林蘭若 綜述 朱思泉 審校

1首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院眼科，北京 100029 林蘭若現(xiàn)在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科100034

復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛(recurrent corneal erosion，RCE)也稱復(fù)發(fā)性角膜糜爛綜合征，是以反復(fù)發(fā)生角膜上皮剝脫導(dǎo)致晨醒后眼痛和流淚為特征的一種常見眼部疾病。RCE發(fā)病年齡為14～80歲，主要影響40歲以上的成年人，男女患病率尚未證實(shí)有顯著差異。RCE的常見病因是角膜外傷，以角膜表層擦傷為主，眼化學(xué)傷和熱灼傷后角膜緣干細(xì)胞遭到破壞也會發(fā)生RCE，其次是上皮基底膜營養(yǎng)不良(epithelial basement membrane dystrophy，EBMD)，也可見于格子狀角膜營養(yǎng)不良、顆粒狀角膜營養(yǎng)不良、角膜退行性病變(如帶狀角膜變性)、角膜屈光手術(shù)及其他眼部手術(shù)后。患有干眼、糖尿病、瞼緣炎和眼部玫瑰痤瘡的患者RCE發(fā)生率較正常人高[1-4]。目前RCE的治療方法很多，主要包括保守治療和手術(shù)治療，臨床上如何根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ源龠M(jìn)角膜上皮愈合、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量、減少或避免復(fù)發(fā)，仍然是眼科界面臨的難題和挑戰(zhàn)。本文就RCE治療方法的進(jìn)展和選擇進(jìn)行綜述，以期為RCE臨床治療方案的選擇提供參考。

1 RCE的發(fā)病機(jī)制

RCE發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。RCE發(fā)生時(shí)，部分或全部角膜上皮細(xì)胞脫落或松弛，與上皮細(xì)胞基底膜和前彈力層黏附不良有關(guān)，其超微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為基底膜異常，上皮基底細(xì)胞與基底膜之間缺少半橋粒結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致基底細(xì)胞不能緊密附著[5]。既往研究表明，一些蛋白質(zhì)，包括半橋粒和Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ型膠原以及基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)，可以調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞和基底膜之間的黏附并促進(jìn)傷口愈合[6-7]。半橋粒位于角膜上皮基底細(xì)胞中，是錨定細(xì)胞-結(jié)締組織復(fù)合體的一部分，其功能失調(diào)可導(dǎo)致角膜糜爛[8]。RCE患者角膜上皮MMP-2和MMP-9表達(dá)上調(diào)可促進(jìn)Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ型膠原以及纖維黏連蛋白和層黏連蛋白的分解[4,9-10]。

2 RCE的臨床表現(xiàn)和診斷

RCE的主要癥狀有眼紅、眼刺痛、異物感、畏光、流淚、睜眼困難等，部分患者有輕度視力下降。通常在晨起后突然出現(xiàn)眼部劇痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，這是由于夜間干燥的眼表面增加了瞼結(jié)膜和角膜上皮之間的黏附，早晨睜眼產(chǎn)生的剪切力使結(jié)合不佳的角膜上皮細(xì)胞從基底膜上撕脫[11-12]。持續(xù)性角膜上皮缺損患者可能疼痛數(shù)天，發(fā)生感染、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，出現(xiàn)眼部炎癥表現(xiàn)。

裂隙燈顯微鏡檢查可評估疏松或不規(guī)則脫落的角膜上皮范圍、深度以及上皮逐漸愈合的程度，有時(shí)雙眼角膜上皮內(nèi)可見與EBMD相關(guān)的微囊樣、地圖樣和指紋狀改變，熒光素染色可更好地顯示角膜病損情況。激光掃描共聚焦顯微鏡可觀察到角膜上皮微囊和向前凸出的異?；啄13]。眼前節(jié)光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)可顯示角膜上皮層缺失的范圍和深度，識別細(xì)微基底膜營養(yǎng)不良及前基質(zhì)病變深度[14]。根據(jù)RCE的特征性角膜外傷或疾病史、臨床癥狀和裂隙燈顯微鏡檢查所見即可診斷。無外傷史的RCE患者應(yīng)仔細(xì)檢查雙眼是否存在EBMD。

