周吉，王子晨，陰永輝

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

近年來(lái)，在全球范圍內(nèi)，糖尿病的發(fā)病率逐年攀升。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2017年，全球糖尿病患者已達(dá)4.25億［1］。糖尿病作為一種全球性的流行性疾病，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康［2］。機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致各種慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)［3］，糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常見(jiàn)且較難治的微血管并發(fā)癥之一，是臨床導(dǎo)致終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的重要原因［4］。氧化應(yīng)激作為DKD重要病理機(jī)制，在該病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，Kelch樣ECH相關(guān)蛋白1（Kelch-like ECH-associated protein 1，Keap1）-核轉(zhuǎn)錄因子E2相關(guān)因子2（nuclear factor erythroid 2 related factor 2，Nrf2）-抗氧化響應(yīng)元件（antioxidant response element，ARE）是氧化應(yīng)激中重要的通路，具有抗氧化應(yīng)激、保護(hù)機(jī)體免受損傷的作用，進(jìn)一步研究此通路的作用機(jī)制對(duì)于防治DKD意義深遠(yuǎn)。DKD屬中醫(yī)“消癉”“腎消”“水腫”“尿濁”等范疇，主要病機(jī)為氣虛血瘀，以益氣活血類(lèi)單味中藥治療效果顯著，而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制探討益氣活血法治療DKD具有中西醫(yī)結(jié)合、相輔相成的優(yōu)勢(shì)，有助于提高患者生活質(zhì)量。

1 氧化應(yīng)激為DKD重要發(fā)病機(jī)制

臨床上，DKD以蛋白尿持續(xù)增加以及腎小球?yàn)V過(guò)率逐步下降為主，最終發(fā)展至腎功能喪失，病理變化主要為細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度生成、纖維化、炎癥及內(nèi)皮功能障礙等，可加劇腎小球肥大、基底膜增厚、系膜擴(kuò)張、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和小動(dòng)脈狹窄，最終導(dǎo)致腎功能下降或喪失。DKD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與高血糖、高血壓、血脂異常、肥胖和遺傳易感性等因素密切相關(guān)［5-7］。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)DKD發(fā)病機(jī)制的研究主要涉及氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、線(xiàn)粒體損傷、晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）的積累、細(xì)胞自噬與凋亡、表觀遺傳學(xué)調(diào)控、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激以及蛋白激酶C通路（protein kinase C，PKC）、多元醇通路（polyol path-way，PP）、細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)的酪氨酸蛋白激酶（Janus kinase，JAK）／信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子（signal transducers and activators of transcription，STAT）途徑、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming growth factor-β1，TGF-β1）等的激活［8-11］。而上述機(jī)制的失調(diào)歸因于氧化應(yīng)激強(qiáng)度增加［12］，故氧化應(yīng)激被認(rèn)為是DKD進(jìn)展的核心機(jī)制，在該病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮主要作 用［13-16］?；?性 氧 簇（reactive oxygen species，ROS）為分子氧經(jīng)歷一系列還原的生物合成過(guò)程所形成幾個(gè)活性氧的中間產(chǎn)物，為內(nèi)源性氧化物，在DKD的起始和進(jìn)展中具有核心作用［17］，主要由各種還原型輔酶Ⅱ氧化酶（NADPH oxidase，NOX）、有缺陷的抗氧化系統(tǒng)及線(xiàn)粒體功能障礙介導(dǎo)產(chǎn)生［18］。氧化物過(guò)度產(chǎn)生，而抗氧化物生成不足，二者之間存在不平衡，活性氧比抗氧化劑多，致使體內(nèi)自由基積累過(guò)多，引起氧化應(yīng)激損傷。生理?xiàng)l件下，內(nèi)源性抗氧化劑、外源性抗氧化劑與這些氧化劑相互作用，可抵消氧化應(yīng)激導(dǎo)致的細(xì)胞損傷。在DKD患者體內(nèi)，高血糖癥、葡萄糖代謝失調(diào)、活性氧和腎素血管緊張素系統(tǒng)可通過(guò)酶促和非酶促途徑促進(jìn)氧化應(yīng)激，超過(guò)機(jī)體抗氧化能力，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，加劇了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病患病期間，ROS升高不僅會(huì)增加蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和DNA的氧化損傷產(chǎn)物，還會(huì)引起組織含量和抗氧化防御系統(tǒng)活性的改變。高糖條件下，過(guò)量的活性氧能夠調(diào)節(jié)各種細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)錄因子的活化，導(dǎo)致腎臟中的炎癥、細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)積累、纖維化、內(nèi)皮功能障礙和異常血管生成［19］，腎小管及腎小球結(jié)構(gòu)異常，腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致DKD。

