李亞如 劉亞楠 陳杰

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，駐馬店 463000

腦卒中是常見腦血管疾病。吞咽功能障礙是腦卒中后常見后遺癥之一。由于咀嚼、吞咽困難，導(dǎo)致口腔食物殘留，有害細(xì)菌滋生，加之胃液逆流產(chǎn)生的高酸度誤咽物，吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，加重患者身心痛苦，不利于疾病康復(fù)［1-2］。腦卒中后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，對營養(yǎng)需求增高，而吞咽功能障礙會影響患者正常進(jìn)食，營養(yǎng)供應(yīng)不足易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，引發(fā)患者焦躁、抑郁等消極情緒，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量［3-4］。因此，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)，對于改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理從患者角度出發(fā)，多個學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作和努力，制定完整的康復(fù)護(hù)理方案，能夠保證康復(fù)護(hù)理的規(guī)范性和合理性，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)［5-6］?；诖?，本研究將多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，旨在探討其效果。

資料與方法

1、一般資料

采取前瞻性研究，將駐馬店市中心醫(yī)院2019 年3 月至2022年3月收治的腦卒中吞咽障礙患者94例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各47 例。對照組男24 例，女23 例，年齡 54～74 歲（65.93±2.15）歲；疾病類型：腦出血19 例，腦梗死 28 例；Gugging 吞咽功能評估量表（GUSS）分級：I 級 21 例，Ⅱ級 20 例，Ⅲ級 6 例。觀察組男 25 例，女22例，年齡54～72（65.89±2.13）歲；疾病類型：腦出血18例，腦梗死 29 例；GUSS 分級：I 級 20 例，Ⅱ級 19 例，Ⅲ級 8 例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。兩組疾病類型、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2、入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管疾病分類（2015）》［7］腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)確定存在吞咽功能障礙；患者同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤；嚴(yán)重精神異常；臨床資料不完整者。

3、方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理：介紹腦卒中吞咽功能障礙發(fā)生原因和注意事項(xiàng)；囑患者多休息，發(fā)現(xiàn)患者病情異常變化立即處理。觀察組采取多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理：⑴成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。由護(hù)士長1 名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1 名、康復(fù)師1 名、責(zé)任護(hù)士2 名、心理咨詢師1 名、營養(yǎng)師組1 名組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長負(fù)責(zé)工作安排和專業(yè)指導(dǎo)，醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育，康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估和指導(dǎo)，團(tuán)隊(duì)共同對患者病情進(jìn)行全面評估，結(jié)合自身專業(yè)和實(shí)際情況，制定完整性護(hù)理計劃。⑵認(rèn)知干預(yù)。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同給予患者專業(yè)化教育指導(dǎo)，采用PPT、視頻等形式詳細(xì)講解腦卒中、吞咽障礙形成原因，及時解答患者疑問，并糾正患者錯誤認(rèn)知，囑患者早晚刷牙，每餐飯后采用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，飯后及時剔除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?。⑶康?fù)訓(xùn)練。康復(fù)師給予患者針對性吞咽功能訓(xùn)練，具體如下。①觸覺訓(xùn)練。采用手指、棉簽等刺激舌根、口腔軟腭及咽后壁等部位，注意動作輕柔，2～3 min/次，1～2 次/d。②冷刺激。采用冷凍的冰棉簽對咽部、舌根等部位進(jìn)行刺激，并囑患者做空吞咽功能訓(xùn)練，3～5 min/次，2～3 次/d。③舌頭訓(xùn)練。囑患者伸出舌頭，分別做伸出、縮入、上、下、左、右伸出動作，各動作持續(xù)3～5 s，然后放松，反復(fù)重復(fù)上述動作，做3～5 組。④攝食訓(xùn)練。保證攝食環(huán)境安靜、舒適，患者采取半坐臥位，保持頭部前屈，以糊狀食物為主，逐漸過渡至半流質(zhì)-半固體-固體食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食時不與患者談話，攝食完畢后30～60 min 后再恢復(fù)之前體位。⑷心理康復(fù)。心理咨詢師每日與患者進(jìn)行溝通交流，觀察患者表情和行為，采用語言安慰、輕撫等方式，予以患者鼓勵，介紹吞咽功能恢復(fù)成功案例，囑家屬細(xì)心觀察患者心理變化，給予足夠陪伴和支持。⑸營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)師每日對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，結(jié)合患者飲食習(xí)慣和病情需要，制定針對性飲食計劃，以高蛋白、高熱量食物為主，適量補(bǔ)充微量元素和維生素。持續(xù)護(hù)理4周。