3 RCE的治療

RCE的治療目的是減輕癥狀、促進(jìn)角膜上皮再生和重建有功能的基底膜復(fù)合體[15]，治療方法可分為保守療法和手術(shù)療法，通常是采用階梯式治療方案。保守療法對角膜組織損傷小，大多數(shù)患者通過保守治療即可改善癥狀，故將其作為一線治療選擇。經(jīng)保守治療無效者可選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。此外，為促進(jìn)修復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)，還要進(jìn)行病因治療。

3.1 保守治療

一線藥物治療包括無防腐劑的眼部潤滑劑(即人工淚液)和抗生素滴眼液以及夜用的潤滑眼膏或高滲鹽膏的應(yīng)用。根據(jù)患者眼部不適的程度可同時(shí)選用睫狀肌麻痹劑或治療性角膜繃帶鏡，也可采用冷敷法或口服非甾體類藥緩解疼痛，如對乙酰氨基酚、布洛芬等[2-3,11]。

無防腐劑人工淚液的主要作用是防止機(jī)械性損傷和促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生并黏附于基底膜，常用藥物有玻璃酸鈉滴眼液、羧甲基纖維素鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液；抗生素主要為氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類，如左氧氟沙星、四環(huán)素、紅霉素或桿菌肽，抗生素除可預(yù)防感染外，還有一定的抗蛋白酶作用，可防止黏附蛋白分解[12,16]。RCE急性發(fā)作者白天應(yīng)用眼部潤滑劑和抗生素眼膏，睡前用潤滑眼膏(如卡波姆眼用凝膠)[4]。角膜上皮愈合后，則白天用高滲氯化鈉滴眼液，睡前用高滲氯化鈉眼膏6～12個(gè)月[1,3-4]，可產(chǎn)生高滲透壓，吸取角膜多余水分，減輕水腫，促進(jìn)黏附，預(yù)防復(fù)發(fā)。RCE角膜上皮的愈合、上皮細(xì)胞與基底膜之間黏附結(jié)構(gòu)的修復(fù)以及預(yù)防復(fù)發(fā)是個(gè)長期的過程，因此眼部潤滑劑需長期使用。

單獨(dú)使用眼部潤滑劑效果不佳且合并干眼的RCE患者可同時(shí)采用淚點(diǎn)塞或淚小管塞治療，如淚小點(diǎn)硅膠塞、可吸收膠原蛋白淚小管塞[4]，以減少淚液或人工淚液的流失，增加淚河高度，緩解干澀，更好地促進(jìn)上皮愈合，防止RCE復(fù)發(fā)。

對一線藥物治療反應(yīng)不佳者使用角膜繃帶鏡可取得較好效果。角膜繃帶鏡能保護(hù)受損角膜，迅速緩解疼痛，并為上皮愈合提供支架。Fraunfelder等[17]采用角膜繃帶鏡治療RCE患者12例12眼，2周更換1次，3個(gè)月后9眼完全緩解，僅3眼有輕微癥狀，其中1眼復(fù)發(fā)并接受準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)治療。Ahad等[18]將29例29眼RCE患者隨機(jī)分為2個(gè)組，分別采用角膜繃帶鏡(14眼，30 d更換1次)和潤滑滴眼液(15眼，4次/d)/眼膏(睡前)治療3個(gè)月，隨訪3個(gè)月癥狀緩解率分別為71%和73%，2個(gè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但角膜繃帶鏡緩解癥狀更快。角膜繃帶鏡簡便易行，不影響生活，但價(jià)格較高，故有研究者更主張用潤滑劑和抗生素眼膏后包扎雙眼，取得較好效果。由于過夜或長期配戴角膜繃帶鏡存在角膜感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)同時(shí)使用抗生素滴眼液或眼膏。

有研究采用鞏膜鏡代替角膜繃帶鏡治療RCE。鞏膜鏡由高透氧材料制成，可過夜配戴，穩(wěn)定性好，不僅能保護(hù)眼表，還能與淚膜一起中和不規(guī)則散光而提高視力，但其安全性和有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[19]。