2 Keap1-Nrf2-ARE抗氧化通路

氧化還原失衡在DKD的發(fā)病機(jī)制中具有核心作用。若患者體內(nèi)活性氧過(guò)量產(chǎn)生，抗氧化系統(tǒng)易隨著氧化應(yīng)激狀態(tài)的出現(xiàn)而耗盡，超負(fù)荷的氧化應(yīng)激會(huì)加重DKD進(jìn)展，而抗氧化應(yīng)激能夠有效緩解及改善DKD［20］。實(shí)驗(yàn)證明，降低活性氧含量及增加抗氧化應(yīng)激產(chǎn)物的水平，可有效緩解DKD進(jìn)展［21-24］。作為抗氧化應(yīng)激的核心，Nrf2在對(duì)抗氧化應(yīng)激的防御系統(tǒng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，在抗氧化研究領(lǐng)域被認(rèn)為是細(xì)胞保護(hù)基因轉(zhuǎn)錄的主要調(diào)節(jié)因子和啟動(dòng)因子，是預(yù)防氧化應(yīng)激驅(qū)動(dòng)的疾病如糖尿病及其終末期DKD的關(guān)鍵治療靶點(diǎn)［25］。正常條件下，Nrf2通過(guò)與其抑制因子Keap1的物理作用而被隔離在細(xì)胞質(zhì)中［26］。由于被Keap1蛋白的泛素化，Nrf2通常處于低表達(dá)的非活性狀態(tài)。當(dāng)受到活性氧刺激或激動(dòng)劑激動(dòng)時(shí)，泛素結(jié)合蛋白途徑被激活［27］，Keap1與Nrf2的偶聯(lián)狀態(tài)被打破，Nrf2被激酶磷酸化，活化的Nrf2逐漸積累，并轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞核，與Maf蛋白結(jié)合形成異質(zhì)二聚體后，再與ARE結(jié)合［28］，激活靶基因表達(dá)，產(chǎn)生下游抗氧化應(yīng)激相關(guān)蛋白因子，形成以Nrf2為核心的抗氧化應(yīng)激通路，以抵抗過(guò)多的活性氧產(chǎn)生，改善氧化應(yīng)激導(dǎo)致的腎損害。

Keap1-Nrf2-ARE信號(hào)通路是細(xì)胞防御氧化應(yīng)激損傷的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，作為DKD患者體內(nèi)不可或缺的應(yīng)對(duì)氧化應(yīng)激的細(xì)胞防御途徑越來(lái)越受到關(guān)注，其激活劑具有抗氧化應(yīng)激效應(yīng)，已成為治療DKD的靶點(diǎn)［29］。

