童琳 李巍 高速 李威威 楊俊麗

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，煙臺 264100

急性腦梗死屬于一種腦部血液循環(huán)障礙性疾病，約占全部急性腦血管病的70%，該病以局限性腦組織缺血性壞死或軟化為主要病理特征，早期癥狀不明顯，中期會出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓等，晚期并發(fā)腦疝時可導(dǎo)致腦死亡［1-3］。調(diào)查顯示，急性腦梗死患者易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END），發(fā)生率高達(dá)25%～45%［4-5］。合并END 的急性腦梗死患者，其神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)不斷進(jìn)展惡化，臨床預(yù)后較差。研究證實(shí)，END是導(dǎo)致卒中患者院內(nèi)病死率增加、住院時間延長及生活能力下降的獨(dú)立危險因素［6-7］。目前認(rèn)為炎癥級聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致END的重要原因。腫瘤壞死因子樣凋亡微弱誘導(dǎo)劑（tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，TWEAK）是重要的炎性介質(zhì)，其廣泛分布于腦組織，血清可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡微弱誘導(dǎo)劑（soluble tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，sTWEAK）可直接反應(yīng)機(jī)體 TWEAK 的表達(dá)變化［8］。但目前sTWEAK 與急性腦梗死END 的相關(guān)研究未見報道。鑒于此，本研究基于多因素logistic 回歸分析法探討sTWEAK 對急性腦梗死患者END 的診斷價值，以期為臨床診療提供依據(jù)。

資料與方法

1、研究對象

選取2021 年1 月至12 月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院收治的100 例急性腦梗死患者為觀察組，其中男58 例，女42 例，年齡 51～79（65.52±5.96）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.56～25.61（22.89±1.31）kg/m2。選取同期體檢的 30 例健康者作為對照組，其中男19 例，女11 例，年齡49～78（63.53±6.54）歲 ，BMI 20.48～25.54（23.01±1.56）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。該研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］中關(guān)于急性腦梗死相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18 歲，均為首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間＜24 h；（3）頭顱CT 和（或）MRI證實(shí)存在梗死病灶；（4）患者及家屬均對本研究知情同意，并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為出血性腦梗死者；（2）合并腦部惡性腫瘤或近3 個月內(nèi)有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷史者；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、自身免疫性疾病或全身傳染性疾病者；（4）中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者；（5）同時參與其他課題研究者；（6）拒絕配合本研究者。

3、分組

按是否發(fā)生END 將觀察組入組患者分為END 組和非END 組。END 評估方法：患者入院后即由神經(jīng)科醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）進(jìn)行評分，入院后72 h內(nèi)由同一人復(fù)評2 次 NIHSS，記錄最高值，入院后72 h 內(nèi)復(fù)評 NIHSS 評分較入院時增加2 分或2 分以上者即判斷為END［10］。急性腦梗死患者發(fā)生END 者31 例為END 組，其余69 例未發(fā)生END者為非END組。

4、臨床資料收集

（1）一般資料：包括性別、年齡、血壓、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史、入院時NIHSS 評分、入院時Alberta 卒中項(xiàng)目早 期 CT 評 分（Alberta Stroke Program Eady CT Score，ASPECTS）、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：所有患者于入院24 h 內(nèi)，抽取靜脈血5 ml，完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，詳細(xì)記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（Hcy）等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

5、血清sTWEAK檢測

于入院后24 h內(nèi)抽取受試者靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min（離心半徑18 cm），常規(guī)分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測試劑盒（上海優(yōu)寧維生物科技公司）測定受試者血清sTWEAK水平。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS 19.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。危險因素采用多因素非條件logistic回歸分析。sTWEAK對END的評估價值采用受試者工作特征曲線（ROC）判定。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、觀察組與對照組血清sTWEAK水平比較

觀察組血清 sTWEAK 水平為（276.65±42.03）pg/ml，高于對照組的（75.31±26.67）pg/ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.743，P＜0.001）。

2、END組與非END組臨床資料比較

END 組入院時NIHSS評分、WBC、hs-CRP、FBG、HbA1c和 sTWEAK 高于非 END 組，ASPECTS 評分低于非 END 組（均P＜0.05）；END 組與非END 組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史、TG 和Hcy 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 END組與非END組急性腦梗死患者的臨床資料比較

3、多因素logistic回歸分析血清sTWEAK 水平與急性腦梗死患者發(fā)生END的相關(guān)性

將急性腦梗死患者是否發(fā)生END 作為因變量（Y），將單因素分析有意義的指標(biāo)：入院時NIHSS 評分、入院時ASPECTS 評分、WBC、hs-CRP、FBG、HbA1c 和 sTWEAK 作為自變量（X）進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析賦值（急性腦梗死患者發(fā)生END 記為1，否則記為0），賦值結(jié)果見表2。經(jīng)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，hs-CRP、HbA1c 和 sTWEAK 水平升高均是影響急性腦梗死患者發(fā)生END 的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表2 急性腦梗死患者的logistic回歸分析法賦值