經(jīng)以上常規(guī)治療無效者可以采用自體血清治療[20-24]。血清中含有豐富的細(xì)胞因子，如P物質(zhì)、胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)和神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)，是接近淚液的天然潤滑劑，可刺激上皮細(xì)胞增生和移行，促進(jìn)眼表組織修復(fù)，減少復(fù)發(fā)。自體血清治療頑固性RCE的成功率達(dá)80%以上，并發(fā)癥極少，偶見鞏膜溶解和細(xì)菌性角膜炎。因血清是細(xì)菌的最佳培養(yǎng)基，需配合局部使用抗生素以避免角膜潰瘍的發(fā)生?；颊呖梢蚍磸?fù)采血導(dǎo)致不適，限制了其廣泛應(yīng)用。無法取血的患者可選擇異體血清，但因其可引起排斥反應(yīng)和刺激反應(yīng)，不作為首選。異體血清可用臍帶血制成，它含有更多的生長因子和NGF。Yoon等[21]研究認(rèn)為，20%臍帶血清滴眼液比經(jīng)典的人工淚液療效好，可減少復(fù)發(fā)次數(shù)，并發(fā)癥與自體血清相似。臍帶血清可一次性大量獲取后凍存，以供慢性RCE患者長期使用。

低溫保存羊膜可用于RCE的替代治療。將羊膜覆蓋于角膜及部分結(jié)膜上，不僅起保護(hù)作用，而且因其含有蛋白酶抑制劑，可促進(jìn)上皮細(xì)胞移行和分化，加固基底細(xì)胞的黏附。Huang等[25]采用羊膜覆蓋治療9例RCE患者11眼，只有1眼復(fù)發(fā)需二次治療。該治療效果優(yōu)于角膜繃帶鏡，但操作復(fù)雜且花費(fèi)較高。

上述治療無效或伴有瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)的頑固性患者可增加口服四環(huán)素類藥物(如強(qiáng)力霉素)和局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液治療。(1)二者都是MMPs抑制劑，可通過抑制MMP-9的產(chǎn)生來阻止膠原蛋白和半橋粒的分解[4]。Dursun等[26]采用口服強(qiáng)力霉素(50 mg，2次/d)2個(gè)月治療7例頑固性RCE(無EBMD)患者，同時(shí)糖皮質(zhì)激素(3次/d)點(diǎn)眼2～3周，治療2～10 d后癥狀緩解，平均隨訪21.9個(gè)月未見復(fù)發(fā)。Hope-Ross等[27]采用連續(xù)3個(gè)月口服四環(huán)素(2次/d)治療30例RCE患者，發(fā)現(xiàn)無論是否第1周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，都可促進(jìn)頑固性RCE的愈合。(2)MGD與RCE密切相關(guān)，Hope-Ross等[27]研究發(fā)現(xiàn)絕大部分頑固性RCE患者合并MGD，口服四環(huán)素類藥物和局部使用糖皮質(zhì)激素可減少脂酶的產(chǎn)生及脂肪酸介導(dǎo)的上皮損害，治療MGD的同時(shí)可促進(jìn)上皮愈合。

3.2 手術(shù)治療

經(jīng)以上保守治療失敗者應(yīng)考慮手術(shù)治療，比較成熟的手術(shù)有角膜上皮清創(chuàng)術(shù)、金剛石打磨拋光術(shù)、前基質(zhì)針刺術(shù)、乙醇上皮分離術(shù)、準(zhǔn)分子激光治療性角膜切除術(shù)(phototherapeutic keratectomy，PTK)、經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光治療性角膜切除術(shù)(transepithelial phototherapeutic keratectomy，t-PTK)、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)以及飛秒激光輔助角膜板層切除術(shù)(femtosecond laser-assisted lamellar keratectomy，F(xiàn)LK)等。因術(shù)后均有上皮缺損、疼痛，需要配戴角膜繃帶鏡并聯(lián)合一線藥物治療。

3.2.1上皮清創(chuàng)術(shù) 上皮清創(chuàng)術(shù)是通過去除異常疏松的角膜上皮來促進(jìn)上皮再生。表面麻醉后用吸血海綿棒或上皮鏟去除中央直徑7～10 mm角膜上皮，然后配戴角膜繃帶鏡。該手術(shù)操作簡單，成本低，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，常與其他手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，對角膜營養(yǎng)不良所致的RCE效果差[1,15-16]。

3.2.2金剛石打磨拋光術(shù) 金剛石打磨拋光術(shù)是與上皮清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合治療RCE的常用方法。去除上皮后用金剛石拋光前彈力層，充分去除異?；啄?，使表面更光滑，促進(jìn)再上皮化和纖維化，使上皮細(xì)胞與基底膜的黏附力更強(qiáng)。在防止RCE復(fù)發(fā)方面優(yōu)于單用上皮清創(chuàng)術(shù)治療，對EBMD引起的RCE治療效果好，而且術(shù)后最佳矯正視力和不規(guī)則散光均有改善。此外，該手術(shù)可以重復(fù)進(jìn)行，無嚴(yán)重并發(fā)癥[28]。金剛石打磨拋光術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，可產(chǎn)生角膜上皮下霧狀混濁(haze)，但haze程度較PTK輕，及時(shí)局部使用糖皮質(zhì)激素可以使haze減輕或消除。Wong等[29]建議拋光要輕柔、表淺，勿穿透前彈力層，可避免haze產(chǎn)生。

