陳沁怡，王繼紅，梁銘悅，賀芳姿

廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000

“氣穴”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，全書(shū)共10處，并在《素問(wèn)·氣穴論》獨(dú)立作為篇名出現(xiàn)。該詞在原文中無(wú)明確釋義，后世對(duì)其理解亦不統(tǒng)一，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“氣穴”是因穴位與臟腑經(jīng)絡(luò)之氣相通而得名，與“節(jié)”“會(huì)”“骨空”等均作為“俞”的別稱(chēng)之一，現(xiàn)在針灸教材廣泛稱(chēng)之為“腧穴”。然筆者在閱讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世衍生諸本后發(fā)現(xiàn)，“氣穴”與“俞”(即腧穴)二詞本同末異，不可一概而論。因古代針灸文獻(xiàn)繁多，而后世各家針刺學(xué)說(shuō)多構(gòu)筑于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基石上，故本文追本溯源，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)條文進(jìn)行分析，嘗試用“以經(jīng)釋經(jīng)”之法，探析“氣穴”本義，挖掘“氣”在針灸治療中所扮演的角色與實(shí)踐意義。

1 氣穴本義初探

1.1 “氣穴”之表義古人一向惜墨如金，對(duì)命名一事更是重取義重內(nèi)涵。若“氣穴”與“俞”實(shí)為一物，為何要不同命名？為進(jìn)一步闡釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的氣穴本義，筆者選取與其成書(shū)年代相近的《說(shuō)文解字》以訓(xùn)詁。

何謂“俞”？“俞”，又寫(xiě)作“腧”“輸”，今多稱(chēng)之為“腧穴”?！墩f(shuō)文解字》[1]案“俞，空中木為舟也”“舟，船也……以濟(jì)不通”，可見(jiàn)“俞”的本義為挖空樹(shù)干的獨(dú)木舟，一指像舟船一般隨水游移，動(dòng)而不居；二可引申為舟船的運(yùn)輸之用，與“輸”同義，“輸，委輸也”[1]。后《千金要方》謂之“凡孔穴在身，皆是臟腑榮衛(wèi)血脈流通”[2]，今《中醫(yī)大詞典》[3]認(rèn)為“腧穴泛指人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入的部位，是針灸治療的刺激點(diǎn)，又是某些病痛的反應(yīng)點(diǎn)”。

何謂“氣穴”？《素問(wèn)·氣穴論》曰：“氣穴三百六十五以應(yīng)一歲”，《靈樞集注》注：“穴乃氣之所注，故曰氣穴”[4]，可見(jiàn)從數(shù)量和功能上來(lái)看，氣穴與今之“腧穴”似乎義同無(wú)異，區(qū)別在于“氣穴”一詞以“氣”命名，則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了穴位乃臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注之處、神氣游行出入之門(mén)戶。

1.2 “氣穴”之結(jié)構(gòu)關(guān)于腧穴的結(jié)構(gòu)，有醫(yī)者[5]提出“非皮肉筋骨”是其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——三維立體，即腧穴可深可淺，具有結(jié)構(gòu)層次上的差異。如《靈樞》中有關(guān)九針和五臟刺的論述便體現(xiàn)了腧穴的立體性，“針各有所宜，各不同形，各任其所，為刺之要”，這也符合俞者為舟，動(dòng)而不居，非固定位置可取之，這對(duì)針刺角度、方向和深度等各方面有不同的要求，從而針灸臨床上發(fā)展出不同的進(jìn)針、行針的方法和派別。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》將氣穴一詞注解為：“人身孔穴，皆氣所居，故曰氣穴”[6]，《說(shuō)文》案：“穴，土室也”[1]，即氣穴為“氣”的居室，居室有固定不移、居而不動(dòng)之意?！端貑?wèn)·氣穴論》亦云：“氣穴之處，游針?biāo)印?，《素?wèn)識(shí)》注：“游針者。謂得針之道。而以神遇之”[7]，故可將氣穴理解為定位明確的某一點(diǎn)，是指針刺入體后醫(yī)者自由行針，得氣后留針?biāo)凇！鹅`樞·脹論》載治脹而“三而不下”的原因：“針不陷肓”“上越中肉”等都是未刺中病所，即“未中氣穴”，會(huì)導(dǎo)致氣內(nèi)閉、氣不行、衛(wèi)氣相亂等表現(xiàn)；只要刺中氣穴，才會(huì)“如鼓應(yīng)桴”“氣下乃止”?！鹅`樞·邪氣藏府病形》謂：“中氣穴，則針游于巷；中肉節(jié)，即皮膚痛……中筋則筋緩”。上文中“肓”“肉”“肉節(jié)”“筋”……均為結(jié)構(gòu)層次關(guān)系，這也說(shuō)明了“氣穴”為其中某一層次，與腧穴的立體性不同。

