宋海娟 謝慶 陳曉霞 郭惠明 盧嫦青 劉小民

廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院心臟外科手術(shù)室，廣州 510080

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是室間隔非對(duì)稱性肥厚、多伴有二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)征（SAM征），導(dǎo)致動(dòng)力性左心室流出道梗阻為主要特征的常染色體顯性遺傳性疾?。?］，發(fā)病率為0.02%～0.20%，猝死率1.02%［2］。目前主要外科手術(shù)治療方式是改良擴(kuò)大Morrow術(shù)（室間隔肥厚心肌切除術(shù)），此項(xiàng)技術(shù)是改善HOCM癥狀和提高生存率的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。在手術(shù)入路方面，隨著心外科微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、且兼顧美容效果的全胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，運(yùn)用成熟的胸腔鏡技術(shù)經(jīng)左心房二尖瓣入路，與傳統(tǒng)的正中開(kāi)胸經(jīng)主動(dòng)脈入路相比，降低術(shù)野暴露難度，利于外科術(shù)者掌握量化心肌切除的程度，手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，達(dá)到良好的治療效果［4］。2018年12月至2021年6月，廣東省人民醫(yī)院對(duì)36例HOCM患者實(shí)施全胸腔鏡下經(jīng)二尖瓣改良擴(kuò)大Morrow術(shù)，臨床效果滿意，總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理關(guān)注點(diǎn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年12月至2021年6月入住廣東省人民醫(yī)院的36例HOCM患者為研究對(duì)象，其中男20例、女16例；年齡36～79（54.6±10.2）歲；體質(zhì)量（64.9±10.8）kg；術(shù)前美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)14例；超聲心動(dòng)圖檢查提示均存在左心室流出道梗阻壓差（66.2±27.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），室間隔厚（7.6±6.8）mm，左心室后壁厚（5.7±5.3）mm；其中14例合并SAM征；22例合并二尖瓣返流［心肌梗死（MI）中-重］，返流面積為（6.2±3.4）cm2。術(shù)前經(jīng)胸部X線平片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，其中1例合并肺部感染；3例證實(shí)心房顫動(dòng)。25例年齡≥50歲輔助冠狀動(dòng)脈造影檢查，1例提示左前降支（LAD）中段可見(jiàn)肌橋。

2、手術(shù)方法

手術(shù)于靜脈吸入復(fù)合麻醉下進(jìn)行，采用雙腔氣管插管，麻醉后放置經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭。患者采取仰臥位，右側(cè)胸部墊高20°～30°，右上肢向前伸展，固定于頭部托手架上［5］。按腔鏡手術(shù)常規(guī)建立外周體外循環(huán)，取第4肋間腋前線至鎖骨中線間約3.5 cm切口為主操作孔，以第4肋間腋中線處約1.2 cm切口為輔助孔。術(shù)中采用左側(cè)單肺通氣，轉(zhuǎn)流降溫，阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈順行灌注Del Nido心肌保護(hù)液，心臟停搏。切開(kāi)房間溝，在第4肋間胸骨旁穿刺置入微創(chuàng)左心房拉鉤，牽開(kāi)、顯露二尖瓣，以亞甲蘭染色標(biāo)記前葉中線，呈弧形切開(kāi)前葉，暴露室間隔，探查心肌切除范圍，從正對(duì)二尖瓣前葉中點(diǎn)，在緊靠主動(dòng)脈瓣環(huán)下方的室間隔進(jìn)刀，右冠瓣中點(diǎn)至左右冠瓣交界，達(dá)乳頭肌根部近心尖位置，同時(shí)切除異常肌束。根據(jù)二尖瓣病變程度同期行置換或成形術(shù)，注水檢查治療效果?？p合左心房切口，倒抽排氣，開(kāi)放主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭評(píng)估有無(wú)左心室流出道殘余梗阻、二尖瓣返流、SAM征及室間隔穿孔等并發(fā)癥，逐步撤離體外循環(huán)，止血關(guān)胸，恢復(fù)雙肺通氣［6］。