3.2.3前基質(zhì)針刺術(shù) 前基質(zhì)針刺術(shù)是一種常用的RCE治療方法，用針尖在病灶區(qū)域點(diǎn)刺角膜并穿透前彈力層，通過瘢痕增生和“錨定”作用來增強(qiáng)上皮細(xì)胞與基底膜和前彈力層的黏附[1]。該手術(shù)簡單、安全、成本低、并發(fā)癥少，對于頑固性RCE效果較好，初次手術(shù)治愈率約為80%，但精確度差，可引起較明顯的haze，產(chǎn)生醫(yī)源性視力下降和眩光，所以僅用于視軸外RCE的治療。前基質(zhì)針刺術(shù)對外傷引起的RCE治療效果比非外傷者好。術(shù)前可采用熒光素染色顯示角膜上皮損傷范圍，表面麻醉后用彎曲的針尖垂直點(diǎn)刺角膜，間距0.5～1 mm，深達(dá)前彈力層和下方淺基質(zhì)層。裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下可見上皮刺穿處多個(gè)氣泡[1,30]。Avni Zauberman等[30]回顧性分析了接受ASP治療的RCE患者30例35眼，平均隨訪14個(gè)月，結(jié)果顯示62.9%患眼無癥狀，37.1%有較輕癥狀，17%需要治療。

近年來，前基質(zhì)針刺術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展和完善，如采用眼前節(jié)OCT精準(zhǔn)定位受損區(qū)域和深度，精準(zhǔn)治療，以及用YAG激光(能量0.3～0.6 MJ)脈沖替代針頭點(diǎn)刺角膜[31-32]。這2種方法精確性和重復(fù)性好，穿刺基質(zhì)較淺，haze產(chǎn)生減少。

3.2.4乙醇上皮分離術(shù) 乙醇上皮分離術(shù)可有效治療RCE。手術(shù)方法為表面麻醉后采用體積分?jǐn)?shù)20%乙醇適量疏松上皮細(xì)胞，剝離上皮，露出光滑前彈力層。乙醇上皮分離術(shù)不破壞前彈力層，haze發(fā)生很少，且剝離的上皮可行組織學(xué)檢查[33-34]。Mencucci等[35]采用電子顯微鏡觀察顯示，經(jīng)乙醇上皮分離術(shù)去除的角膜上皮組織，有效去除上皮細(xì)胞層后，外傷性RCE能保留完整的前彈力層，而地圖-點(diǎn)狀-指紋狀營養(yǎng)不良引起的RCE可達(dá)前彈力層和前基質(zhì)。Dua等[33]和Singh等[34]分別采用乙醇上皮分離術(shù)對保守治療失敗的RCE患者12眼和20眼進(jìn)行治療，均恢復(fù)較好，無需二次手術(shù)。Chan等[36]將33眼RCE隨機(jī)分為2個(gè)組，分別采用乙醇上皮分離術(shù)(17眼)和PTK(16眼)進(jìn)行治療，平均隨訪時(shí)間分別為16.25個(gè)月和17.25個(gè)月，癥狀緩解率分別為65%和63%，均無并發(fā)癥發(fā)生。與PTK相比，乙醇上皮分離術(shù)價(jià)格低，手術(shù)簡單，不需昂貴設(shè)備，但乙醇對眼表有一定毒性。所以，盡管乙醇上皮分離術(shù)治療RCE效果很好，但通常推薦傳統(tǒng)的前基質(zhì)針刺術(shù)和金剛石打磨拋光術(shù)，后兩者治療頑固和嚴(yán)重的RCE效果更好。

