李亞如 劉亞楠 陳杰

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，駐馬店 463000

腦卒中是常見腦血管疾病。吞咽功能障礙是腦卒中后常見后遺癥之一。由于咀嚼、吞咽困難，導致口腔食物殘留，有害細菌滋生，加之胃液逆流產(chǎn)生的高酸度誤咽物，吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，加重患者身心痛苦，不利于疾病康復［1-2］。腦卒中后機體處于應激狀態(tài)，對營養(yǎng)需求增高，而吞咽功能障礙會影響患者正常進食，營養(yǎng)供應不足易導致患者營養(yǎng)不良，引發(fā)患者焦躁、抑郁等消極情緒，嚴重影響患者康復進程和生活質(zhì)量［3-4］。因此，采取積極有效的護理干預，對于改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況至關重要。多學科協(xié)作康復護理從患者角度出發(fā)，多個學科專業(yè)醫(yī)護人員共同協(xié)作和努力，制定完整的康復護理方案，能夠保證康復護理的規(guī)范性和合理性，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務［5-6］。基于此，本研究將多學科協(xié)作康復護理模式應用于腦卒中吞咽障礙患者中，旨在探討其效果。

資料與方法

1、一般資料

采取前瞻性研究，將駐馬店市中心醫(yī)院2019 年3 月至2022年3月收治的腦卒中吞咽障礙患者94例按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各47 例。對照組男24 例，女23 例，年齡 54～74 歲（65.93±2.15）歲；疾病類型：腦出血19 例，腦梗死 28 例；Gugging 吞咽功能評估量表（GUSS）分級：I 級 21 例，Ⅱ級 20 例，Ⅲ級 6 例。觀察組男 25 例，女22例，年齡54～72（65.89±2.13）歲；疾病類型：腦出血18例，腦梗死 29 例；GUSS 分級：I 級 20 例，Ⅱ級 19 例，Ⅲ級 8 例。研究獲醫(yī)學倫理委員會審核同意。兩組疾病類型、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2、入選標準

納入標準：符合《中國腦血管疾病分類（2015）》［7］腦卒中診斷標準；經(jīng)洼田飲水試驗確定存在吞咽功能障礙；患者同意參與研究。排除標準：伴惡性腫瘤；嚴重精神異常；臨床資料不完整者。

3、方法

對照組采取常規(guī)護理：介紹腦卒中吞咽功能障礙發(fā)生原因和注意事項；囑患者多休息，發(fā)現(xiàn)患者病情異常變化立即處理。觀察組采取多學科協(xié)作康復護理：⑴成立多學科協(xié)作團隊。由護士長1 名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1 名、康復師1 名、責任護士2 名、心理咨詢師1 名、營養(yǎng)師組1 名組成護理團隊，護士長負責工作安排和專業(yè)指導，醫(yī)生負責病情評估，責任護士負責基礎護理和健康教育，康復師負責康復指導，心理咨詢師負責心理疏導，營養(yǎng)師負責營養(yǎng)評估和指導，團隊共同對患者病情進行全面評估，結合自身專業(yè)和實際情況，制定完整性護理計劃。⑵認知干預。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和責任護士共同給予患者專業(yè)化教育指導，采用PPT、視頻等形式詳細講解腦卒中、吞咽障礙形成原因，及時解答患者疑問，并糾正患者錯誤認知，囑患者早晚刷牙，每餐飯后采用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，飯后及時剔除口腔內(nèi)食物殘渣。⑶康復訓練?？祻蛶熃o予患者針對性吞咽功能訓練，具體如下。①觸覺訓練。采用手指、棉簽等刺激舌根、口腔軟腭及咽后壁等部位，注意動作輕柔，2～3 min/次，1～2 次/d。②冷刺激。采用冷凍的冰棉簽對咽部、舌根等部位進行刺激，并囑患者做空吞咽功能訓練，3～5 min/次，2～3 次/d。③舌頭訓練。囑患者伸出舌頭，分別做伸出、縮入、上、下、左、右伸出動作，各動作持續(xù)3～5 s，然后放松，反復重復上述動作，做3～5 組。④攝食訓練。保證攝食環(huán)境安靜、舒適，患者采取半坐臥位，保持頭部前屈，以糊狀食物為主，逐漸過渡至半流質(zhì)-半固體-固體食物，進食速度宜慢，進食時不與患者談話，攝食完畢后30～60 min 后再恢復之前體位。⑷心理康復。心理咨詢師每日與患者進行溝通交流，觀察患者表情和行為，采用語言安慰、輕撫等方式，予以患者鼓勵，介紹吞咽功能恢復成功案例，囑家屬細心觀察患者心理變化，給予足夠陪伴和支持。⑸營養(yǎng)干預。營養(yǎng)師每日對患者營養(yǎng)狀況進行評估，結合患者飲食習慣和病情需要，制定針對性飲食計劃，以高蛋白、高熱量食物為主，適量補充微量元素和維生素。持續(xù)護理4周。

