十分必要。正念認(rèn)知治療融合了正念減壓療法及認(rèn)知療法，它吸收了認(rèn)知治療關(guān)于抑郁癥的認(rèn)知模型的理念，同時又有基于禪修的理念和操作方式，可以改善患者的思維方式，解除抑郁、焦慮等負(fù)面情緒對患者的控制［6-7］。自我悲憫指的是個體在面對痛苦（如應(yīng)激事件）時以悲憫之心對待自己［8］。研究表明，自我悲憫能夠幫助經(jīng)歷負(fù)性事件的個體更好地接納并應(yīng)對該事件，并保護(hù)其身心健康［9］?；诖?，本研究旨在探討正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)對胎兒畸形引產(chǎn)孕婦抑郁狀態(tài)和創(chuàng)傷后成長的影響。

資料與方法

1、一般資料

隨機(jī)選取2020年10月至2021年10月長沙市婦幼保健院產(chǎn)科收治的因胎兒畸形需引產(chǎn)的孕婦63 例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（33 例）和對照組（30 例）。兩組年齡、孕周、是否為初產(chǎn)婦、胎兒畸形類別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究經(jīng)長沙市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。研究對象對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

表1 兩組因胎兒畸形需引產(chǎn)的孕婦一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴產(chǎn)前診斷經(jīng)2名副主任婦產(chǎn)科醫(yī)生及2名副主任的影像科醫(yī)生確診胎兒患有致死性畸形（包括無腦兒、腦膨出、開放脊柱裂、胸腹壁缺損、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良）需行引產(chǎn)手術(shù)，且孕周≥16 周［10］；⑵意識清楚，可正常溝通交流者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他嚴(yán)重慢性疾病或惡性腫瘤患者；⑵合并精神障礙者；⑶正在參加其他心理干預(yù)項(xiàng)目者；⑷因其他各種原因中途退組者。

2、方法

2.1、對照組 術(shù)前完善相關(guān)檢查，并交代患者手術(shù)流程和注意事項(xiàng)，術(shù)后予常規(guī)引產(chǎn)后護(hù)理，具體如下。⑴為患者提供良好的住院環(huán)境，保持病房空氣環(huán)境良好，安靜整潔，囑咐患者注意避風(fēng)；⑵進(jìn)行飲食指導(dǎo)，注意營養(yǎng)攝入，避免進(jìn)食生冷油膩食物；⑶患者出院時進(jìn)行健康教育：囑咐患者出院后1 個月內(nèi)禁止性生活；保持外陰清潔并禁止坐浴，術(shù)后42 d門診復(fù)查，如有陰道異常出血及時就診；半年內(nèi)做好避孕措施，建議患者如無生育計(jì)劃應(yīng)采取長期避孕措施。出院后隨訪6周。

