丁聲雙 黃偉華 段蓉蓉 逯曉婷 張杰 秦曉宇 薛建軍

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2 甘肅省中醫(yī)院麻醉科，蘭州 730050

剖宮產(chǎn)手術(shù)可明顯提高產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生存率［1］。近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)。因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中造成的創(chuàng)傷以及麻醉藥物的影響，剖宮產(chǎn)術(shù)不可避免地給患者帶來(lái)一些不良反應(yīng)。例如剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)后出現(xiàn)腸蠕動(dòng)不良、惡心嘔吐、疼痛和泌乳不足等［2-4］，因此如何預(yù)防這些不良反應(yīng)以及促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)是需要立即解決的問(wèn)題。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）作為一種鎮(zhèn)痛療法出現(xiàn)在人們眼中，一些研者發(fā)現(xiàn)其有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這種效應(yīng)與針灸比較相似，但其鎮(zhèn)痛療效比針灸更顯著，并且相比電針來(lái)說(shuō)，TENS對(duì)患者的創(chuàng)傷小［5］。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）的原理是以中國(guó)傳統(tǒng)針灸理論為指導(dǎo)，將TENS 與相應(yīng)穴位進(jìn)行結(jié)合使用，TENS中的脈沖電流通過(guò)皮膚被輸送到人體中［6］。其更好地結(jié)合了傳統(tǒng)針灸和TENS 的優(yōu)點(diǎn)，有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、患者經(jīng)濟(jì)壓力低和容易接受等特點(diǎn)［7］。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)TEAS 在剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率等方面有顯著療效［8-9］。為進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)經(jīng)TEAS 對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效從而為臨床醫(yī)生提供參考證據(jù)，本研究檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行meta分析。

資料與方法

1、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1、研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2、研究對(duì)象 進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，年齡20～40 歲，孕周34～40 周，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）等級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間，無(wú)嚴(yán)重疾病和并發(fā)癥，體質(zhì)量、種族沒(méi)有限制。

1.3、干預(yù)措施 干預(yù)組采取TEAS+常規(guī)護(hù)理或TEAS，對(duì)照組采取單純常規(guī)護(hù)理或假TEAS。對(duì)刺激儀、穴位選擇、刺激起始時(shí)間、強(qiáng)度、頻率、治療周期等不作限制。

1.4、結(jié)局指標(biāo) ⑴主要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（單位h）；術(shù)后肛門首次排便時(shí)間（單位h）；術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（單位h）。

⑵次要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后腹脹發(fā)生率；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率；住院時(shí)間（單位h或d）。

1.5、排除標(biāo)準(zhǔn) 同一研究重復(fù)發(fā)表；干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上多種措施聯(lián)合使用；采用相關(guān)軟件及尋求原文作者仍無(wú)法獲取數(shù)據(jù)。

2、文獻(xiàn)檢索策略

運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索從建庫(kù)到2022 年2 月27 日發(fā)表在The Cochrane Library、PubMed、Web of science、EMbase、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WanFang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）上的關(guān)于TEAS 對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的RCT。參考所要檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)詞典，依據(jù)PICO 選擇相應(yīng)的詞匯。最終選擇的中文檢索詞有：產(chǎn)科外科手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、剖腹產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮穴位電刺激等；英文檢索詞有：transcutaneous electrical acupoint stimulation、transcutaneous electrical Stimulation、transcutaneous elect*stimulat*、 TEAS、 cesarean section、 cesarean、 cesarean delivery、delivery、abdominal等。

3、文獻(xiàn)篩選與資料提取

將計(jì)算機(jī)檢索到的文獻(xiàn)放入Endnote 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。首先需要在Endnote軟件中去除重復(fù)的文獻(xiàn)，然后通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和文獻(xiàn)摘要兩部分去除與本研究明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步對(duì)潛在符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載，最后再通過(guò)閱讀文獻(xiàn)全文以確定最終進(jìn)行meta分析的文獻(xiàn)。

用Excel 制作數(shù)據(jù)提取表，包括：⑴納入研究的一般信息（產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周、ASA 分級(jí)等）；⑵納入研究的干預(yù)措施（TEAS的穴位、頻率、強(qiáng)度、起始時(shí)間、治療周期等）；⑶納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)［術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（單位h）、術(shù)后肛門首次排便時(shí)間（單位h）、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（單位h）、術(shù)后腹脹發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、住院時(shí)間（單位h或d）］。