3、圍術(shù)期護(hù)理

3.1、術(shù)前護(hù)理

3.1.1、病情評(píng)估（1）根據(jù)術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查詳細(xì)評(píng)估患者是否合并心律失常［7］，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、記錄血壓和心律/率，3例房顫患者嚴(yán)格控制目標(biāo)心率靜息時(shí)55～65次/min，明顯改善呼吸困難、胸痛及暈厥等癥狀。（2）評(píng)估14例心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)患者的活動(dòng)與情緒情況，指導(dǎo)保持情緒穩(wěn)定，以臥床休息為主，避免發(fā)生暈厥及猝死。（3）評(píng)估患者有無(wú)周圍神經(jīng)疾病、中風(fēng)偏癱史，觀察雙上肢活動(dòng)度，詢問(wèn)有無(wú)疼痛、麻木不適癥狀，排除肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙［8］。其中1例因腦梗死1年前行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能受限，擬定擺放右上肢時(shí)屈曲置于軀體右側(cè)處于功能位。（4）評(píng)估肺功能，詢問(wèn)有無(wú)吸煙史，肺部疾病，查看胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖是否存在肺部感染、肺動(dòng)脈高壓等。

3.1.2、呼吸功能訓(xùn)練術(shù)前訪視時(shí)利用健康宣教資料教會(huì)患者吹氣球、深呼吸、腹式呼吸動(dòng)作要點(diǎn)，并發(fā)揮家屬協(xié)同護(hù)理作用督促加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練［9］。對(duì)4例有吸煙史的男性患者強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，指導(dǎo)戒煙2周以上，提高肺功能。為1例有肺動(dòng)脈高壓、肺部感染史的老年女性患者示范有效咳嗽和排痰方法，告知加強(qiáng)練習(xí)有利于術(shù)后有效的肺膨脹。

3.1.3、心理護(hù)理結(jié)合3D打印心臟模型，著重加強(qiáng)胸腔鏡手術(shù)治療HOCM這種新型技術(shù)的優(yōu)勢(shì)介紹，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的感官認(rèn)識(shí)，緩解因缺乏疾病知識(shí)而產(chǎn)生的恐懼心理和焦慮情緒。就手術(shù)過(guò)程、圍術(shù)期注意事項(xiàng)與其中1例有腎移植、介入射頻消融手術(shù)史的男性患者溝通解釋，減輕再次經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷的擔(dān)憂，幫助建立手術(shù)信心；1例有抑郁癥病史的女性患者通過(guò)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分，評(píng)估焦慮程度為中度，介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)的資質(zhì)，邀請(qǐng)手術(shù)治療效果較好的病友現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)手術(shù)安全感，減少手術(shù)應(yīng)激［10］。

3.2、術(shù)中護(hù)理加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，做好急救準(zhǔn)備：（1）麻醉誘導(dǎo)前，備好去氧腎上腺素（藥物濃度0.01 mg/ml）和去甲腎上腺素（藥物濃度0.04 mg/ml）等急救藥品。（2）對(duì)合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或左心收縮功能不全［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%］的4例患者，協(xié)助置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［11］。（3）麻醉過(guò)程中對(duì)冠脈造影異常（LAD中段可見(jiàn)肌橋）者，配合麻醉醫(yī)生維持適當(dāng)麻醉深度，控制心率，避免發(fā)生室顫［12］。（4）體外循環(huán)過(guò)程中因心肌肥厚導(dǎo)致灌注不良，容易心肌缺血［13］。配置Del Nido心臟停搏液，采用中高流量灌注、超濾技術(shù)以及血?dú)獗O(jiān)測(cè)等，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，利于心肌保護(hù)［14］。（5）密切觀察3例合并房顫的心率情況，配置胺碘酮，依據(jù)心率變化調(diào)整用量，其中2例同期行左心房射頻消融術(shù)。正確粘貼一次性胸外AED除顫電極片，備齊除顫儀、臨時(shí)起搏器等，必要時(shí)立即進(jìn)行體外除顫（同步200～300 J）以轉(zhuǎn)為竇性心律［15］。

3.3、術(shù)后護(hù)理

3.3.1、預(yù)防心律失常管理對(duì)策做好術(shù)后交接及隨訪工作，協(xié)助制定管理對(duì)策［16］。（1）監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及心律/率變化，收縮壓低于90 mmHg，使用微量泵持續(xù)輸注去甲腎上腺素，根據(jù)血壓嚴(yán)格控制輸入速度；使用β受體阻滯劑控制心率（55～80次/min）。（2）重視評(píng)估肋間神經(jīng)痛，使用鎮(zhèn)痛泵及實(shí)施疼痛護(hù)理管理措施，防止因疼痛加重左心室流出道梗阻的發(fā)生［17］。（3）連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量、心臟指數(shù)及尿量＞2 ml/（kg·h），評(píng)估心功能，預(yù)防心律失常和低心排血量綜合征［18］。（4）觀察患者四肢皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，評(píng)估周圍循環(huán)功能。