3 Keap1-Nrf2-ARE通路與DKD其他發(fā)病機(jī)制的聯(lián)系

3.1 Keap1-Nrf2-ARE與足細(xì)胞損傷高糖誘導(dǎo)腎小球足細(xì)胞損傷是DKD重要的發(fā)病機(jī)制之一。足細(xì)胞是一種終末分化的腎小球上皮細(xì)胞，具有維持腎小球過(guò)濾屏障完整性、防止尿蛋白損失的作用。足細(xì)胞損傷會(huì)導(dǎo)致濾腎小球過(guò)率下降，腎功能損傷。研究發(fā)現(xiàn)，高糖環(huán)境能夠使機(jī)體上調(diào)腎小球足突細(xì)胞中溴結(jié)構(gòu)域蛋白4（bromodomain-containing protein 4，BRD4）水平，BRD4過(guò)表達(dá)會(huì)加重高糖誘導(dǎo)的足突細(xì)胞損傷［30］。BRD4抑制Nrf2／ARE活性后，高糖誘發(fā)的凋亡和活性氧產(chǎn)生明顯被抑制，Nrf2核易位加速，Nrf2／ARE的轉(zhuǎn)錄活性上調(diào)，機(jī)體抗氧化能力提高，足細(xì)胞對(duì)高糖損傷的細(xì)胞保護(hù)作用明顯增強(qiáng)，說(shuō)明BRD4抑制劑通過(guò)降低BRD4水平，可增強(qiáng)Nrf2／ARE轉(zhuǎn)錄活性，具有保護(hù)足細(xì)胞的作用。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)布魯塞爾處理的小鼠Nrf2-Keap1途徑失活后，小鼠足細(xì)胞凋亡顯著增加，提示激活的Nrf2-Keap1信號(hào)通路能夠保護(hù)谷氨酸和磷酸誘導(dǎo)的足細(xì)胞凋亡［31］。

3.2 Keap1-Nrf2-ARE與炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)作為DKD重要的發(fā)病機(jī)制，貫穿疾病始終。DKD患者體內(nèi)的高糖狀態(tài)是刺激炎癥發(fā)生的主要驅(qū)動(dòng)力，而炎癥細(xì)胞中的巨噬細(xì)胞被視為重要的參與者［32］，能夠誘導(dǎo)腎臟固有細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、趨化蛋白等大量促炎細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致糖尿病腎損傷。信號(hào)通路核因子κB（nuclear factor kappa beta，NF-κB）、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinases，MAPKs）、NOD樣受體蛋白3炎癥小體（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3）等是介導(dǎo)炎癥發(fā)生的經(jīng)典途徑［33］。有研究證實(shí)，Nrf2通過(guò)協(xié)調(diào)炎癥細(xì)胞的募集和ARE調(diào)節(jié)基因表達(dá)促進(jìn)抗炎進(jìn)程，通過(guò)對(duì)炎癥因子的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，直接或間接地影響NF-κB等相關(guān)通路及其他炎癥控制網(wǎng)絡(luò)，Nrf2和NF-κB通路相互作用以調(diào)節(jié)下游靶分子，發(fā)揮轉(zhuǎn)錄與翻譯功能［34-35］?？梢?jiàn)，Nrf2-Keap1-ARE通路可通過(guò)調(diào)節(jié)抗炎基因表達(dá)，促進(jìn)抗炎蛋白生成，從而抑制炎癥的進(jìn)展，達(dá)到延緩DKD發(fā)展的目的。

3.3 Keap1-Nrf2-ARE與AGEsAGEs引起的氧化應(yīng)激被視為DKD病理進(jìn)展的主要原因。長(zhǎng)期高糖環(huán)境使機(jī)體中的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸與過(guò)剩的還原糖形成不可逆的非酶糖基化終末產(chǎn)物AGEs，與其受體RAGEs相互作用，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎纖維化，損傷腎臟功能［36］。Huang等［37］研究發(fā)現(xiàn)，沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)蛋白1（silent information regulator factor2related enzyme 1，Sirt1）可以通過(guò)促進(jìn)受AGEs攻擊的腎小球系膜細(xì)胞中Keap1-Nrf2-ARE途徑的激活，包括增加Nrf2的核積累、提高DNA的結(jié)合活性和轉(zhuǎn)錄活性、抑制纖連蛋白和TGF-β1上調(diào)，從而延緩糖尿病腎臟纖維化。由上可知，Keap1-Nrf2-ARE的激活能夠改善腎小球系膜細(xì)胞中AGEs的水平，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。