表3 多因素logistic回歸分析100例急性腦梗死患者發(fā)生END的影響因素

4、血清sTWEAK 對急性腦梗死患者發(fā)生END 的診斷效能

血清sTWEAK 診斷急性腦梗死患者發(fā)生END 的最佳截斷點(diǎn)為275.63 pg/ml，曲線下面積（AUC）為0.859，95%置信區(qū)間（CI）為0.795～0.924，靈敏度為82.90%，特異度為78.60%。見圖1。

圖1 血清sTWEAK診斷100例急性腦梗死患者發(fā)生END的ROC

討 論

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，腦血管疾病患者明顯增多，其中急性腦梗死成為我國居民死亡的主要病因，該病具有起病急、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，不僅給患者及家庭帶來較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還在一定程度上影響社會的發(fā)展進(jìn)步［11-12］。急性腦梗死的病理過程十分復(fù)雜，患者發(fā)病一般是在多方面因素共同影響下導(dǎo)致。研究表明，興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用、鈣離子超載、自由基氧化、神經(jīng)元凋亡調(diào)控基因的表達(dá)及炎性反應(yīng)等與急性腦梗死病情發(fā)展具有密切關(guān)系［13-15］。其中，炎性反應(yīng)在腦梗死的病理機(jī)制中受到極大關(guān)注。

急性腦梗死患者血管系統(tǒng)會受到相應(yīng)損傷，出現(xiàn)較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，使腦部血管通透性增加，腦部水腫明顯，腦部炎性細(xì)胞因子出現(xiàn)浸潤，大量的炎性因子被釋放出來，加重?fù)p傷局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而加快腦部組織神經(jīng)細(xì)胞凋亡進(jìn)程［16-18］。在本研究中，急性腦梗死患者血清sTWEAK 水平高于健康對照組，說明sTWEAK 水平在急性腦梗死患者中呈現(xiàn)異常表達(dá)，這與Comertpay 等［19］研究結(jié)論是一致的。sTWEAK 是腫瘤壞死因子家族成員之一，它通過自身受體成纖維細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)早期反應(yīng)蛋白14（fibroblast growth factor-inducible 14，F(xiàn)n14）在人類動脈粥樣硬化斑塊與血管細(xì)胞的不同區(qū)域中表達(dá)，參與細(xì)胞增殖、遷移、分化、凋亡和增加血管炎性反應(yīng)等多種病理反應(yīng)，在炎癥、過氧化損傷以及血栓形成等病理過程中可升高［20-21］。Hervella等［22］研究發(fā)現(xiàn)，sTWEAK 水平與卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)［比值比（OR）：2.79；95%CI：1.87～4.16］，需要進(jìn)一步研究sTWEAK能否作為卒中患者的治療靶點(diǎn)。

急性腦梗死患者易發(fā)生END，導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡。END 的發(fā)生機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論，其病理機(jī)制可能與腦損害加重或非神經(jīng)系統(tǒng)因素有關(guān)，而這些因素中均有炎性反應(yīng)參與，故認(rèn)為END 與腦缺血再灌注損傷所致的“瀑布樣”炎癥級聯(lián)反應(yīng)有關(guān)［23-26］。如曹杉杉等［27］研究發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)同側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作可減少后續(xù)梗死END 的發(fā)生，而其作用機(jī)制可能與抑制NF-κB 介導(dǎo)的炎性反應(yīng)有關(guān)。由此認(rèn)為炎癥在END的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的始動作用，也是END患者較為主要的病理基礎(chǔ)。在此次研究中，END 組與非END 組患者在入院時NIHSS 評分、入院時ASPECTS 評分、WBC、hs-CRP、FBG、HbA1c 和 sTWEAK 方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而進(jìn)一步多因素logistic 回歸分析顯示，hs-CRP、HbA1c 和sTWEAK 水平升高均是影響急性腦梗死患者發(fā)生END 的獨(dú)立危險因素，這一結(jié)果與王黎明等［28］研究結(jié)論基本一致。此外，ROC 分析顯示，血清sTWEAK 診斷急性腦梗死患者發(fā)生END 的最佳截斷點(diǎn)為275.63 pg/ml，AUC 為 0.859，靈 敏 度 和 特 異 度 分 別 為82.90%、78.60%，再次表明血清sTWEAK與急性腦梗死患者END 關(guān)系密切，可在一定程度上作為輔助診斷急性腦梗死END 的有效指標(biāo)。分析認(rèn)為，當(dāng)腦梗死時，F(xiàn)n14 高表達(dá)，其與TWEAK 結(jié)合后破壞血腦屏障通透性，誘導(dǎo)神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量促炎因子，而劇烈的炎性反應(yīng)又會破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境，損害腦組織穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化［29-31］。

綜上所述，血清sTWEAK 在急性腦梗死患者中呈現(xiàn)異常表達(dá)，其與急性腦梗死END的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，其水平升高是END 的獨(dú)立危險因素，可作為輔助診斷END 的生物標(biāo)志物。