筆者推測(cè)，腧穴為某一局部的三維立體結(jié)構(gòu)，是具有明確定位的體表區(qū)域及其皮下各層組織，可涉及皮、肉、筋、骨等各層組織，并不在于某一特定組織結(jié)構(gòu)，亦非局限于體表的一點(diǎn)一面，所以針刺時(shí)要求不同的施治手法。而“氣穴”則強(qiáng)調(diào)針刺得氣后的局部某一點(diǎn)，即游針?biāo)又?，這一點(diǎn)的范圍可因人的形體胖瘦、局部的組織結(jié)構(gòu)等因素而異，但都以得氣為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 “氣穴”之機(jī)用“氣穴”與腧穴都是中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)下的人體重要結(jié)構(gòu)之一，是在針刺治療時(shí)候施術(shù)的定位標(biāo)準(zhǔn)。但前者著眼于氣，重點(diǎn)在強(qiáng)調(diào)針刺得氣，更是針刺療效有無(wú)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，如《靈樞》曰：“刺之有道乎？……刺此者，必中氣穴”。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將氣穴獨(dú)立為名，以別于俞，氣穴論篇又以“金蘭之室”一詞代指氣穴所在，“……乃藏之金蘭之室，署曰氣穴所在”。金蘭之室乃帝王珍藏圖書(shū)之處，一方面說(shuō)明了氣穴與藏書(shū)府一樣，具有潛藏經(jīng)脈臟腑之氣的作用，另一方面則強(qiáng)調(diào)了氣穴的重要性，中氣穴是針刺得氣，乃至氣至的必要條件，而氣至是針刺有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，竊以為氣穴與腧穴二詞本同末異，“氣穴”之名蘊(yùn)含以下三層含義：一是對(duì)臟腑經(jīng)脈之氣輸注集中人體部位形成穴位的作用性描述，強(qiáng)調(diào)穴位具有潛藏經(jīng)脈臟腑氣之用，“三百六十五穴，十二經(jīng)脈之氣發(fā)會(huì)之處，故曰氣穴也”。二是從結(jié)構(gòu)定位而言，“腧穴”具有三維立體結(jié)構(gòu)，為相對(duì)不定處，而“氣穴”為得氣后的固定處。刺中腧穴并不等同于刺中氣穴，換言之，氣穴包含在腧穴的范疇內(nèi)，可見(jiàn)腧穴的形體結(jié)構(gòu)并非針刺得氣的關(guān)鍵，其核心在于氣的搜尋和調(diào)節(jié)。三是強(qiáng)調(diào)針刺療效與“氣”密切關(guān)系的功能性描述，“中其氣穴，則針著脈道而經(jīng)絡(luò)通”(《靈樞識(shí)》)[8]，“中氣穴，則針游于巷，而氣脈相通”(《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》)[9]，均說(shuō)明刺中氣穴，才能疏通經(jīng)氣，方可收效。

2 從氣穴理解針灸“氣”理論

2.1 針理“氣”之內(nèi)涵“氣”作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論特有的概念之一，是組成人體與維持生命活動(dòng)的最基本元素，其運(yùn)行狀態(tài)的改變決定人體的一切生理及病理變化。自古“氣”是針灸經(jīng)典的命脈，如《靈樞·小針解》曰：“粗守關(guān)者，守四支而不知血?dú)庹爸鶃?lái)也。上守機(jī)者，知守氣也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》[10]注曰：“上守機(jī)者。守其空而當(dāng)刺之時(shí)?！笨梢?jiàn)下工僅調(diào)節(jié)四肢關(guān)節(jié)和皮肉筋骨，上工則擅于調(diào)氣，強(qiáng)調(diào)針刺調(diào)氣的重要性。除調(diào)氣之外，針刺得氣前需“候氣”“催氣”，得氣后要施行手法“導(dǎo)氣”“行氣”“氣至”則有效……以上名詞不勝枚舉，可見(jiàn)針刺過(guò)程中各環(huán)節(jié)均圍繞“氣”這一概念。云玉芬[11]認(rèn)為氣在人體運(yùn)行的路徑即為經(jīng)絡(luò)，而脈氣所發(fā)則在經(jīng)絡(luò)線路上形成穴位，所以氣是形成經(jīng)絡(luò)和穴位的前提。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，針理的“氣”并不單指經(jīng)氣，亦包括元?dú)?、谷氣、正氣與邪氣等，針灸治病的實(shí)質(zhì)是調(diào)整人體氣機(jī)，補(bǔ)不足而瀉有余，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體的氣血津液及臟腑功能。

