馮文雅，牟敬康，閆小寧，李文彬

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000）

過敏性紫癜的典型表現(xiàn)為鮮紅色的瘀點或瘀斑，大小不一，壓之不褪色[1]，多分布在小腿和足踝部的伸側(cè)，各關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟可累及，發(fā)病周期長，常反復(fù)發(fā)作[2-3]。患者常伴有發(fā)熱、腹痛、尿血等癥狀[4]，嚴重影響生活質(zhì)量。該病是以IgA介導(dǎo)為主的炎癥疾病，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率逐年增高[5]，多發(fā)于兒童和青少年，春秋季較為多見[6]。其病理基礎(chǔ)為免疫功能紊亂[7-8]。目前臨床主要以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥治療為主[9]，但停藥易復(fù)發(fā)、副作用大[10]。過敏性紫癜又稱“葡萄疫”[11]，中醫(yī)可以調(diào)節(jié)機體免疫功能[12]，從而發(fā)揮中醫(yī)多途徑、多靶點的治療優(yōu)勢。

韓世榮教授系陜西省名中醫(yī)，名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)皮膚性病臨床診療工作五十余載，在治療過敏性紫癜方面有豐富的經(jīng)驗。韓世榮教授指出毒邪是其發(fā)病的主要因素，瘀血為關(guān)鍵因素，氣陰兩虛，余熱未清是反復(fù)發(fā)作的癥結(jié)所在，倡導(dǎo)急慢分期、虛實論治的理論，治療效果顯著。筆者有幸作為其學(xué)術(shù)繼承人侍診左右，受益頗豐，現(xiàn)將韓世榮教授治療過敏性紫癜的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 毒邪 毒邪是過敏性紫癜發(fā)病的主要因素。陳實功《外科正宗·葡萄疫》記載：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面……邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛人，斑漸方退?！盵13]巢元方云：“斑毒之病，是熱氣入胃?！盵14]《景岳全書》觀點更為獨特：“有以七情而動火者”。外邪入里化熱或機體蘊熱偏盛，內(nèi)外之火相合，積而成毒，可灼傷脈絡(luò)；平素飲食失調(diào)，或情志過極皆損傷脾胃，內(nèi)生濕邪，郁久化熱，熱毒蘊積于脾胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，皮膚似蚊蟲所咬，瘀點瘀斑遍至全身。韓世榮教授認為過敏性紫癜發(fā)病是外邪化毒與內(nèi)生之毒共同作用的結(jié)果，正所謂：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。熱毒灼傷脈絡(luò)，皮膚可見青紫斑點或斑塊；波及胃腸，毒邪下注則出現(xiàn)腹痛、便血；累及腎臟，熱毒損傷下部陰絡(luò)，可見血尿、蛋白尿等[15]。

1.2 瘀血 瘀血是過敏性紫癜發(fā)病的關(guān)鍵因素?；馃嶂翱杉灏緺I血津液而成瘀血，絡(luò)中之血不循常道，絡(luò)外之?dāng)⊙y得歸經(jīng)。另外久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻也可導(dǎo)致瘀血，說明瘀血既是火、熱、毒邪內(nèi)侵后的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致過敏性紫癜發(fā)病的誘發(fā)因素[16]。

1.3 氣陰兩虛，余熱未清 氣陰兩虛，余熱未清是過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作的原因所在。過敏性紫癜患者稟賦不足或經(jīng)久不愈，傷津耗氣，皆可致氣虛陰傷，病情由實轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜。若脾虛不能統(tǒng)血，氣虛不能攝血，統(tǒng)攝無權(quán)，血滲出脈外；余熱未清，每與外邪相招引，則可致病情遷延，反復(fù)發(fā)作。