4、觀察指標

比較兩組吞咽功能、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥和生活質(zhì)量。⑴采用 Gugging 吞咽功能評估量表（GUSS）［8］評估患者護理4 周后吞咽功能，由護理人員進行評價，包括直接以及間接吞咽2個測試，滿分20分，得分越高表示吞咽功能恢復越好。0～＜10 分（I 級）：嚴重吞咽困難；10～＜15 分（Ⅱ級）：中度吞咽困難；15～＜20 分（Ⅲ級）：輕微吞咽困難；≥20分（Ⅳ級）：吞咽功能正常。⑵采用焦慮自評量表（SAS）［9］和抑郁自評量表（SDS）［10］對護理前和護理4 周后負性情緒進行評價，由護理人員進行評價，包括睡眠障礙、失眠、精神運動障礙、焦慮等方面，均包含20個條目，采用4級評分法，SAS標準分的分界值為50分，SDS標準分的分界值為53分，得分越高表示患者消極情緒越嚴重。⑶護理前和護理4 周后采集患者空腹靜脈血3 ml，檢測兩組營養(yǎng)狀況，包括白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）和前白蛋白（PA）指標。⑷統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括誤吸、吸入性肺炎。⑸采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）［11］評價患者護理前和護理 4 周后生活質(zhì)量，由護理人員進行評價，包括精力（3項）、家庭活動（3 項）、語言（5 項）、活動能力（6 項）、情緒（5 項）、個性（3 項）、自理能力（5 項）、社會角色（5 項）、思維（3 項）、上肢功能（5 項）、視力（3 項）、工作（3 項）12 個維度，共49 個項目，采用5級（1～5分）評分法，滿分245分，得分與生活質(zhì)量呈正相關。

5、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組患者吞咽功能比較

護理后，觀察組吞咽功能較對照組優(yōu)（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能比較[例（%）]

2、兩組患者SAS、SDS評分比較

兩組護理前SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；護理后，觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者SAS、SDS評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者SAS、SDS評分比較（分，）

注：對照組采取常規(guī)護理，觀察組實施多學科協(xié)作康復護理；SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

護理后40.83±2.06 34.65±2.03 14.649＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 47 SAS護理前58.89±2.34 58.76±2.30 0.272 0.788護理后49.87±2.19 38.46±2.15 25.488＜0.001 SDS護理前55.79±2.33 55.75±2.31 0.084 0.934

3、兩組患者營養(yǎng)狀況比較

兩組護理前營養(yǎng)狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組護理后Hb、ALB、PA 水平均高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況比較（）

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況比較（）

注：對照組采取常規(guī)護理，觀察組實施多學科協(xié)作康復護理；Hb為血紅蛋白，ALB為白蛋白，PA前白蛋白

組別對照組觀察組t值P值護理后210.09±20.53 255.72±20.69 10.733＜0.001例數(shù)47 47 Hb（g/L）護理前96.28±10.14 96.35±10.08 0.034 0.973護理后106.49±11.63 120.76±12.94 5.623＜0.001 ALB（g/L）護理前36.47±3.50 36.79±3.54 0.441 0.661護理后39.67±4.30 43.67±4.34 4.489＜0.001 PA（mg/L）護理前196.25±15.15 196.30±15.18 0.016 0.987

4、兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥較對照組少（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥比較[例（%）]

5、兩組患者SS-QOL評分比較

兩組護理前SS-QOL 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組護理后SS-QOL 各項評分均高于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組腦卒中吞咽障礙患者SS-QOL評分比較（分，）