2.2 針理 “氣”之辨析回顧古今文獻(xiàn)，針灸“氣”理論存在不少爭(zhēng)議，其中便有針感、得氣、氣至的異同之爭(zhēng)。古今醫(yī)家普遍認(rèn)為三者概念一致，均為針刺入穴后產(chǎn)生的經(jīng)氣感傳現(xiàn)象，“十三五”版教材《針灸學(xué)》中也寫(xiě)道：“得氣，古稱(chēng)‘氣至’，近又稱(chēng)‘針感’?！钡P者對(duì)此持有不同見(jiàn)解，認(rèn)為三者概念有異，以下試以闡明。

《素問(wèn)·離合真邪論》說(shuō)：“吸則內(nèi)針，無(wú)令邪忤，靜以久留。無(wú)令氣布，吸則轉(zhuǎn)針，以得氣為故”，此為“得氣”一詞的最早記載。竇漢卿在《標(biāo)幽賦》[12]將其詳細(xì)描述為：“先詳多少之宜，次察應(yīng)至之氣，輕滑慢而未來(lái)，沉澀緊而已至……氣之至也，如魚(yú)吞鉤餌之浮沉……氣速至則速效，氣遲至則遲效”，從這段話可得知，第一個(gè)“應(yīng)至之氣”當(dāng)指針感，即針刺后患者局部產(chǎn)生酸、麻、癢、脹、重、痛等感覺(jué)，同時(shí)施針者感覺(jué)針下有魚(yú)吞鉤餌之沉緊澀滯，感知針感后，辨寒熱而留針或疾出，此為氣至，而氣至速遲會(huì)影響針刺療效。竊以為，針感為針在局部后醫(yī)患雙方的感知，重在強(qiáng)調(diào)患者對(duì)針刺的感應(yīng)和醫(yī)者手下的感覺(jué)。而得氣，即得氣反應(yīng)，包括局部針感和氣至病所，重在強(qiáng)調(diào)施用手法或靜留針以“調(diào)氣”的過(guò)程。而氣至是指一種“氣調(diào)”的狀態(tài)，也可稱(chēng)之為得氣效應(yīng)，起效時(shí)間或即時(shí)、或滯后、或持續(xù)，重在強(qiáng)調(diào)祛除疾病的結(jié)果?！熬拇讨?，得氣穴為定”(《靈樞·四時(shí)氣》)，“刺之要，氣至而有效”(《靈樞·九針十二原》)，均能說(shuō)明針刺有效在于刺中氣穴，調(diào)氣使氣至，氣至則病除，故可出針。另有醫(yī)者[13-14]提出針灸診治前后宜診脈，針后取效首先反映在脈象上，這也為我們判斷氣至提供新思路。

綜上，針感是一種得氣過(guò)程中的現(xiàn)象，而得氣是氣至的前提條件，氣至是針刺起效的客觀指征。換而言之，針灸療效應(yīng)以針刺后“氣至”，即以機(jī)體的整體客觀反應(yīng)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而非以“得氣”或“針感”為標(biāo)準(zhǔn)。厘清三者的關(guān)系，有利于臨床醫(yī)師理解古代針理中“氣”的重要性，樹(shù)立針灸氣思維模式，有助于提高針灸臨床調(diào)氣之效。

3 從氣穴指導(dǎo)針灸臨證調(diào)氣

《靈樞》強(qiáng)調(diào)“上工守機(jī)”，楊氏在《太素》[15]解釋為“知司補(bǔ)瀉者，守神氣也”[15]，故針灸治病的機(jī)理在于調(diào)氣，其前提是刺中氣穴，核心在于治神，關(guān)鍵在于手法，量在氣調(diào)而止。

3.1 凡刺之法，先本于神《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·官能》亦云：“用針之要，無(wú)忘其神”，故治神要貫穿針灸始終，一指治醫(yī)者之神，二指治患者之神。

醫(yī)者在施術(shù)全程需全神貫注，“如臨深淵，手如握虎，神無(wú)營(yíng)于眾物”。臨證時(shí)應(yīng)先察患者神氣之盛衰，同時(shí)仔細(xì)辨析氣穴之所在，做到“正指直刺，無(wú)針左右”，下針時(shí)做到“必一其神，令志在針”，以便快速進(jìn)針，直達(dá)病所。進(jìn)針后如有得氣感，則“密意守氣勿失也”，仔細(xì)體察針下氣之虛實(shí)，運(yùn)針調(diào)氣使針到病除。段鮮紅等[16]還強(qiáng)調(diào)針刺過(guò)程中必須隨時(shí)注意患者神氣的變化。治療時(shí)也必須治“患者之神”，既要求醫(yī)者認(rèn)真解釋病情，消除患者顧慮，樹(shù)立治病信心，也要求患者凝神針處，意守針下，細(xì)察針感，而非被動(dòng)地接受治療。如靳三針療法中的四神針和定神針，施用可將患者渙散的注意力引到醫(yī)者針下[17]。