2 辨證論治

韓世榮教授將過敏性紫癜分為急性期和慢性期，急性期多為實證，血熱、血瘀與出血常并見，慢性期多為虛證，存在陰傷、氣虛的情況。

2.1 血熱證 血熱證多見于急性期，是過敏性紫癜最常見證型[17]。本病以小兒和青少年多發(fā)，因其純陽之體，代謝旺盛，外感六淫，皆從陽化火，蘊郁肌膚腠理之間，熱毒熾盛，迫血妄行，外滲血絡(luò)，發(fā)為本病[18]。血熱證起病較快，可見皮膚瘀斑密集，疹色鮮紅或紫色，壓之不褪色，撫之不礙手，偶有輕度瘙癢感，或伴咽喉紅，或關(guān)節(jié)肌肉腫痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。本證以清熱解毒、涼血散瘀為主要治法，方選紫癜方加減。方中生地黃炭、大薊炭、小薊炭長于涼血止血，共奏“塞流”之功；棕櫚炭、側(cè)柏炭、地榆炭、血余炭味苦而澀，四藥同用，所謂“澀可去脫也”；白茅根主治“勞傷虛羸”，補中益氣，仙鶴草止血，兼有補益之功，善治脫力勞傷，墨旱蓮滋肝益腎，涼血止血，三藥為止血藥中補益藥；茜草、三七均具有活血止血之功，是止血藥中的活血藥。在止血的同時佐以少量活血補益之藥，可達到止血不留瘀、活血不傷正的效果。

2.2 氣虛證 韓世榮教授認為素體脾虛或后天失養(yǎng)，或疾病遷延日久，氣虛不固，統(tǒng)攝無權(quán)，血不循經(jīng)，是過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作的原因?！蹲C治匯補·血癥》也有關(guān)于虛證治療的記述：“血癥有脾虛者，當(dāng)補脾以統(tǒng)其血?！睔馓撟C起病較緩，斑疹色淡，分布稀疏，可反復(fù)發(fā)作，伴腹脹便溏，食納不馨，面色淡白無華，倦怠乏力，舌淡，或舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈濡。治療以健脾益氣，養(yǎng)血止血為主要治法，方選歸脾湯或補中益氣湯加減。韓世榮教授認為脾失統(tǒng)攝，血溢脈外，則應(yīng)益氣攝血，使氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸癥悉除矣。黃芪、黨參、白術(shù)、甘草均可補脾益氣，從而使氣壯血自歸；氣血同病，氣虛故而血虧，故佐用當(dāng)歸以補養(yǎng)營血，且血為氣之守，氣必依附于血而靜謐；再佐以茯苓補益心脾；木香理氣醒脾，可使其補而不滯。韓世榮教授認為在補氣攝血的同時，亦可伍入仙鶴草、墨旱蓮、地榆炭等以加強治標之力。

2.3 陰虛熱盛證 嚴用和曰：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)?！闭缢?，過敏性紫癜常由熱毒灼傷脈絡(luò)而致，故本病多用清熱之品治療，但此類藥物藥性大多苦寒，易寒凝血瘀。而且過敏性紫癜遷延日久，熱傷陰液，虛火內(nèi)盛，終致陰虛熱盛。正虛邪戀，皮膚出現(xiàn)青紫斑點，時發(fā)時止，分布稀疏，常伴月經(jīng)過多，手足心熱，心煩口渴，面赤目澀，或潮熱盜汗，舌質(zhì)紅苔少，脈細數(shù)等陰虛熱盛的表現(xiàn)。韓世榮教授常順應(yīng)疾病發(fā)展的規(guī)律治以養(yǎng)陰清熱，涼血消斑，方選知柏地黃丸加味。方中知母、黃柏入腎經(jīng)，滋陰瀉火、退骨蒸；生地黃、山萸肉、茯苓、澤瀉、山藥、墨旱蓮等補益肝腎之陰以制約相火,且清熱涼血又不妨礙脾胃運化；茜草根、牡丹皮涼血止血，化瘀消斑。

3 臨證經(jīng)驗

韓世榮教授認為清代唐容川的“治血四法”，即止血、消瘀、寧血、補虛，對過敏性紫癜的治療有重要的指導(dǎo)意義，但也要注意，清熱涼血恐血凝成瘀，辛溫行血有助熱迫血之慮，收澀止血必有留瘀之患。