3.4 Keap1-Nrf2-ARE與細(xì)胞自噬、凋亡細(xì)胞自噬是溶酶體水解酶降解細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器和大分子物質(zhì)的動(dòng)態(tài)生理性過(guò)程。病理?xiàng)l件下，氧化還原穩(wěn)態(tài)的失調(diào)會(huì)導(dǎo)致活性氧產(chǎn)生，活性氧介導(dǎo)的氧化應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞成分的氧化損傷，損害細(xì)胞器功能，此時(shí)細(xì)胞通過(guò)自噬消除功能失調(diào)的細(xì)胞器和受損的大分子物質(zhì)，減輕氧化應(yīng)激，以維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。高糖環(huán)境下，細(xì)胞過(guò)度產(chǎn)生活性氧，使正常細(xì)胞自噬無(wú)法恢復(fù)，導(dǎo)致過(guò)度自噬，損傷腎臟［38］。研究發(fā)現(xiàn)，蘿卜硫素可以激活人腎小管細(xì)胞（human kidney-2，HK-2）中的Nrf2-HO-1通路，抑制ROS的產(chǎn)生，改善細(xì)胞自噬與凋亡［39］。Wang等［40］研究發(fā)現(xiàn)，高糖處理可顯著促進(jìn)HK-2凋亡，HK-2細(xì)胞活力降低，抗氧化酶活性受到抑制，活性氧的產(chǎn)生增加，而經(jīng)藥物干預(yù)，Nrf2途徑激活，下游蛋白血紅素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）和醌氧化還原酶1［NAD（P）H：quinine oxidoreductase 1，NQO1］水平升高，ROS的產(chǎn)生顯著減少，HK-2凋亡延緩，細(xì)胞活力顯著提高。研究表明，Nrf2通路與細(xì)胞自噬、凋亡存在密切聯(lián)系，推斷通過(guò)激活Nrf2能夠在高糖損傷過(guò)程中抑制ROS產(chǎn)生和氧化應(yīng)激損傷，改善細(xì)胞自噬和凋亡。

3.5 Keap1-Nrf2-ARE與線(xiàn)粒體功能障礙線(xiàn)粒體是一種動(dòng)態(tài)細(xì)胞器，經(jīng)歷了由線(xiàn)粒體分裂基因、線(xiàn)粒體融合基因1、2及視神經(jīng)萎縮蛋白1調(diào)節(jié)的頻繁分裂與融合，維持線(xiàn)粒體動(dòng)態(tài)平衡。線(xiàn)粒體功能障礙很大程度上加速了DKD的進(jìn)展。DKD發(fā)生時(shí)，氧化應(yīng)激會(huì)產(chǎn)生大量ROS，攻擊線(xiàn)粒體膜，導(dǎo)致線(xiàn)粒體斷裂和膜去極化，膜的通透性改變，膜電位下降，導(dǎo)致一系列細(xì)胞凋亡蛋白酶的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，受損的線(xiàn)粒體產(chǎn)生大量ROS，并加速細(xì)胞凋亡，最終損傷腎臟。Xiao等［41］研究發(fā)現(xiàn)，線(xiàn)粒體靶向抗氧化劑米托蒽醌能夠激活Nrf2的表達(dá)、活性和易位，并抑制Keap1表達(dá)及Nrf2、Keap1之間的相互作用，通過(guò)轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)恢復(fù)管狀細(xì)胞中的有絲分裂，改善線(xiàn)粒體氧化應(yīng)激和異常線(xiàn)粒體代謝動(dòng)力學(xué)，顯著逆轉(zhuǎn)糖尿病小鼠腎小管損傷。