4、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2 名研究員采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并交叉核對(duì)［10］。此工具一共包含7 個(gè)指標(biāo)，主要為：是否有隨機(jī)序列、是否進(jìn)行分配隱藏、研究者受試者是否進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局評(píng)價(jià)員是否進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否存在選擇性報(bào)告和是否存在其他偏倚。對(duì)篩選完的文獻(xiàn)均進(jìn)行上述7 個(gè)指標(biāo)的質(zhì)量評(píng)估（低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚）。

5、統(tǒng)計(jì)分析

選用RevMan5.3 軟件對(duì)符合本次研究的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta 分析。選擇均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）對(duì)連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；選擇相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）對(duì)二分類變量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并且兩者均給出了95%可信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性大小判斷選擇P值和I2值，用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)異質(zhì)性較大（P＜0.1 或I2＞50%）的合并數(shù)據(jù)進(jìn)行meta 分析；用固定效應(yīng)模型對(duì)異質(zhì)性較?。≒≥0.1 且I2≤50%）的合并數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。敏感性分析則選擇逐一排除法。meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索8 大數(shù)據(jù)庫(kù)，初步獲得641 篇文獻(xiàn)；第一步經(jīng)過(guò)Endnote 剔重后，獲得417 篇文獻(xiàn)；第二步在瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題和文獻(xiàn)摘要后，初篩獲得71 篇文獻(xiàn)；最后進(jìn)一步閱讀全文，最終獲得 8 篇文獻(xiàn)，共 851 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦［8，11-17］。篩選流程圖如圖1。

圖1 經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2、納入研究基本特征

最終納入 8 篇文獻(xiàn)［8，11-17］；其中 Zhou 等［14］采用了 3 種干預(yù)措施，在meta 分析中作為2 項(xiàng)研究分開(kāi)合并，因此共9 項(xiàng)研究。共851 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其中TEAS 組424 例，對(duì)照組427 例。9 項(xiàng)研究報(bào)道了“術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間”［8，11-17］，5 項(xiàng)研究描述了“術(shù)后肛門首次排便時(shí)間”［14-17］，2 項(xiàng)研究提到了“術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間”［15，17］，3 項(xiàng)研究指出了“術(shù)后腹脹 發(fā)生率 ”［14-15］，4 項(xiàng) 研 究報(bào)道 了“術(shù)后 惡 心嘔吐 發(fā) 生率”［8，12-13，15］，5 項(xiàng)研究指出了“住院時(shí)間”［8，13-15］。基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入TEAS對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響研究的基本特征

3、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

共有9 項(xiàng)研究使用了適當(dāng)?shù)碾S機(jī)序列生成方法［8，11-17］，2 項(xiàng)研究明確提到了分配隱藏的細(xì)節(jié)（使用不透明信封）［14，16］。4 項(xiàng)研究描述了參與者和研究人員的致盲程序［12，14，16］，4 項(xiàng)研究報(bào)道了結(jié)果評(píng)估的致盲程序［12，14，16］，9 項(xiàng)研究顯示了結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性及選擇性報(bào)道結(jié)果情況［8，11-17］。評(píng)估的細(xì)節(jié)如圖2所示。

圖2 納入經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

4、meta分析結(jié)果

4.1、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間 9 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間［8，11-17］，異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護(hù)理或假TEAS比較，TEAS 能顯著縮短剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（MD=-6.97，95%CI-9.92～-4.02，P＜0.000 01）（圖3）。

圖3 術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較的森林圖

4.2、術(shù)后肛門首次排便時(shí)間 5 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后肛門首次排便時(shí)間［14-17］，異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護(hù)理或假TEAS 比較，TEAS 能縮短剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后肛門首次排便時(shí)間（MD=-12.61，95%CI-20.69～-4.53，P=0.002）（圖4）。

圖4 術(shù)后肛門首次排便時(shí)間比較的森林圖

4.3、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 2 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間［15，17］，異質(zhì)性較?。≒=0.42，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護(hù)理或假TEAS 比較，TEAS能縮短剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（MD=-3.32，95%CI-4.76～-1.88，P＜0.000 01）（圖5）。

圖5 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較的森林圖

4.4、術(shù)后腹脹發(fā)生率 3 項(xiàng)研究報(bào)道了腹脹發(fā)生率［14-15］，異質(zhì)性較?。≒=0.72，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，meta分析顯示：與常規(guī)護(hù)理或假TEAS比較，TEAS能顯著降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后腹脹發(fā)生率（RR=0.44，95%CI0.27～0.69，P=0.000 4）（圖6）。