4、觀察指標(biāo)

比較兩組吞咽功能、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥和生活質(zhì)量。⑴采用 Gugging 吞咽功能評估量表（GUSS）［8］評估患者護(hù)理4 周后吞咽功能，由護(hù)理人員進(jìn)行評價，包括直接以及間接吞咽2個測試，滿分20分，得分越高表示吞咽功能恢復(fù)越好。0～＜10 分（I 級）：嚴(yán)重吞咽困難；10～＜15 分（Ⅱ級）：中度吞咽困難；15～＜20 分（Ⅲ級）：輕微吞咽困難；≥20分（Ⅳ級）：吞咽功能正常。⑵采用焦慮自評量表（SAS）［9］和抑郁自評量表（SDS）［10］對護(hù)理前和護(hù)理4 周后負(fù)性情緒進(jìn)行評價，由護(hù)理人員進(jìn)行評價，包括睡眠障礙、失眠、精神運(yùn)動障礙、焦慮等方面，均包含20個條目，采用4級評分法，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，得分越高表示患者消極情緒越嚴(yán)重。⑶護(hù)理前和護(hù)理4 周后采集患者空腹靜脈血3 ml，檢測兩組營養(yǎng)狀況，包括白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）和前白蛋白（PA）指標(biāo)。⑷統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括誤吸、吸入性肺炎。⑸采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）［11］評價患者護(hù)理前和護(hù)理 4 周后生活質(zhì)量，由護(hù)理人員進(jìn)行評價，包括精力（3項(xiàng)）、家庭活動（3 項(xiàng)）、語言（5 項(xiàng)）、活動能力（6 項(xiàng)）、情緒（5 項(xiàng)）、個性（3 項(xiàng)）、自理能力（5 項(xiàng)）、社會角色（5 項(xiàng)）、思維（3 項(xiàng)）、上肢功能（5 項(xiàng)）、視力（3 項(xiàng)）、工作（3 項(xiàng)）12 個維度，共49 個項(xiàng)目，采用5級（1～5分）評分法，滿分245分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者吞咽功能比較

護(hù)理后，觀察組吞咽功能較對照組優(yōu)（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能比較[例（%）]

2、兩組患者SAS、SDS評分比較

兩組護(hù)理前SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者SAS、SDS評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者SAS、SDS評分比較（分，）

注：對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理；SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

護(hù)理后40.83±2.06 34.65±2.03 14.649＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 47 SAS護(hù)理前58.89±2.34 58.76±2.30 0.272 0.788護(hù)理后49.87±2.19 38.46±2.15 25.488＜0.001 SDS護(hù)理前55.79±2.33 55.75±2.31 0.084 0.934

3、兩組患者營養(yǎng)狀況比較

兩組護(hù)理前營養(yǎng)狀況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組護(hù)理后Hb、ALB、PA 水平均高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況比較（）

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況比較（）

注：對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理；Hb為血紅蛋白，ALB為白蛋白，PA前白蛋白

組別對照組觀察組t值P值護(hù)理后210.09±20.53 255.72±20.69 10.733＜0.001例數(shù)47 47 Hb（g/L）護(hù)理前96.28±10.14 96.35±10.08 0.034 0.973護(hù)理后106.49±11.63 120.76±12.94 5.623＜0.001 ALB（g/L）護(hù)理前36.47±3.50 36.79±3.54 0.441 0.661護(hù)理后39.67±4.30 43.67±4.34 4.489＜0.001 PA（mg/L）護(hù)理前196.25±15.15 196.30±15.18 0.016 0.987

4、兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥較對照組少（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥比較[例（%）]

5、兩組患者SS-QOL評分比較

兩組護(hù)理前SS-QOL 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組護(hù)理后SS-QOL 各項(xiàng)評分均高于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組腦卒中吞咽障礙患者SS-QOL評分比較（分，）

表5 兩組腦卒中吞咽障礙患者SS-QOL評分比較（分，）

注：對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理；SS-QOL為腦卒中專用生活質(zhì)量量表