3.3.2、呼吸道并發(fā)癥預(yù)防對(duì)策預(yù)防術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺水腫、肺不張等并發(fā)癥，協(xié)助制定呼吸道管理對(duì)策［19］。（1）術(shù)后單腔氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，選擇呼氣末正壓通氣（PEEP）4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），2～4 h檢測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，調(diào)整后30 min復(fù)查血?dú)夥治?；結(jié)合經(jīng)皮血氧飽和度和肺部聽(tīng)診情況按需吸痰。（2）病情穩(wěn)定，由平臥位先將床頭抬高10°，2 h后轉(zhuǎn)為半臥位（床頭抬高20°～30°），予37℃加溫濕化吸氧，霧化吸入，評(píng)估患者意識(shí)和肌力恢復(fù)情況，經(jīng)皮血氧飽和度≥95%，血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果滿意，協(xié)助盡早拔除氣管插管，拔管后重點(diǎn)關(guān)注右肺呼吸音，預(yù)防發(fā)生肺不張。（3）定時(shí)超聲霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，給予肺部體療指導(dǎo)和鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽排痰，利用呼吸助力器鍛煉呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張。（4）術(shù)后早期實(shí)行限制性的液體管理，合用利尿藥加強(qiáng)利尿，控制出入量平衡，預(yù)防心源性肺水腫。

3.3.3、預(yù)防體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷護(hù)理策略本組35例患者擺放手術(shù)體位采取右上肢被動(dòng)向前伸展置于托手架上，失去肢體功能位，并使右側(cè)肋間肌肉伸展拉伸，形成反作用力易造成臂叢神經(jīng)損傷［20］。預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥，落實(shí)康復(fù)護(hù)理策略：（1）詢問(wèn)右上肢有無(wú)酸痛、麻木等不適，注意觀察右上肢抬手、握手等肢體活動(dòng)情況，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）和DASH上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表從疼痛、運(yùn)動(dòng)功能兩方面進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)作出判定［21］。（2）其中1例術(shù)后主訴右上肢疼痛不適，活動(dòng)受限，經(jīng)骨科會(huì)診為右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷。隨訪過(guò)程中，協(xié)助和指導(dǎo)患者堅(jiān)持做右上肢抬手、握橡皮球或分指運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)幅度和次數(shù)循序漸進(jìn)，經(jīng)功能鍛煉并結(jié)合電刺激理療［22］，出院前右上肢功能完全恢復(fù)。

結(jié) 果

36例患者順利完成全胸腔鏡下經(jīng)二尖瓣改良擴(kuò)大Morrow術(shù)，其中8例同期行二尖瓣生物瓣置換術(shù)，22例行二尖瓣成形術(shù)，2例行左心房射頻消融術(shù)。手術(shù)時(shí)間（184±92）min，體外循環(huán)時(shí)間（221.4±68.9）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（147.0±40.7）min，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)提示左心室流出道疏通效果滿意，無(wú)室間隔穿孔、殘余左室流出道梗阻及完全房室傳導(dǎo)阻滯病例。

通過(guò)圍術(shù)期實(shí)施有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理策略，本組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（24.0±21.2）h，重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間（76.7±57.8）h，術(shù)后住院時(shí)間（14.0±8.9）d，術(shù)后未發(fā)生肺部感染、肺水腫、肺不張等并發(fā)癥；住院期間護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷（滿分100分）統(tǒng)計(jì)結(jié)果均為滿意（95分以上）。圍術(shù)期無(wú)死亡，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，均康復(fù)出院。

討 論

全胸腔鏡下經(jīng)二尖瓣改良擴(kuò)大Morrow術(shù)作為一種有效、可行的HOCM新型手術(shù)技術(shù)，使HOCM患者受益于微創(chuàng)優(yōu)越性的同時(shí)，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理提出更高的要求。本文對(duì)圍術(shù)期護(hù)理方案進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，術(shù)前在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上強(qiáng)化病情評(píng)估和呼吸功能訓(xùn)練，注重心理護(hù)理；術(shù)中強(qiáng)化關(guān)注病情實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)揮較強(qiáng)的應(yīng)變能力，做好急救準(zhǔn)備；術(shù)后制定護(hù)理策略積極預(yù)防心律失常、呼吸道及體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室治療及住院時(shí)間［23］。綜上所述，熟練掌握HOCM疾病特點(diǎn)及手術(shù)技術(shù)最新進(jìn)展現(xiàn)狀，圍手術(shù)期實(shí)施有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理策略，發(fā)揮前瞻性護(hù)理效應(yīng)和家屬協(xié)同護(hù)理效果［24］，有效預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)早期康復(fù)，提高護(hù)理滿意度［25］。

志謝本文受“廣東省屬科研機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力建設(shè)穩(wěn)定性支持專題2021”支持，謝謝