除上述機(jī)制外，Keap1-Nrf2-ARE還與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激［42］、表觀遺傳［43］等DKD的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)地激活Keap1-Nrf2-ARE通絡(luò)能夠調(diào)控以上機(jī)制，改善DKD?？芍狵eap1-Nrf2-ARE作為重要的抗氧化應(yīng)激通路，通過(guò)調(diào)控氧化應(yīng)激，能夠多方面調(diào)節(jié)DKD發(fā)病機(jī)制，改善DKD。

4 氣虛血瘀是DKD的基本病機(jī)

DKD可歸屬于中醫(yī)“腎消”“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇［44］?！度彘T(mén)事親·三消論》曰：“夫消渴者，多變?yōu)槊@盲瘡癬痤疿之類(lèi)……或水液妄行而面上腫也?！薄妒?jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫?！薄鹅`樞·口問(wèn)》云：“中氣不足，溲便為之變?！笨梢?jiàn)，消渴日久會(huì)出現(xiàn)水腫、小便不利，發(fā)生DKD。本病病因與外感六淫、稟賦不足、飲食失宜、情志不調(diào)等有關(guān)［45］。DKD病理因素復(fù)雜，不同階段的病機(jī)重點(diǎn)亦不同，但“氣虛血瘀”貫穿疾病的始終。

4.1 氣虛為DKD發(fā)生的基礎(chǔ)條件氣虛是DKD發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)［46］。自古就有醫(yī)家以“陰虛燥熱”為消渴的基本病機(jī)?！秱浼鼻Ы鹨健は省吩疲骸皟?nèi)消之為病，當(dāng)由熱中所致，小便多于所飲，令人虛極短氣”，可見(jiàn)消渴雖由陰虛燥熱所致，但最終導(dǎo)致了氣虛的出現(xiàn)，而DKD是糖尿病日久的并發(fā)癥，當(dāng)以氣虛為本。“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《靈樞·五變篇》指出五臟虛弱是DKD的重要病因，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證》載：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營(yíng)氣竭，陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！睜I(yíng)衛(wèi)之氣虛弱導(dǎo)致消渴的發(fā)生，氣虛是DKD的重要病機(jī)，書(shū)中所載白虎加人參湯、腎氣丸治療消渴，從病因病機(jī)、選方用藥角度驗(yàn)證了氣虛為消渴基本病機(jī)。DKD主要病位在腎，并涉及肺、脾二臟，三臟相互影響致病，飲食不節(jié)、情志不調(diào)等導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾氣虛，氣血化生無(wú)源；脾氣虛則土不生金，導(dǎo)致肺氣虛；脾為后天之本，脾氣虛，后天無(wú)以資先天，先天之腎失去濡養(yǎng)，則腎氣虛［47］，日久三臟均會(huì)出現(xiàn)氣虛，導(dǎo)致DKD的發(fā)生。

4.2 瘀血為DKD的果與因《血證論·瘀血》云：“瘀血存里則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不能通，不能載水津上升是以發(fā)渴，瘀去則不渴?！别鲅贒KD的發(fā)生發(fā)展中既是病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿DKD始終［48］。瘀血不去，消渴無(wú)愈，焦安欽認(rèn)為，該病病機(jī)包含因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜，以肺氣、脾陽(yáng)、腎陰不足為本，以瘀、痰、濕、熱為標(biāo)，突出瘀血在疾病發(fā)展中的作用，強(qiáng)調(diào)“瘀血痹阻”的病機(jī)［49］。吳鑫等［50］認(rèn)為，本病的根本為氣血陰陽(yáng)的虧虛，其標(biāo)為燥熱、瘀血、痰濁，而瘀血貫穿疾病始終。姜威等［51］認(rèn)為，DKD乃消渴病遷延日久，臟腑受損，夾雜實(shí)邪，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，可見(jiàn)瘀血在DKD中具有重要地位。肺、脾、腎三臟氣虛日久，氣不能行血，血無(wú)力前行，血行不暢，日久成瘀；氣不能攝血，血失統(tǒng)攝，血不循經(jīng)，溢于脈外，留而成瘀；氣虛不化，生化乏源，新血不生，脈管空虛，久而停瘀。瘀血形成，又會(huì)導(dǎo)致氣滯、痰阻，氣血化生乏源，如此往復(fù)，惡性循環(huán)。瘀血形成是DKD遷延不愈的結(jié)果，瘀血日久不散，作為病理產(chǎn)物又會(huì)使DKD日益加重，亦成了DKD發(fā)生的原因，如此往復(fù)，加重DKD的病情。