2.2、試驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上予正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)，由具備執(zhí)業(yè)資格的心理醫(yī)生和主管護(hù)師及主治醫(yī)生和2 名護(hù)師組成干預(yù)小組，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)掌握正念認(rèn)知療法及自我悲憫干預(yù)的原理和實(shí)施過程。具體干預(yù)措施如下。⑴術(shù)前與患者進(jìn)行耐心溝通交流，向患者解釋引產(chǎn)的流程以及預(yù)后情況，了解患者對引產(chǎn)這一結(jié)果的接受程度和心理預(yù)期，針對性地予以心理撫慰和心理支持。并以正念引導(dǎo)患者勇敢地接受引產(chǎn)這一結(jié)果，將感受聚焦手術(shù)這一行為是為了健康這一事件本身上，不過多地去感知心理上的失落和焦慮。⑵術(shù)后進(jìn)行為期4 周的正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)，每周固定時間在醫(yī)院示教室進(jìn)行集體干預(yù)。第1 周，向患者介紹正念認(rèn)知療法的概念和具體方法，引導(dǎo)患者互相之間進(jìn)行友好溝通交流。然后引導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸，選擇舒適的姿勢閉上眼睛緩慢呼吸，引導(dǎo)患者感受一呼一吸之間的氣息變化，將注意力集中在腹部的起伏變化，隨后將注意力緩慢轉(zhuǎn)移至身體的各個部位直至正念的知覺延伸至整個身體中，并感知此刻內(nèi)心的感受包括寧靜、平和或者失落、不安等，練習(xí)時間為20 min。練習(xí)結(jié)束后，鼓勵患者相互之間分享練習(xí)的感受和心得體會等，鼓勵患者在平時的生活中進(jìn)行正念呼吸練習(xí)。第2 周，向患者講述自我悲憫的概念，引導(dǎo)患者向他人分享一件令自己感到悲傷難過或窘迫受挫的事情，要求患者講述時具體到時間起因經(jīng)過結(jié)果以及自己當(dāng)時和現(xiàn)在的感受。然后引導(dǎo)患者以旁觀者的角度觀察自己的經(jīng)歷、理解自己的痛苦，向自己傾注悲憫和同情，以此來讓患者意識到需要用積極友善的態(tài)度來對待自己，避免以負(fù)面的情緒來攻擊和責(zé)備自己。第3 周，正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)，引導(dǎo)患者深入練習(xí)正念認(rèn)知，以正念的思維對待生活中的方方面面，對于生活中所見之物不去做任何價(jià)值判斷，只是單純地覺察它，感知它，并結(jié)合正念呼吸，平靜地呼吸吐納3 次，然后靜靜地體驗(yàn)內(nèi)心的感受。在感到痛苦、悲傷或受挫時，嘗試去觀察事件本身，而不受情緒的支配。引導(dǎo)患者全面、客觀地認(rèn)識自己，將自己感到難過痛苦的事情寫出來，與自己進(jìn)行對話，練習(xí)以旁觀者的角度來友善地關(guān)懷自己、安撫自己。第4 周，正念冥想，引導(dǎo)患者選擇舒適的坐姿，結(jié)合舒緩的背景音樂緩緩閉眼進(jìn)行靜坐冥想。引導(dǎo)患者坦誠地面對自己，感受內(nèi)心當(dāng)下的悲傷痛苦或愉悅欣喜，鼓勵患者感受情緒本身而不去評價(jià)它；接納自己當(dāng)下的不完美部分，尤其是缺點(diǎn)和弱點(diǎn)，寬恕自己因?yàn)樵馐軅Χ鴮ψ约夯蛩说暮雎曰蚬粜袨?，像朋友一樣安慰自己，支持自己，以慈愛的心來祝福自己。練?xí)時長20～30 min，結(jié)束后鼓勵患者在生活中進(jìn)行正念冥想練習(xí)。

3、觀察指標(biāo)

3.1、自我悲憫水平 采用簡版自我悲憫量表（Self-Compassion Scale Short Form，SCS-SF）測定患者的自我悲憫水平［11］，分別在干預(yù)前和干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評價(jià)。本表包含自我友善、自我評判、普遍人性感、孤立感、正念、過度沉迷6 個維度，共12 個條目，采用5 級評分法，從“幾乎不”到“幾乎總是”分別計(jì)分1～5 分，其中自我評判、孤立感和過度沉迷3 個維度為反向計(jì)分，總分12～60分，分值越高表示患者的自我悲憫水平越高。

3.2、應(yīng)激反應(yīng)程度評價(jià) 兩組患者分別采用意外事件影響量表（Impact of Event Scale-Revised，IES-R）［12］評估創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，在實(shí)施干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評價(jià)。量表包含侵?jǐn)_、逃避、喚醒3 個維度，共22個條目，采用5級評分法，將事情對人的影響分為5級，從“一點(diǎn)也沒有”到“總是出現(xiàn)”分別計(jì)分“0～4”分，總分為0～88 分，根據(jù)得分判斷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)程度，0～＜9 分為亞臨床，9～＜26 分為輕度，26～＜44 分為中度，44～88 分為重度。

3.3、抑郁狀態(tài)評分 采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）［13］評估兩組患者引產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，分別于干預(yù)前和干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評價(jià)，本表共10 個條目，分別涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷等。采用4級評分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)分0～3分，10個條目得分之和為總分，得分范圍0～30 分，EPDS 評分≥10 分診斷為產(chǎn)后抑郁，EPDS評分＜10分為正常。

