李惠玲，李靈芝，桂雯潔

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193； 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120

絕經(jīng)前后諸證是指女性在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、皮膚蟻行樣感、情志不寧等心理及生理不適癥狀[1]。古代醫(yī)籍并無相關病名的記載，根據(jù)癥狀常分屬于“臟躁”“百合病”“不寐”“心悸”“郁證”等范疇[2]。腎為先天之本，且“五臟相移，窮必及腎”，故本病之本在腎，臨床治療時常以顧護腎氣為主，而忽視了心在治療本病中的重要作用。《靈樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也?！毕墓鸪山淌诟翘岢隽诵?腎-子宮軸失調(diào)的病機[3]。因此，筆者試從心論治絕經(jīng)前后諸證，探討如下。

1 心生理功能

《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也。”強調(diào)了心的重要作用?！夺t(yī)學正傳》云：“婦人百病，皆是心生?！备菑娬{(diào)了心在婦科病發(fā)生中的重要作用。心為五臟六腑之大主，有主血脈和藏神兩個生理功能，女性絕經(jīng)前后的諸多表現(xiàn)均與之相關。

1.1 心主血脈《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“夫脈者，血之府也?！毙脑谘纳珊瓦\行中發(fā)揮著重要的作用。《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心?！毖旱纳尚枰牡摹盎唷弊饔茫旱倪\行需要心氣的推動和調(diào)控，婦人以血為用，《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”故心與女性生理變化尤為密切。心氣充沛，血液充盈，營養(yǎng)周身，臟腑得養(yǎng)則病無以生。

1.2 心藏神《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙牟厣?，人體生命活動和意識、思維等精神活動均需心的統(tǒng)帥?！鹅`樞·本神》說：“所以任物者謂之心?！比梭w的精神、思維、神志正常，反應于外則表現(xiàn)為心血的充沛、脈道的通利。心之陰陽血氣充沛，脈道通暢，則血有所主，神有所依[4]。心藏神功能的正常運行有賴于血脈和利，正如《四圣心源》中所記載：“脈絡者，心火之所生也，心氣盛則脈絡疏通而條達”[5]。

2 心與他臟

本病的產(chǎn)生非獨心一臟所致，心為五臟六腑之大主，心與他臟合而為病。

2.1 心與腎經(jīng)絡上，心腎相互聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出，絡心，注胸中?！薄杜平?jīng)論》說：“然胞絡下系于腎，上通于心。”五行上，心屬火，心氣下降，腎屬水，腎氣上升，心腎水火既濟，維持兩臟生理機能的平衡?！秴轻t(yī)匯講》云：“水不升為病者，調(diào)腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升。火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降?！庇忠蛐臑榫?，腎為相火，君相安位，故心腎上下交濟。精神上，心藏神，腎藏精，精神互用，正如《類證治裁·內(nèi)景綜要》所說：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神?！毙哪I不交是更年期綜合征的主要病機之一[6]。絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任虧虛，加之心氣不能夠推動血液的生成與運行，故致絕經(jīng)；《四圣心源》曰：“坎中之陽，火之根也，坎陽升則上交離位而化火”。心火過旺，加之腎水不能上制心火，即心火盛于上，腎陰虧于下，心腎不交，故心煩失眠、心悸易驚、情志失常；精血衰少，髓海失養(yǎng)，故頭暈健忘。

2.2 心與肝王冰注《素問·五臟生成》言：“肝藏血，心行之?！毙臍獬渑?，心血充盈，血的生成與運行正常，則肝有所藏；肝藏血充足，其生理功能才能發(fā)揮正常，心行血功能亦能正常。心藏神，主宰人的意識、思維等活動，肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機，二者共同維持人體情志活動的正常運行。若功能失調(diào)，心血不足，肝不能濡養(yǎng)其自身及其他形體官竅，不榮于膚則出現(xiàn)肌膚瘙癢等不適；肝為經(jīng)血生成之源，肝血不足則經(jīng)血乏源，致月經(jīng)失調(diào)；肝無以濡養(yǎng)，疏泄功能失調(diào)而致煩躁；《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！备窝蛔?，魂無所養(yǎng)，魂不守舍則致失眠、情志失常等。