5 益氣活血是DKD的重要治則

DKD為消渴氣虛日久、脈絡(luò)瘀阻所致，基本病機(jī)為氣虛血瘀，屬氣血不和。針對(duì)“氣虛為本，血瘀為標(biāo)”的病機(jī)，益氣活血治療DKD標(biāo)本兼顧，效果顯著。

郭婷婷［52］整理益氣活血法治療DKD的臨床研究文獻(xiàn)30篇，通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀、指標(biāo)等的Meta分析，發(fā)現(xiàn)輔以益氣活血法治療，能夠顯著提高臨床療效。羅粵銘等［53］收集廣東省中醫(yī)院楊霓芝門(mén)診2007年至2017年DKD病歷，通過(guò)對(duì)方、藥等進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，楊霓芝治療DKD以益氣活血為主，療效顯著，提示益氣活血法在DKD的治療中占有重要地位，療效顯著［54-55］。

6 益氣活血單味中藥治療DKD藥理作用研究

目前，DKD尚無(wú)針對(duì)性的治療方法，臨床多以控制血糖和血壓為基礎(chǔ)，晚期以腎臟替代療法為主［56］，盡早干預(yù)可有效延緩DKD的發(fā)展進(jìn)程［57］。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療DKD在改善臨床指標(biāo)、緩解臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)程等方面具有較大優(yōu)勢(shì)。孔暢［58］收集并篩選早期DKD的臨床診治處方，規(guī)范化處理后建立處方數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)處方進(jìn)行用藥頻次分析，挖掘臨床治療DKD的組方規(guī)律和遣方用藥特點(diǎn)。在收集整理的316首處方中，前6位高頻藥物依次為黃芪、當(dāng)歸、茯苓、丹參、白術(shù)、川芎，其中，補(bǔ)虛藥物最多，其次為活血化瘀類(lèi)藥物。研究表明，益氣活血類(lèi)單味中藥能夠通過(guò)抗氧化、抗炎、抗細(xì)胞自噬、抗腎臟纖維化、改善血管內(nèi)皮功能等作用，改善患者臨床癥狀，減少尿蛋白，治療DKD［59］。

6.1 黃芪黃芪是臨床常用的補(bǔ)氣圣藥，善益氣固表、利水消腫、斂瘡生肌，臨床廣泛應(yīng)用于DKD，具有改善胰島素抵抗并增加敏感性、抑制淀粉酶活性、抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等諸多作用［60］。王靜［61］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷可能通過(guò)調(diào)節(jié)Nrf2通路抗氧化應(yīng)激，改善高糖引起的DKD患者體內(nèi)近端腎小管上皮細(xì)胞HK-2細(xì)胞毒性及氧化損傷。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷干預(yù)高糖損傷的人腎小球系膜細(xì)胞后，可抑制其過(guò)度增殖的趨勢(shì)，且檢測(cè)到Nrf2、HO-1 mRNA等水平升高，過(guò)氧化氫、丙二醛等水平下降，與黃芪甲苷激活Nrf2通路密切相關(guān)［62］。