3.4、創(chuàng)傷后成長評價(jià) 采用中文版創(chuàng)傷后成長量表（Chinese Post-Traumatic Growth Inventory，C-PTGI）評價(jià)兩組患者創(chuàng)傷后成長水平［14］，分別于干預(yù)前和干預(yù)4 周后由患者進(jìn)行自我評價(jià)，量表分為5 個維度，包含人生感悟6 個條目、個人力量3 個條目、新的可能性4 個條目、人際關(guān)系3 個條目、自我轉(zhuǎn)變4 個條目，共20 個條目。按程度分為從未、很少、少量、中等、較大、最大6 個等級，分別計(jì)分0～5 分，總分范圍0～100 分。得分越高，表明C-PTG 水平越高。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后自我悲憫量表評分比較

兩組干預(yù)前自我悲憫水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組普遍人性、自我友善及正念評分均明顯高于對照組（均P＜0.05）；試驗(yàn)組孤立感、自我批判、過度沉溺評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后自我悲憫量表評分比較（分，）

表2 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后自我悲憫量表評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)引產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上增加正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)

例數(shù)33 30組別試驗(yàn)組對照組t值P值普遍人性干預(yù)前5.71±0.53 5.68±0.72 0.190 0.850干預(yù)后7.87±0.56 6.02±0.21 17.028＜0.001孤立感干預(yù)前4.83±0.76 4.96±0.85 0.641 0.524干預(yù)后2.62±0.32 3.18±0.52 5.200＜0.001自我友善干預(yù)前3.12±0.40 3.08±0.36 0.416 0.679干預(yù)后4.36±0.51 3.75±0.13 6.362＜0.001組別試驗(yàn)組對照組t值P值正念干預(yù)后2.97±0.51 3.54±0.25 5.543＜0.001例數(shù)33 30自我批判干預(yù)前3.56±0.75 3.54±0.78 0.104 0.918干預(yù)后2.83±0.23 3.05±0.36 2.918 0.005干預(yù)前3.15±0.43 3.21±0.46 0.535 0.595干預(yù)后4.18±0.62 3.93±0.25 2.060 0.043過度沉溺干預(yù)前4.35±0.37 4.28±0.36 0.760 0.450

2、兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦應(yīng)激反應(yīng)程度比較

試驗(yàn)組應(yīng)激反應(yīng)程度顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)后應(yīng)激反應(yīng)程度比較[例（%）]

3、兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦干預(yù)前后抑郁狀態(tài)比較

兩組干預(yù)前抑郁程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組抑郁程度均降低（均P＜0.05），且試驗(yàn)組抑郁評分顯著低于對照組（t=4.776，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦抑郁量表得分比較（，分）

表4 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦抑郁量表得分比較（，分）

注：對照組給予常規(guī)引產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上增加正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)

組別試驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)33 30干預(yù)前16.86±2.12 17.27±2.31 0.735 0.465干預(yù)后8.32±2.57 11.25±2.27 4.776＜0.001 t值14.725 10.181 P值＜0.001＜0.001

4、兩組患者創(chuàng)傷后成長水平比較

干預(yù)前，兩組創(chuàng)傷后成長水平各維度評分及總評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組人生感悟、個人力量、新的可能性、人際關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變評分及創(chuàng)傷后成長總評分均顯著高于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦創(chuàng)傷后成長量表評分比較（分，）

表5 兩組胎兒畸形引產(chǎn)孕婦創(chuàng)傷后成長量表評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)引產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上增加正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)

組別試驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)33 30人生感悟干預(yù)前10.28±1.26 10.31±1.21 0.096 0.924干預(yù)后19.50±4.35 13.25±2.51 6.892＜0.001個人力量干預(yù)前5.32±1.21 5.36±1.25 0.129 0.898干預(yù)后10.01±2.25 6.35±2.51 6.103＜0.001新的可能性干預(yù)前9.21±2.26 9.25±2.23 0.071 0.944干預(yù)后15.65±3.35 10.22±3.30 6.471＜0.001組別試驗(yàn)組對照組t值P值干預(yù)后83.35±13.25 48.32±7.01 12.923＜0.001例數(shù)33 30人際關(guān)系干預(yù)前5.62±1.28 5.50±1.15 0.390 0.678干預(yù)后9.87±3.67 6.35±2.38 4.467＜0.001自我轉(zhuǎn)變干預(yù)前6.12±1.24 6.13±1.41 0.033 0.974干預(yù)后16.21±2.34 8.72±2.43 12.459＜0.001總評分干預(yù)前41.25±10.38 42.13±10.54 0.334 0.740