3.2 法從手出，氣隨法調(diào)如果說(shuō)治神是調(diào)氣的核心，那么針刺補(bǔ)瀉手法則是調(diào)氣的關(guān)鍵。《素問(wèn)·針解》：“補(bǔ)瀉之時(shí)(以針為之)者，與氣開(kāi)闔相合也”，可見(jiàn)針灸補(bǔ)瀉手法亦是依據(jù)“氣”來(lái)施術(shù)的?！夺樉募滓医?jīng)·針道第四》[18]云：“迎而隨之，以意和之，針道畢矣”，只有醫(yī)者察覺(jué)針下氣之虛實(shí)，再實(shí)施循攝、提插、捻轉(zhuǎn)、搓彈等手法，或補(bǔ)或?yàn)a，或平補(bǔ)平瀉，使氣機(jī)平調(diào)，達(dá)到“已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛”的狀態(tài)。待氣機(jī)已平，陰陽(yáng)和調(diào)，則可出針。正所謂 “氣至而去之者，言補(bǔ)瀉氣調(diào)而去之也”(《靈樞·小針解》)，《太素》亦云：“得氣行補(bǔ)瀉已，即便出針”[15]。

3.3 凡刺之道，氣調(diào)而止《靈樞·刺節(jié)真邪》謂：“用針之類(lèi)，在于調(diào)氣?！贬樉囊詺庹{(diào)為效，而針效以“氣至”為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而非以“得氣”或“針感”為標(biāo)準(zhǔn)，且氣至之速遲與療效掛鉤。有關(guān)“氣至”的臨床表現(xiàn)及特征，《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無(wú)過(guò)多著墨，僅用寥寥數(shù)字描述了氣至后療效如撥云見(jiàn)日，“刺之要，氣至而有效。效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天”。但氣至并不等同于追求所謂針感，袁婷等[19]認(rèn)為臨床實(shí)踐中對(duì)于針灸得氣應(yīng)該辨證看待，不可一味強(qiáng)調(diào)得氣，反而增加患者的不適感，不利于臨床療效。如腕踝針、耳針、穴位埋線等新型針?lè)úo(wú)強(qiáng)烈的主觀針感，患者無(wú)酸麻脹痛等局部感覺(jué)，醫(yī)者指下無(wú)魚(yú)吞鉤餌的沉緊感，患處刻下亦無(wú)明顯的癥狀緩解感，但此類(lèi)針?lè)ê罄m(xù)收效頗佳，這也是氣至的一種客觀表現(xiàn)，是針灸治療所追求的整體調(diào)節(jié)作用。所以現(xiàn)代針灸所要求的“氣調(diào)而止”都應(yīng)以臨床療效為標(biāo)準(zhǔn)，追求客觀“氣至”。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)有中醫(yī)理論中氣的相關(guān)研究不在少數(shù)，卻鮮有專(zhuān)門(mén)針對(duì)針灸氣理論的探討，而“氣”是古代針灸文獻(xiàn)的核心概念之一[20]。當(dāng)今許多臨床醫(yī)師往往忽略針刺“調(diào)氣”，認(rèn)為針灸僅擅于治療神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病，將針灸片面視為治形的手段，而忽略了其治氣之功?！鹅`樞·根結(jié)》云：“用針之要，在乎知調(diào)，調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。”人體是形氣合一的整體，故針灸治病也應(yīng)兼重治形和調(diào)氣。氣穴作為《氣穴論》之篇名，重要性不言而喻，“灸刺之道，得氣穴為定”是對(duì)其意義的高度概括，但歷代注家多將其與腧穴混為一談。本文通過(guò)研讀分析各類(lèi)醫(yī)籍文獻(xiàn)，探析“氣穴”本義，深入理解針灸“氣”理論，目的在于闡明“氣”在針刺治療，乃至中醫(yī)防病治病中的作用，強(qiáng)調(diào)針灸理論中氣思維模式的重要性，對(duì)其系統(tǒng)運(yùn)用于針灸臨床將大有裨益。以上是筆者對(duì)針灸醫(yī)理的部分淺薄認(rèn)識(shí)，望拋磚引玉，激發(fā)同道對(duì)針灸氣理論的探討，如有不足，還望斧正。