6.2 當(dāng)歸當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止血、潤(rùn)腸通便之功效，因其既能補(bǔ)血又能行血，補(bǔ)血不留瘀，《景岳全書(shū)》中稱(chēng)當(dāng)歸“誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥”，具有抗氧化、抗炎、護(hù)肝及改善血液循環(huán)等作用［63-64］。Saw等［65］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸根具有抗炎作用，可激活Nrf2通路，保護(hù)機(jī)體免受氧化應(yīng)激損傷。張利英等［66］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸多糖可以提高輻射大鼠體內(nèi)抗氧化酶SOD和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）的活性，緩解大鼠腎臟氧化應(yīng)激損傷，這與Nrf2通路及下游因子的激活有關(guān)。

6.3 丹參丹參具有活血化瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之功效［67］，是臨床常用的活血化瘀類(lèi)藥物，具有改善血液循環(huán)、降脂、護(hù)肝、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)作用［68］。研究發(fā)現(xiàn)，丹參可呈劑量依賴(lài)性促進(jìn)Nrf2核聚集，增加細(xì)胞抗氧化能力［69］。徐春陽(yáng)［70］研究發(fā)現(xiàn)，丹酚酸A可與Nrf2蛋白的多個(gè)活性位點(diǎn)直接結(jié)合，顯著促進(jìn)Nrf2核轉(zhuǎn)位，上調(diào)抗氧化基因SOD、GSH-Px mRNA表達(dá)，產(chǎn)生抗氧化應(yīng)激效應(yīng)。An等［71］發(fā)現(xiàn)，丹參乙酸乙酯提取物可以減少實(shí)驗(yàn)性DKD模型的蛋白尿，改善腎功能，并減輕腎小球內(nèi)的病理改變，這與其增強(qiáng)了介導(dǎo)抗氧化反應(yīng)的Nrf2及其下游基因HO-1和NQO1的表達(dá)，同時(shí)降低體外和體內(nèi)keap1的表達(dá)有關(guān)。

6.4 三七三七有化瘀止血之功效，具有止血不留瘀的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，三七有調(diào)節(jié)糖代謝、抗氧化、抗炎、抗纖維化、抗凋亡、抗動(dòng)脈粥樣硬化、降脂等藥理作用［72］。Zhang等［73］研究發(fā)現(xiàn)，三七皂苷R1干預(yù)后，db／db小鼠腎臟球狀體積和纖維化減輕，HK-2細(xì)胞凋亡緩解，提示三七皂苷R1能促進(jìn)核Nrf2和HO-1表達(dá)，消除氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和逆轉(zhuǎn)腎纖維化，延緩DKD進(jìn)展。

6.5 紅景天紅景天具有養(yǎng)心、補(bǔ)腎、平喘之功效，紅景天苷是紅景天的主要單體和有效成分。研究發(fā)現(xiàn)，紅景天通過(guò)抗炎、抗氧化、抗凋亡、降糖、抗纖維化等途徑延緩DKD的進(jìn)展［74］。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)紅景天苷干預(yù)后，HK-2細(xì)胞的Bax蛋白表達(dá)水平減低，Bcl-2表達(dá)升高，caspase-3和caspase-9的活性降低，Nrf2水平升高，提示紅景天苷通過(guò)促進(jìn)Nrf2表達(dá)逆轉(zhuǎn)了對(duì)照組AGEs誘導(dǎo)的HK-2細(xì)胞活性降低［75］。張雪松［76］研究發(fā)現(xiàn)，給予紅景天苷干預(yù)的糖尿病大鼠Nrf2／ARE信號(hào)通路的激活狀態(tài)增強(qiáng)，下游的抗氧化應(yīng)激蛋白表達(dá)增強(qiáng)，且其血糖、蛋白尿、血肌酐等水平明顯改善。