3.2.5PTK PTK是通過準(zhǔn)分子激光直接打斷分子間共價(jià)鍵來切削角膜，手術(shù)精確、可控、安全，對外傷、EBMD和其他淺層營養(yǎng)不良引起的RCE均有很好療效，一般不引起haze和醫(yī)源性圓錐角膜，不影響視力和視覺質(zhì)量[4,11-12,33]，但價(jià)格昂貴并受設(shè)備限制。手術(shù)方法為表面麻醉后采用20%乙醇去除中央上皮，然后激光消融5～6 μm或根據(jù)病變深度增加切削量，形成光滑表面，增加半橋粒密度，促進(jìn)上皮愈合及基底細(xì)胞與基質(zhì)的黏附。首次PTK切削不能過淺或過深，前者無法提供有效再上皮化的光滑表面，可能會復(fù)發(fā)，后者可出現(xiàn)haze、散光和遠(yuǎn)視漂移[37]。既往研究表明，PTK手術(shù)的成功率為60%～100%，復(fù)發(fā)率和金剛石打磨拋光術(shù)大致相同[38-41]。低能量、低脈沖可減少其不良反應(yīng)。

3.2.6t-PTK t-PTK無需去除上皮，直接用準(zhǔn)分子激光切削上皮、前彈力層和淺層基質(zhì)。Holzer等[24]采用t-PTK聯(lián)合自體血清滴眼液治療RCE 25眼取得了良好效果，平均隨訪15.5個(gè)月，僅1眼需二次t-PTK治療。Hütz等[42]選擇100例對常規(guī)治療無效的RCE，分別采用t-PTK(50例)和PTK(50例)治療，術(shù)后2個(gè)組療效無顯著差別，但PTK組有遠(yuǎn)視漂移。

3.2.7PRK PRK對于伴有近視和散光的RCE患者是一種很好的選擇，治療RCE的同時(shí)又解決了視力問題。Kremer等[43]和Zaidman等[44]分別采用PRK治療該類患者16眼和19眼，隨訪6～42個(gè)月，RCE癥狀緩解無復(fù)發(fā)，屈光度在±0.5 D之內(nèi)，裸眼視力明顯改善。

3.2.8FLK FLK聯(lián)合PTK治療前基質(zhì)角膜營養(yǎng)不良所致RCE取得了很好的效果。近年來，應(yīng)用飛秒激光治療角膜淺層病變增多，證實(shí)FLK比傳統(tǒng)角膜板層切除效果好。Lee等[45]采用FLK聯(lián)合PTK、絲裂霉素(mitomycin C，MMC)治療前部角膜營養(yǎng)不良(包括顆粒狀5例和格子狀2例)引起的RCE和視力下降患者7例10眼，取得了很好的療效。采用FLK將中央直徑9 mm、深度120～130 μm(OCT測量混濁深度，總切削量<30%角膜厚度)的板層角膜切除，然后行PTK手術(shù)將基質(zhì)表面切削至規(guī)則且光滑，并用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.02% MMC棉片作用于基質(zhì)床，術(shù)后隨訪2.5～9.5年，RCE未見復(fù)發(fā)，裸眼視力明顯提高，高階像差減少，僅1例2眼顆粒狀營養(yǎng)不良復(fù)發(fā)，癥狀較輕，未影響視力。FLK聯(lián)合PTK治療前基質(zhì)角膜營養(yǎng)不良所致RCE和角膜混濁效果較單獨(dú)FLK好，與穿透角膜移植和板層角膜移植手術(shù)相比，損傷小，效果好。