3.1 止血為第一要務(wù) 本病多發(fā)病急劇，皮損以血液溢于皮膚、黏膜之下，出現(xiàn)瘀斑瘀點，壓之不褪色為其臨床特征。韓世榮教授謹遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“急則治其標”之旨，治療當(dāng)以止血為首。葛可久在《十藥神書》中云:“治療嘔血、吐血、咯血、嗽血，先用此藥（十灰散）止之。”“如病勢輕，用此方立止；如出血成升斗者，用后藥（花蕊石散）止之?！痹凇妒幧駮⒔狻分校苁献⒃?“先生（葛可久）首以二方止血，明明劫劑，毫無顧忌，細玩始知先生意之所到，理之精也。”而其“所以急于止血之大旨”則為“留得一分自家之血，即減得一分上升之火”，使陽得陰偶而速降。對于葛氏治療血證首用止血之法，韓世榮教授尤其推崇?！按蟮盅獰釀t行，血冷則凝，見黑則止，此定理也”，韓世榮教授治療本病最常用的方藥為紫癜方。該方針對血熱所設(shè)，方中炭藥為韓世榮教授治療紫癜的常用藥組，專以止血為用，多在紫癜初發(fā)皮損癥狀明顯或加重時運用。紫癜方集涼血止血、收澀止血、活血止血于一方，止血而不留瘀，活血而不傷正，涼血而不凝血，養(yǎng)陰而不滯礙，充分體現(xiàn)了韓世榮教授治療血證的學(xué)術(shù)思想。

3.2 消斑不忘活血散瘀 平人之血，在脈道中運行，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無端、營衛(wèi)不休，可濡養(yǎng)肌膚和各臟腑組織器官。而脈絡(luò)瘀阻，血液不循常道而致出血，是謂瘀血，與滋養(yǎng)周身之血暌絕不和。過敏性紫癜血分熱盛，迫血妄行，外滲血絡(luò)，不能復(fù)還故道，即為瘀血。清代王清任《醫(yī)林改錯》言：“血受熱則煎熬成塊?！闭缢?，熱邪可煎熬營血精液而成瘀血[19]。韓世榮教授提出，離經(jīng)之血留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，不能加于好血，會妨礙新血的生長，故以去瘀為要[20-21]。瘀熱互結(jié)，瘀血得散則熱孤而易于透散，故治療中應(yīng)特別重視活血散瘀藥物的應(yīng)用，常用茜草、牡丹皮等藥物，既可以涼血活血又無寒凝之弊，使瘀血散則熱毒易解，絡(luò)脈通則血自歸經(jīng)。此外，韓世榮教授認為，新血與瘀血此消彼長，新血生可以促進瘀血自去，牡丹皮、茜草等藥物能去瘀血，而不能生新血。正氣存內(nèi)，邪不可干，祛邪者應(yīng)存乎正，故補血而祛瘀，佐以白茅根、仙鶴草、墨旱蓮等少量活血補益之藥，使瘀既去而正不傷。

3.3 血熱重在養(yǎng)陰透散 韓世榮教授指出，過敏性紫癜患者稟賦不足，腎水本虛，熱病久傷陰液，虛陽無制，導(dǎo)致脈絡(luò)灼傷。陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢[22]。故治宜養(yǎng)陰以配陽，壯水以制火，并用止血散瘀之法，常選用生地黃炭、墨旱蓮等養(yǎng)陰制陽，清熱涼血，且不滋礙中州運化。同時治療熱邪不忘透邪外出，給邪以出路，常用白茅根、蟬蛻等藥物輕清達表，透熱外出，使肌膚絡(luò)脈之郁熱透散，熱去血寧。

3.4 善護脾胃 過敏性紫癜急性期血熱妄行，每多用寒涼收澀之品以治標。恢復(fù)期，邪熱漸退，但久病入絡(luò)，藥用寒涼凝澀可致血瘀，血不歸經(jīng)，而致病情反復(fù)。脾胃一敗，百藥難施。韓世榮教授強調(diào)涼血藥物均為苦寒之品，易損脾胃，應(yīng)中病即止，大劑量苦寒之品更應(yīng)如此，但過敏性紫癜療程較長，因此，清熱解毒涼血藥臨床運用需加入護胃藥或加入反佐藥，如黨參、黃芪、麩炒白術(shù)等藥物，取其甘溫以防苦寒傷中與伏遏邪毒，有利于益氣扶正，并可推血助行。

3.5 中西合參 尿液檢測可判斷過敏性紫癜是否合并腎臟的損傷。若尿隱血陽性，常辨為血熱，方中可加入三七、墨旱蓮、仙鶴草，陰虛較甚者加鱉甲、龜甲等；尿中有蛋白者，可歸屬中醫(yī)學(xué)“尿濁”范疇，多從氣虛論治，與脾腎受損密切相關(guān)。患者素體脾虛或后天失養(yǎng)，則統(tǒng)攝失司，精微下泄，同時腎虛失藏，則精微外泄形成蛋白尿[19]。故過敏性紫癜伴有蛋白尿，辨證屬脾腎兩虛者，宜健脾補腎，方選六君子湯加益腎之品，脾虛常用黃芪、山藥、黨參、白術(shù)、芡實等，腎陽虛者，常用巴戟天、淫羊藿等。