另有學(xué)者以鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的C57BL／6小鼠模型研究川芎乙醇提取物對(duì)DKD的保護(hù)作用，證實(shí)川芎提取物是氧化應(yīng)激和炎癥的有效抑制劑，可能與Nrf2和NF-κB途徑有關(guān)［77］。經(jīng)姜黃素干預(yù)后，患者尿微量白蛋白排泄率顯著降低，且不影響參與患者的代謝控制［78］。此外，姜黃素還能降低血漿丙二醇水平，增強(qiáng)患者血液淋巴細(xì)胞Nrf2系統(tǒng)特異性調(diào)控蛋白NQO1及其他抗氧化酶的表達(dá)。

綜上，益氣活血類(lèi)單味中藥具有改善糖代謝、抗氧化應(yīng)激、抗炎癥反應(yīng)、抗纖維化、抗細(xì)胞凋亡等作用，能夠通過(guò)作用于Keap1-Nrf2-ARE通路，激活下游抗氧化因子，降低氧化應(yīng)激水平，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用，從而保護(hù)腎臟細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷，減輕腎損害，改善腎功能。

7 問(wèn)題與展望

綜上所述，DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)方面，目前尚無(wú)針對(duì)性的治療藥物。大量藥理研究證實(shí)，益氣活血類(lèi)中藥具有降低尿蛋白、抗炎、抗氧化等改善糖尿病腎損傷的作用。目前，Keap1-Nrf2-ARE信號(hào)通路受到了廣泛的關(guān)注，與DKD的很多發(fā)病機(jī)制具有相關(guān)性。本文綜述了氧化應(yīng)激、Keap1-Nrf2-ARE與DKD的關(guān)系以及DKD的病機(jī)和治法、益氣活血單味中藥通過(guò)激活Keap1-Nrf2-ARE通路治療DKD等相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)益氣活血類(lèi)中藥能夠激活Keap1-Nrf2-ARE信號(hào)通路，下調(diào)活性氧含量，調(diào)控Keap1-Nrf2解離，促進(jìn)Nrf2入核、激活A(yù)RE抗氧化應(yīng)激元件以及調(diào)節(jié)下游抗氧化蛋白因子表達(dá)，改善DKD臨床癥狀、降低尿蛋白、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)細(xì)胞損傷、抗纖維化，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。通過(guò)中醫(yī)辨證論治，突出了DKD“氣虛血瘀”的基本病機(jī)，明確了益氣活血法治療DKD的有效性，為臨床應(yīng)用提供了新思路與新方向。

益氣活血法在糖尿病腎病中應(yīng)用較為廣泛，其作用機(jī)制與激活Nrf2通路有關(guān)，進(jìn)一步以Keap1-Nrf2-ARE通路為介導(dǎo)，從細(xì)胞、分子及上游基因調(diào)控層面研究糖尿病及其并發(fā)癥具有更深層次的意義，然而相關(guān)研究較為匱乏。益氣活血類(lèi)中藥已廣泛應(yīng)用于糖尿病及其并發(fā)癥的臨床治療，但藥物之間的相互作用及發(fā)生作用后對(duì)Keap1-Nrf2-ARE信號(hào)通路的影響尚未明確。

針對(duì)DKD氧化應(yīng)激的病理機(jī)制，可加強(qiáng)臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從單味中藥、藥對(duì)、中藥復(fù)方之中尋找合適的抗氧化劑，以更有效地干預(yù)DKD進(jìn)程。Keap1-Nrf2-ARE信號(hào)通路的激活能夠促使下游抗氧化因子產(chǎn)生，通過(guò)抗氧化作用干預(yù)DKD，因此進(jìn)一步研究此通路激動(dòng)劑對(duì)于防治DKD至關(guān)重要，故今后需積極尋找具有促進(jìn)Keap1-Nrf2解離、促進(jìn)Nrf2入核、促進(jìn)轉(zhuǎn)錄等作用的激動(dòng)劑，以激活Keap1-Nrf2-ARE通路，為臨床防治DKD藥物的發(fā)掘提供方向。