2.3 心與脾心脾在經(jīng)絡上相互聯(lián)系，“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上隔，注心中?！逼潢P系主要表現(xiàn)在血液的生成與運行方面。脾為氣血生化之源，將水谷精微上輸心肺，灌注于心脈而化赤為血；血液的正常運行不僅依賴于心氣的推動，亦依賴于脾氣的統(tǒng)攝，二者共同作用以維持血液的正常運行，而脾發(fā)揮其運化及統(tǒng)攝機能又需要心血的濡養(yǎng)。心氣不足，行血無力，影響及脾，脾無力統(tǒng)攝血液，則月經(jīng)紊亂；心脾兩虛，心血不足，心神失養(yǎng)，則易出現(xiàn)眩暈、失眠、心悸等。

2.4 心與肺心肺關系主要體現(xiàn)在氣與血上。肺主氣，心主血，氣推動、溫煦、化生和統(tǒng)攝血，血濡養(yǎng)和運載氣，二者相互為用，共同維持人體的正常功能。一方面，心主血脈，肺朝百脈，輔心行血，維持血液的正常運行，正如《素問·平人氣象論》中所說：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動?！绷硪环矫?，正如《難經(jīng)·四難》中所寫：“呼出心與肺”，呼吸功能的正常需要心肺共同作用。心肺通過貫心脈行血氣、走息道行呼吸之宗氣相互聯(lián)系。若心肺功能失調(diào)，血液運行受阻，則出現(xiàn)心悸等不適。

3 從心論治

3.1 月經(jīng)紊亂《素問·評熱病論》曰:“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中。”指出了月經(jīng)紊亂與心密切相關，其亦曰：“今氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也。”心氣充沛，能推動血液運行于胞宮，沖任氣血充盛，血海滿溢，則月經(jīng)按時來潮，反之則月經(jīng)失常。另一方面，女子以血為本，《素問·五臟生成》說：“諸血者，皆屬于心”，血液的生成需要心的“化赤”，若心的功能失調(diào)，血無以生，血不足則月經(jīng)紊亂或停閉。夏桂成教授提出了心-腎-子宮軸理論，強調(diào)心在女性月經(jīng)中發(fā)揮的重要作用[7]。于洪娜[8]將112例更年期異常子宮出血患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者給予炔諾酮片治療，觀察組在此基礎上給予葆宮止血顆粒輔助治療，結果顯示，觀察組出血時間顯著短于對照組，貧血率、反復出血率均顯著低于對照組。麥健敏等[9]對85例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者進行療效觀察，對照組給予地屈孕酮治療，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合固沖止崩湯治療，結果顯示，觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、出血控制時間、出血完全消失時間、月經(jīng)周期恢復正常時間均低于對照組。

3.2 情志異?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人體的意識、思維、情志是大腦通過感覺器官接受或反應外界事物的表現(xiàn)，中醫(yī)認為，腦為元神之府，心藏神，故心與神志密切相關。人體意識、思維、情感等活動是在“心神”主導下，五臟共同配合完成的。又因心藏神，所以情志所傷，首傷心神，然后傷及相應臟腑。研究表明，70%以上的圍絕經(jīng)期女性焦慮水平升高，同時超過40%的女性出現(xiàn)抑郁狀態(tài)[10]。抑郁、焦慮均是心神失調(diào)的表現(xiàn)。《類經(jīng)》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！毙难澨?，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，散而不能藏，則見情志異常。

現(xiàn)有研究認為，抑郁等情志異常與神經(jīng)遞質(zhì)水平或相關神經(jīng)通路的功能或結構異常、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、免疫功能下降等多種因素相關，養(yǎng)心安神法能明顯改善抑郁癥動物行為學等方面的異常，對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有整體調(diào)節(jié)作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)，甘麥大棗湯也可提高腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量和活性，對合并抑郁等有明確療效[12]。