圖6 術(shù)后腹脹發(fā)生率比較的森林圖

4.5、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率 4 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率［8，12-13，15］，異質(zhì)性較?。≒=0.76，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護(hù)理或假TEAS 比較，TEAS 能顯著降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率（RR=0.39，95%CI0.26～0.58，P＜0.000 01）（圖7）。

圖7 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

4.6、住院時(shí)間 5 項(xiàng)研究指出了住院時(shí)間［8，13-15］，異質(zhì)性較?。≒=0.48，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，meta 分析顯示：與常規(guī)護(hù)理或假TEAS比較，TEAS能夠縮短術(shù)后住院時(shí)間（SMD=-0.65，95%CI-0.83～-0.46，P＜0.000 01）（圖8）。

圖8 住院時(shí)間比較的森林圖

5、敏感性分析

本研究采用敏感性分析來(lái)判斷各研究間的異質(zhì)性來(lái)源，meta 分析中發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后肛門首次排便時(shí)間2 個(gè)指標(biāo)的異質(zhì)性較高。在TEAS 與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間的相關(guān)性中，各研究間的異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=94%），因此需要進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除分析中的文獻(xiàn)，異質(zhì)性未明顯降低，合并效應(yīng)量的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。在TEAS與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后肛門首次排便時(shí)間的相關(guān)性中，各研究間的異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=92%），進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除Li 等［16］研究后的異質(zhì)性明顯降低（P=0.62，I2=0%），通過(guò)閱讀全文分析其異質(zhì)性的來(lái)源可能是本篇文章對(duì)照組的干預(yù)措施與其他文章不同。

討 論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在手術(shù)過(guò)程中受到不同程度的創(chuàng)傷，產(chǎn)后胃腸功能恢復(fù)較正常分娩緩慢［18］。因此如何促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是需要立即解決的問(wèn)題。有研究表明，飲食療法、藥物療法、腹部按摩、個(gè)性化舒適護(hù)理、早期活動(dòng)、中醫(yī)干預(yù)、咀嚼口香糖等都能夠有效促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)［19-21］。TEAS 是一種將歐美國(guó)家的 TENS 和中國(guó)傳統(tǒng)針灸穴位相結(jié)合的新式治療方法，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，將一定頻率的脈沖電流通過(guò)皮膚輸入到人體［22］。目前有研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)外科理論的基礎(chǔ)上，將TEAS 應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期，不僅能夠降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在手術(shù)過(guò)程中受到的創(chuàng)傷和應(yīng)激，還能減輕產(chǎn)婦在圍術(shù)期及術(shù)后受到的疼痛，使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)食和下床活動(dòng)時(shí)間提前，促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后身體恢復(fù)［23］。

為了更全面地評(píng)估TEAS 對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效，本研究最終納入8 篇RCT 進(jìn)行meta 分析。meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理或假TEAS相比，TEAS能縮短剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后肛門首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，降低腹脹發(fā)生率，說(shuō)明TEAS能有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。對(duì)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率進(jìn)行meta 分析，發(fā)現(xiàn)TEAS 能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率。最后對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦住院時(shí)間進(jìn)行meta 分析發(fā)現(xiàn)，TEAS 能夠減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦住院時(shí)間，這不僅能夠減輕產(chǎn)婦的住院費(fèi)用，還能緩解醫(yī)院環(huán)境帶給產(chǎn)婦緊張情緒。

本meta 分析的局限性：⑴雖然嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選文獻(xiàn)，但各研究之間仍然存在異質(zhì)性，其來(lái)源可能跟刺激穴位、刺激時(shí)機(jī)、刺激頻率、對(duì)照組干預(yù)方式等不同有關(guān)；⑵雖然本研究納入8 篇文獻(xiàn)，但研究樣本量還是較少，可能一定程度上影響了結(jié)果的可信度。未來(lái)仍需納入更多RCT，得到證據(jù)強(qiáng)度更高的結(jié)論。此外，本研究的研究對(duì)象限定于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，選擇特定類型的手術(shù)方式，能夠更精確地評(píng)估TEAS對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果，有效地排除其他影響因素。

綜上所述，本meta 分析表明TEAS 能夠加速剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦快速康復(fù)起到一定助力作用。但由于本研究還存在局限性，后續(xù)仍需要進(jìn)行相關(guān)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。