表5 兩組腦卒中吞咽障礙患者SS-QOL評分比較（分，）

注：對照組采取常規(guī)護理，觀察組實施多學科協(xié)作康復護理；SS-QOL為腦卒中專用生活質(zhì)量量表

例數(shù)47 47組別對照組觀察組t值P值精力護理前5.28±1.20 5.30±1.22 0.080 0.936護理后8.94±1.34 11.18±1.36 8.043＜0.001家庭活動護理前4.31±1.01 4.33±1.03 0.095 0.925護理后6.84±1.21 9.96±1.35 11.799＜0.001語言護理前10.27±2.46 10.29±2.48 0.039 0.969護理后13.59±2.51 16.89±2.54 6.336＜0.001活動能力護理前14.49±2.43 14.51±2.46 0.040 0.969護理后18.96±2.57 22.37±2.61 6.382＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 47情緒護理前10.34±2.11 10.36±2.14 0.046 0.964護理后13.38±2.34 16.87±2.38 7.169＜0.001個性護理前4.89±1.03 4.87±1.01 0.095 0.925護理后6.92±1.05 9.94±1.12 13.486＜0.001自理能力護理前11.46±2.35 11.49±2.37 0.062 0.951護理后14.48±2.40 18.96±2.43 8.993＜0.001社會角色護理前10.97±2.08 10.99±2.10 0.046 0.963護理后13.57±2.24 16.89±2.28 7.121＜0.001組別對照組觀察組t值P值護理后6.98±1.30 9.24±1.32 8.363＜0.001例數(shù)47 47思維護理前5.15±1.23 5.18±1.26 0.117 0.907護理后8.94±1.37 11.28±1.39 8.220＜0.001上肢功能護理前9.93±2.03 9.96±2.05 0.071 0.943護理后12.38±2.17 15.57±2.19 7.094＜0.001視力護理前4.87±1.01 4.89±1.03 0.095 0.925護理后7.78±1.16 10.24±1.18 10.192＜0.001工作護理前4.95±1.25 4.98±1.27 0.115 0.908

討 論

腦卒中后吞咽障礙患者多伴有飲食嗆咳、吞咽困難等癥狀，不僅嚴重影響患者營養(yǎng)攝入，可導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，還會給患者造成心理壓力，不利于患者康復［12-13］。如何采取有效干預措施以改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能成為目前重點關注問題。常規(guī)護理多側重于疾病?？谱o理，對心理、功能鍛煉、營養(yǎng)等方面缺乏針對性關注和干預，難以獲得理想的康復效果［14-15］。

多學科協(xié)作康復護理集合多個學科專業(yè)人才共同參與護理，制定完整性護理方案，較常規(guī)干預更具多樣化、個性化［16-17］。本研究中，觀察組護理后 Hb、ALB、PA 水平和SS-QOL 各項評分均高于對照組，SAS、SDS評分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，吞咽功能優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。這表明腦卒中吞咽障礙患者接受多學科協(xié)作康復護理模式干預，能夠改善患者吞咽功能，減輕患者不良心理，促進營養(yǎng)狀況改善，減少并發(fā)癥，促進患者生活質(zhì)量提高。分析原因在于，采取多學科協(xié)作康復護理模式，集合康復科、營養(yǎng)科等多個學科的專業(yè)人員共同參與患者的康復護理，可提升護理服務的多樣性、專業(yè)性，從而滿足患者多方面康復需求［18-20］。醫(yī)生、責任護士共同給予患者健康教育指導，保證健康教育的全面性和可行性，能夠進一步增進患者對疾病的認知，幫助患者正確看待疾病，促使其積極主動進行吞咽功能訓練［21-22］?？祻蛶熃o予患者專業(yè)的吞咽功能訓練和攝食指導，能夠在反復訓練過程中鍛煉唇、舌、咽喉處肌肉，能夠進一步增強舌、唇和咽喉肌力，提高其協(xié)調(diào)性，有效緩解患者吞咽功能障礙，促進患者吞咽功能恢復，早期恢復正常進食，有效預防在進食過程中發(fā)生誤吸，最大程度降低吸入性肺炎發(fā)生風險，保障患者安全［23-25］。專業(yè)心理咨詢師給予患者心理康復指導，能夠減輕患者不良情緒，改善患者心理健康［26-27］。營養(yǎng)師幫助患者設計合理的飲食方案，保證患者營養(yǎng)攝入充足，充分滿足患者機體營養(yǎng)需求，還利于增強機體免疫力，改善患者生活質(zhì)量，更好地促進患者吞咽功能康復［28-30］。王修麒等［31］研究表明，多學科協(xié)作的綜合護理干預應用于老年腦卒中吞咽障礙患者康復中，能夠促進患者吞咽功能改善，降低吸入性肺炎發(fā)生風險，改善生活質(zhì)量，與本研究結果基本一致，進一步證實該護理模式的實施效果，可為臨床提供參考、借鑒。

綜上所述，多學科協(xié)作康復護理進一步優(yōu)化護理工作內(nèi)容，能夠促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況改善，緩解患者消極心理狀態(tài)，有效預防吸入性肺炎發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。