3.6 治必兼養(yǎng) 《瘍科心得集》云：“夫外瘍之發(fā)也……與內(nèi)證異流而同源也。”與內(nèi)科雜病一樣，皮膚病的發(fā)病、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與患者的調(diào)攝不當(dāng)，如飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒暑不避、起居不慎、妄于勞作等密切相關(guān)。韓世榮教授十分注意根據(jù)患者具體病情、病因及患者的個體差異等，在日常起居、作息習(xí)慣、消毒防護等方面進行綜合指導(dǎo)，以配合藥物治療，加速疾病的痊愈。韓世榮教授認為：（1）本病急性期應(yīng)臥床休息，保持功能位[23]，皮損消褪后方可適量活動，但不可劇烈活動；（2）單純型過敏性紫癜患者應(yīng)清淡飲食，禁食高敏刺激性食物，腹型患者應(yīng)嚴格禁食，腎型患者的飲食原則為低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；（3）回避食物性或者環(huán)境性過敏源；（4）調(diào)節(jié)情緒，進行心理疏導(dǎo)。

4 典型病案

患者，男，13歲，學(xué)生，2021年3月10日初診。主訴：雙下肢瘀斑、瘀點3個月余，加重3 d?；颊哂?個月余前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)瘀斑、瘀點，面積逐漸擴大，就診于某醫(yī)院后診斷為“過敏性紫癜”，予以藥物治療（具體不詳），病情變化不明顯，隨后雙下肢出現(xiàn)水腫，腹部不適，遂于某醫(yī)院住院治療，診斷同前，予以靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類藥物等治療（具體藥物不詳），腹痛及雙下肢腫脹消退，皮膚瘀斑、瘀點消退不明顯，出院后糖皮質(zhì)激素調(diào)整為口服用藥，2個月前停藥。因雙下肢腫脹未全部消退，遂口服中藥治療（具體組方不詳），療效一般。3 d前，雙下肢皮損逐漸增多?？淘\：雙下肢散在瘀點、瘀斑，疹色鮮明；無頭痛、腹痛、便血等癥狀。?？茩z查：體溫正常，血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、尿常規(guī)及腹部B超未見明顯異常；患兒雙下肢瘀點、瘀斑稀疏，疹色鮮明，伴口咽干燥、手足心熱、神疲乏力，舌紅苔少，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：葡萄疫；辨證：氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰。方選茜根散合歸脾湯加減，處方：茜草根10 g，側(cè)柏葉10 g，生地黃炭20 g，黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮20 g，女貞子20 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。囑患者抬高患肢休息，避免劇烈運動，清淡飲食，忌食辛辣及肉類。

2診：2021年3月17日。服藥后瘀點、瘀斑開始消退，但仍有少許新出。予上方生地黃炭改為生地黃，加三七粉3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

3診：2021年3月31日。服藥后瘀點、瘀斑基本消退，皮損無新發(fā)，飲食差，二便調(diào)。予2診處方去三七粉，加生麥芽15 g，炒雞內(nèi)金15 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

4診：2021年4月14日。瘀點完全消退，飲食、二便均調(diào)。予3診處方去生麥芽、炒雞內(nèi)金，繼服7劑，鞏固療效。水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

2個月后電話隨訪，無復(fù)發(fā)。

按語：患者雙下肢瘀點、瘀斑稀疏，疹色鮮明，伴口咽干燥、手足心熱、神疲乏力，舌紅苔少，脈細數(shù)，辨證為氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰、清熱止血為法，使出血止、新血生?；颊卟〕梯^長，經(jīng)久不愈，熱傷陰液，虛火內(nèi)盛，而且曾使用激素治療，傷精耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛不能攝血，統(tǒng)攝無權(quán)，血滲出脈外；余熱未清，每與外邪相招引，致病情遷延，反復(fù)發(fā)作。故以茜草根、側(cè)柏葉、生地黃炭涼血止血以治標，其中生地黃炭、墨旱蓮合女貞子滋陰養(yǎng)血；黨參、白術(shù)、甘草、山藥補氣健脾；黃芪益氣生血；牡丹皮、茜草涼血活血散瘀。諸藥相合，涼血不凝血，活血不助熱，養(yǎng)陰而不助濕，止血不留瘀，故效果顯著。