3.3 失眠研究表明，51%～55%的女性在絕經(jīng)后期出現(xiàn)失眠癥狀[13]?！毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆酚涊d：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，其亦曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！?《醫(yī)效秘傳·不得眠》說：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠，熱病邪熱盛，神不精，故不眠。”心神與睡眠關系密切，心脈虧虛，血不養(yǎng)心，神不守舍而致失眠[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，首烏藤、酸棗仁具有改善入睡困難及縮短睡眠潛伏期的作用[15]。酸棗仁湯可通過抑制失眠小鼠中腦中縫背核星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞的表達，達到治療失眠的作用[16]。陸勇剛[17]對96例更年期失眠患者進行臨床療效觀察，對照組予艾司唑侖片，觀察者在艾司唑侖片的基礎上加服中藥湯劑二仙二至合甘麥大棗湯加減，結果顯示，觀察組患者的睡眠質(zhì)量、各項中醫(yī)癥狀積分、有效率均明顯高于對照組。馬穎超等[18]將65例患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予安神益智針法結合養(yǎng)神安眠湯治療,對照組口服艾司唑侖片治療，治療后及隨訪結果均顯示，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組。肖承悰教授常用二至丸、百合地黃湯、百合知母湯等組成的更欣湯治療女性更年期失眠癥，療效顯著[19]。

3.4 汗出心主血，汗為心之液，衛(wèi)氣為陽，營血為陰，若陰陽失衡、營衛(wèi)失和，則津液不能內(nèi)斂而發(fā)為汗[20]。正如《類經(jīng)》所云：“心主血，汗者血之余?！毙臍獠蛔?，失于濡養(yǎng)則無力斂汗，則汗出異常[21]。《醫(yī)宗必讀》言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”，“汗”是心將水谷精微濡養(yǎng)全身或將代謝產(chǎn)物排出體內(nèi)的途徑之一，功能失調(diào)時，汗液調(diào)控失常而致汗出異常[22]。

毛益屏等[23]對60例圍絕經(jīng)期汗癥患者進行臨床療效觀察，治療組給予柴胡桂枝龍牡湯治療,對照組給予谷維素、維生素C咀嚼片、鈣爾奇D治療，結果顯示，治療組主癥、次癥改善程度及總積分下降幅度均大于對照組。黃寧主任以桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療更年期汗證，療效顯著[24]。楊倜[25]采用甘麥大棗湯加減治療具有潮熱汗出癥狀的更年期女性53例，治愈率為92.45%。沈壹等[26]強調(diào)除藥物及外用治療外，還需注意調(diào)暢情志，規(guī)律飲食，適度運動，以改善“下丘腦-垂體-性腺軸”功能紊亂狀態(tài)。

4 小結

女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、情志失常、失眠、汗出等諸多表現(xiàn)均與心密切相關，心主血脈，通過影響血的生成和運行而影響臟腑的濡潤，心無法將營養(yǎng)物質(zhì)“化赤”為血，血不足而無法充盈胞宮，或者心氣無力將血液推送至胞宮，胞宮未滿而不能溢，故月經(jīng)紊亂；心氣不足，無力斂汗而致汗出異常。心主血脈可進一步影響心藏神，心血不足，無以濡養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)，神不守舍，故見情志異常、失眠。但是絕經(jīng)前后諸證的產(chǎn)生并非獨心一臟之作用，而是五臟共同作用的結果。心與腎、肝、脾、肺相互聯(lián)系，相互影響。心與腎在經(jīng)絡上相互聯(lián)系，五行上水火既濟，精神上相互為用，心腎不交而致??；心與肝通過影響血的生成與運行影響臟腑功能；心與脾亦是通過影響血的生成與運行影響臟腑功能；心與肺主要通過影響氣與血影響臟腑功能，正如《王氏醫(yī)存》中所言：“氣血周流則不病，氣滯血瘀而致病。”應重視心在本病的發(fā)生與發(fā)展中的作用，養(yǎng)心、寧心、清心，同時兼顧他臟，標本兼治。