討 論

因胎兒畸形而選擇終止妊娠，是一種不得已的選擇，這對于引產(chǎn)孕婦是一次十分重大的生理和心理創(chuàng)傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)和抑郁狀態(tài)［15］?；颊咭蚱淠赣H的角色突然缺失而產(chǎn)生的巨大心理落差以及愧疚等心理，容易導(dǎo)致患者長期悲傷痛苦無法自拔，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和身心健康［16-17］。有研究發(fā)現(xiàn)，自我悲憫可有效降低焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是對圍生期有焦慮、抑郁傾向的婦女更為明顯［18-19］。自我悲憫是指個體由于自己身體或精神上的痛苦引起的對自己的憐憫和由衷的悲傷，既往被認(rèn)為是一種無效的應(yīng)對壓力的策略［20-21］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，自我悲憫能讓患者用友善的、非批判式的態(tài)度對待自己，并意識到所有人都會經(jīng)歷逆境，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高自身心理適應(yīng)能力［22-23］。此外，有研究證實(shí)，正念認(rèn)知療法可作為臨床治療的重要的輔助方式，改善患者心理狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)健康［24-25］。

本研究將正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)應(yīng)用于畸形胎兒引產(chǎn)孕婦，結(jié)果表明試驗(yàn)組普遍人性、自我友善及正念評分明顯高于對照組（均P＜0.05），試驗(yàn)組孤立感、自我批判、過度沉溺評分顯著低于對照組（均P＜0.05），這一結(jié)果證實(shí)正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)可以有效提升患者自我悲憫水平。患者在接受正念認(rèn)知干預(yù)和自我悲憫干預(yù)的過程中，逐步學(xué)會自我理解和自我寬恕，從而接納自己所經(jīng)歷的一切，并給予自己更多的自我關(guān)愛和鼓勵，因而達(dá)到顯著提升自我悲憫水平的效果［26］。試驗(yàn)組應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果表明干預(yù)后其抗影響能力有所改善，心理適應(yīng)能力有所提高，對于急性創(chuàng)傷事件的影響抗性更強(qiáng)。干預(yù)后，兩組抑郁程度均有降低（均P＜0.05），且試驗(yàn)組抑郁評分顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組干預(yù)前創(chuàng)傷后成長水平各維度評分及總評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)后兩組評分均有所上升，且試驗(yàn)組評分顯著高于對照組（均P＜0.05）。這或許是因?yàn)樽晕冶瘧懜深A(yù)降低了患者的負(fù)性情緒，并且正念認(rèn)知可有效促進(jìn)患者積極正向面對痛苦，緩解了患者的焦慮情緒和心理壓力［27］。兩者有機(jī)結(jié)合運(yùn)用，可以有效培育個體對自我的憐憫、溫暖、慈愛等情感，使個人正確地對待和處理突發(fā)創(chuàng)傷事件，理解并寬容自己，積極追求美好生活［28-29］。這與劉祥輝［30］研究結(jié)論一致，其結(jié)論表明對胎兒畸形引產(chǎn)孕婦實(shí)施正念情緒強(qiáng)化干預(yù)后，可有效提升其創(chuàng)傷后成長評分，并降低其產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。此外，本研究因經(jīng)濟(jì)、時間等因素的限制，樣本量較小，研究結(jié)論可能存在一定誤差，后續(xù)應(yīng)增加樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，正念認(rèn)知聯(lián)合自我悲憫干預(yù)應(yīng)用于胎兒畸形引產(chǎn)孕婦可以提升其自我悲憫水平，降低其應(yīng)激反應(yīng)程度，顯著改善其抑郁狀態(tài)并有效促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長，值得借鑒推廣。