例數(shù)47 47組別對照組觀察組t值P值精力護(hù)理前5.28±1.20 5.30±1.22 0.080 0.936護(hù)理后8.94±1.34 11.18±1.36 8.043＜0.001家庭活動護(hù)理前4.31±1.01 4.33±1.03 0.095 0.925護(hù)理后6.84±1.21 9.96±1.35 11.799＜0.001語言護(hù)理前10.27±2.46 10.29±2.48 0.039 0.969護(hù)理后13.59±2.51 16.89±2.54 6.336＜0.001活動能力護(hù)理前14.49±2.43 14.51±2.46 0.040 0.969護(hù)理后18.96±2.57 22.37±2.61 6.382＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 47情緒護(hù)理前10.34±2.11 10.36±2.14 0.046 0.964護(hù)理后13.38±2.34 16.87±2.38 7.169＜0.001個性護(hù)理前4.89±1.03 4.87±1.01 0.095 0.925護(hù)理后6.92±1.05 9.94±1.12 13.486＜0.001自理能力護(hù)理前11.46±2.35 11.49±2.37 0.062 0.951護(hù)理后14.48±2.40 18.96±2.43 8.993＜0.001社會角色護(hù)理前10.97±2.08 10.99±2.10 0.046 0.963護(hù)理后13.57±2.24 16.89±2.28 7.121＜0.001組別對照組觀察組t值P值護(hù)理后6.98±1.30 9.24±1.32 8.363＜0.001例數(shù)47 47思維護(hù)理前5.15±1.23 5.18±1.26 0.117 0.907護(hù)理后8.94±1.37 11.28±1.39 8.220＜0.001上肢功能護(hù)理前9.93±2.03 9.96±2.05 0.071 0.943護(hù)理后12.38±2.17 15.57±2.19 7.094＜0.001視力護(hù)理前4.87±1.01 4.89±1.03 0.095 0.925護(hù)理后7.78±1.16 10.24±1.18 10.192＜0.001工作護(hù)理前4.95±1.25 4.98±1.27 0.115 0.908

討 論

腦卒中后吞咽障礙患者多伴有飲食嗆咳、吞咽困難等癥狀，不僅嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)攝入，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，還會給患者造成心理壓力，不利于患者康復(fù)［12-13］。如何采取有效干預(yù)措施以改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能成為目前重點(diǎn)關(guān)注問題。常規(guī)護(hù)理多側(cè)重于疾病?？谱o(hù)理，對心理、功能鍛煉、營養(yǎng)等方面缺乏針對性關(guān)注和干預(yù)，難以獲得理想的康復(fù)效果［14-15］。

多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理集合多個學(xué)科專業(yè)人才共同參與護(hù)理，制定完整性護(hù)理方案，較常規(guī)干預(yù)更具多樣化、個性化［16-17］。本研究中，觀察組護(hù)理后 Hb、ALB、PA 水平和SS-QOL 各項(xiàng)評分均高于對照組，SAS、SDS評分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，吞咽功能優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。這表明腦卒中吞咽障礙患者接受多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，能夠改善患者吞咽功能，減輕患者不良心理，促進(jìn)營養(yǎng)狀況改善，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高。分析原因在于，采取多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理模式，集合康復(fù)科、營養(yǎng)科等多個學(xué)科的專業(yè)人員共同參與患者的康復(fù)護(hù)理，可提升護(hù)理服務(wù)的多樣性、專業(yè)性，從而滿足患者多方面康復(fù)需求［18-20］。醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同給予患者健康教育指導(dǎo)，保證健康教育的全面性和可行性，能夠進(jìn)一步增進(jìn)患者對疾病的認(rèn)知，幫助患者正確看待疾病，促使其積極主動進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練［21-22］。康復(fù)師給予患者專業(yè)的吞咽功能訓(xùn)練和攝食指導(dǎo)，能夠在反復(fù)訓(xùn)練過程中鍛煉唇、舌、咽喉處肌肉，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)舌、唇和咽喉肌力，提高其協(xié)調(diào)性，有效緩解患者吞咽功能障礙，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，早期恢復(fù)正常進(jìn)食，有效預(yù)防在進(jìn)食過程中發(fā)生誤吸，最大程度降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，保障患者安全［23-25］。專業(yè)心理咨詢師給予患者心理康復(fù)指導(dǎo)，能夠減輕患者不良情緒，改善患者心理健康［26-27］。營養(yǎng)師幫助患者設(shè)計合理的飲食方案，保證患者營養(yǎng)攝入充足，充分滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求，還利于增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善患者生活質(zhì)量，更好地促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)［28-30］。王修麒等［31］研究表明，多學(xué)科協(xié)作的綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)中，能夠促進(jìn)患者吞咽功能改善，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，改善生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)該護(hù)理模式的實(shí)施效果，可為臨床提供參考、借鑒。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護(hù)理進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理工作內(nèi)容，能夠促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況改善，緩解患者消極心理狀態(tài)，有效預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。