3.3 其他療法

近年來，一些新的RCE治療思路被提出并進(jìn)行了臨床效果觀察。(1)為了減少夜間眼球運(yùn)動，防止復(fù)發(fā)，Mackie等[46]給予3例RCE患者眼瞼注射肉毒桿菌毒素治療。(2)P物質(zhì)是從角膜神經(jīng)中釋放出來的一種神經(jīng)肽，是血清中的重要成分，在上皮細(xì)胞的遷移、增生和分化中起作用，可促進(jìn)角膜愈合[47]。Benitez-Del-Castillo等[48]采用250 μg/ml的P物質(zhì)衍生肽與1 μg/ml的IGF-1聯(lián)合治療1例RCE患者(4次/d，共2個(gè)月)，11 d后角膜上皮愈合，隨訪11個(gè)月未見復(fù)發(fā)。未來P物質(zhì)聯(lián)合其他生長因子(如NGF、IGF-1)有望成為治療RCE的新選擇。(3)Sayegh等[49]采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)4%可卡因替代20%乙醇進(jìn)行上皮清創(chuàng)術(shù)治療基底膜營養(yǎng)不良27例33眼(17眼表現(xiàn)RCE癥狀，16眼出現(xiàn)不規(guī)則散光和視力下降)，隨訪1.3個(gè)月～8年，患者視力均有提高，僅1眼癥狀無緩解，1眼出現(xiàn)haze，顯示局部應(yīng)用可卡因輔助上皮清創(chuàng)術(shù)是治療EBMD性RCE的一種簡便、有效的方法。(4)Hodkin等[50]介紹一種可去除角膜中央直徑6.5 mm淺表組織的上皮擦除刷，稱為Amoils上皮刷，最初是為了PRK術(shù)前去除中央上皮和拋光前彈力層，后用于治療RCE患者23例26眼，平均隨訪21.2個(gè)月，23眼RCE癥狀完全消失，占88%，25眼BCVA改善或保持不變，占96%，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。(5)近年來，干細(xì)胞治療在眼表損傷和退行性疾病方面也取得了一定進(jìn)展。因角膜緣干細(xì)胞來源有限，臨床上常采用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow derived mesenchymal stem cells，BMSCs)治療眼表疾病。BMSCs可分泌多種細(xì)胞因子，如N-鈣黏蛋白、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、干細(xì)胞因子等[51]，減輕炎癥反應(yīng)，抑制新生血管，從而改善角膜微環(huán)境，促進(jìn)角膜修復(fù)。研究表明，BMSCs可以重建堿燒傷的眼表組織[52]。干細(xì)胞移植為頑固性RCE的治療提供了一個(gè)新思路。

以上治療方法雖然初顯成效且無明顯并發(fā)癥，有望成為治療RCE的新途徑，但因臨床應(yīng)用較少或相關(guān)研究樣本量小，其應(yīng)用的安全性和有效性尚未得到充分驗(yàn)證，對這些潛在治療方法仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.4 RCE的治療選擇

目前治療RCE的方法很多，臨床醫(yī)生應(yīng)了解其各自的療效、安全性、成本和便利性等，針對每例患者的病史、病情、檢查結(jié)果等進(jìn)行個(gè)性化選擇，以獲得最佳效果。初發(fā)者應(yīng)首選人工淚液(和睡前眼膏)聯(lián)合角膜繃帶鏡作為一線治療方案，缺少角膜繃帶鏡者，眼膏覆蓋加雙眼包扎也是很好的選擇。經(jīng)一線治療后仍反復(fù)發(fā)作者，可以選擇自體血清滴眼液、糖皮質(zhì)激素和低溫保存的羊膜等治療，其中自體血清療效更好，不能取血者可選擇異體/臍帶血清滴劑。多次保守治療后仍反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。視軸之外的糜爛，ASP是理想的選擇；病灶位于角膜中央者，可以采用上皮清創(chuàng)術(shù)、乙醇上皮分離術(shù)、金剛石打磨拋光術(shù)、PTK和PRK等，其中，金剛石打磨拋光術(shù)和PTK最為常用，成功率高，復(fù)發(fā)少，金剛石打磨拋光術(shù)和前基質(zhì)針刺術(shù)的長期效果更好，上皮清創(chuàng)術(shù)簡單、愈合快，但易復(fù)發(fā)。乙醇上皮分離術(shù)效果優(yōu)于單純上皮清創(chuàng)術(shù)，復(fù)發(fā)率與PTK相似。嚴(yán)重的RCE患者可以行聯(lián)合手術(shù)治療。(1)上皮清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合金剛石打磨拋光術(shù)治療在防止RCE復(fù)發(fā)方面優(yōu)于單用上皮清創(chuàng)術(shù)治療，而且治療EBMD引起的RCE效果最好，金剛石打磨拋光術(shù)復(fù)發(fā)率低，必要時(shí)可重復(fù)；(2)RCE伴有屈光不正者，可選擇乙醇上皮分離術(shù)聯(lián)合PRK；(3)角膜營養(yǎng)不良相關(guān)的RCE或病灶在視軸區(qū)，乙醇上皮分離術(shù)聯(lián)合PTK或t-PTK，或FLK聯(lián)合PTK療效均很好，精確度高，愈合快，視覺質(zhì)量好，復(fù)發(fā)率低，但設(shè)備昂貴且必須在手術(shù)室進(jìn)行，不適合在基層醫(yī)院開展。

總之，RCE治療的主要目標(biāo)是盡快促進(jìn)角膜上皮的愈合，減少患者痛苦和復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮，制定最適合的個(gè)性化治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突