徐鑫梓，邵衛(wèi)，2，沈漢

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000

癡呆（dementia）是指由于各種原因?qū)е芦@得性認知功能減退，從而影響日常生活及自理能力的疾病，患者常出現(xiàn)精神行為異常，是老年人喪失自理能力、致殘、致死的主要原因之一［1］。研究顯示，70%～90%的癡呆患者會在病程中出現(xiàn)至少一種精神行為癥狀（behavioral and psychological symptom of dementia，BPSD）［2］，常見的包括焦慮、抑郁、幻覺、妄想、激越、異常行為（游蕩、尾隨、攻擊）等，重者甚至可能對自身、他人及周圍環(huán)境造成傷害，嚴重影響了患者的社會功能和生活質(zhì)量，大大增加了照護壓力，形成照料者難以承受的精神、經(jīng)濟負擔［3］。BPSD屬繼發(fā)于癡呆的神志異常疾病。一般認為，癡呆者以腎虛為本。中醫(yī)基礎(chǔ)理論指出，精神情志活動以肝為用，肝腎同源，榮辱與共。因此筆者認為，腎精虧虛、髓海失充，無以滋養(yǎng)腦竅而成癡呆，繼則腎病及肝，氣血陰陽逆亂，出現(xiàn)神志異常。因此，本文以肝腎同源為指導，闡述肝腎臟腑傳變對癡呆BPSD的重要意義，為中醫(yī)學防治癡呆BPSD提供新的思路。

1 肝腎同源理論內(nèi)涵

肝腎同源理論是中醫(yī)臟象理論體系的重要組成部分，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“腎生骨髓，髓生肝”和“肝氣虛則恐，恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”的記載，認為肝腎在生理病理上聯(lián)系密切。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，逐步闡明肝腎在生理上相互依存、相互滋生；病理上互相影響，互相傳變的特點，并總結(jié)出“腎病治肝，肝病治腎，肝腎同治”的治療大法，在中醫(yī)臨床診療中起著重要的指導作用。肝腎同源的理論內(nèi)涵主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 母子相生，經(jīng)氣互通，精血互化《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足少陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器……足厥陰之筋……上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋。肝腎正經(jīng)相絡(luò)，氣血灌注?！惫矢文I經(jīng)絡(luò)相通，密不可分。五行學說中，腎屬水，肝屬木。腎水生肝木，“凡肝陰不足，必得腎水以滋之”（《石室秘錄》），故言乙癸同源，精血互化互生。如《張氏醫(yī)通》所言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血?！蹦I乃先天之本，氣血生化之根，肝血滋生有賴腎中精氣的氣化。而肝藏血，亦不斷化生腎精，使腎精充盛。肝腎精血互用，相互榮養(yǎng)。精充則血足，血旺則精盛。在病理上，肝腎相互影響，腎精虧虛可致肝陰血不足，肝血虧虛亦可使腎精耗損。兩者同盛同衰，休戚與共。如《圣濟總錄》云：“腎經(jīng)不足，肝元自虛，水木不能相生?！薄夺t(yī)宗必讀》言：“血不足者濡之，水之屬也……氣有余者伏之，木之屬也，伐木之干，水賴以安。夫一補一瀉，氣血攸分，即瀉即補，水木同府?！比缤笞匀?，機體的水、土之臟亦相互榮養(yǎng)。

1.2 同居下焦，共司相火《相火論》曰：“（相火）見于人者寄于肝腎二部”。肝腎同居下焦，內(nèi)寄相火，源于命門。《景岳全書》云：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。書中認為，相火源于命門，乃全身元氣之根，溫煦推動，機體得此能生能動?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗费裕骸案文I之陰，悉具相火，人同乎天也?！毕嗷鹫?，守位稟命，靜居肝腎而稟命守職，為水中之火而潛藏不亢。肝得火則血不寒，盡疏泄之職，任將軍之官。腎得火方使腎水不寒，氣化如常，則三焦通利、水液代謝有節(jié)。若肝腎失調(diào)，水不制火，相火妄動，則會出現(xiàn)腎中真陰虧耗、肝陽亢火熱上炎等。

1.3 陰陽互根互制，藏泄互用中醫(yī)理論根據(jù)臟腑位置及功能特性，將五臟六腑分別與陰陽對應(yīng)。肝位居間，乃開合之樞，屬少陽。腎在諸臟之下，為藏精之所，屬陰?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩唬骸爸鏖]藏者，腎也；司疏泄者，肝也”。腎主蟄守位，以潛以閉，“受五臟六腑之精而藏”（《素問·上古天真論》），其封存全身精氣，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，是機體各項生理活動的基礎(chǔ)。肝主氣機之疏通、暢達、升發(fā)，氣流行不止、環(huán)周不休，使之升降有節(jié)，則氣血和利，水液通達，與情志、消化、生殖等功能調(diào)節(jié)密切相關(guān)。肝腎一陰一陽，一藏一泄。肝氣條達有賴腎水涵養(yǎng)，腎水開闔亦需肝木舒暢。肝氣暢達，腎之閉闔有度；腎氣閉藏，則肝無橫逆。生理情況下，五臟之精氣，滿而不能實，肝之疏泄，使精氣泄溢，而腎之閉藏，使精泄而有制。若腎潛藏不及，致使肝疏泄太過，氣機亢逆，出現(xiàn)肝陽偏亢，火熱上炎；若肝疏泄失職，肝氣郁結(jié)，可致腎開合失司，精液虧耗。

2 癡呆精神行為癥狀的基本認識

《醫(yī)方集解》云：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！惫拾V呆常以腎精虧虛、髓減腦消、神機失用為基本病機［4］。如《醫(yī)林改錯》言：“年高無記性者，腦髓漸空?！鼻野V呆多見于年老體衰之人，《素問·上古天真論》曰：“七八……天癸竭，精少，腎藏衰”，年高者臟腑氣血日久虛耗，以腎為最。因此，癡呆常以腎虛為病理基礎(chǔ)，臨床常以補腎作為治療癡呆的根本大法［5］。BPSD是繼發(fā)于癡呆的神志異常疾病，在中醫(yī)學中并無對應(yīng)病名，但依其臨床表現(xiàn)可分別歸屬“癲病”“狂病”等，屬中醫(yī)神志病范疇。中醫(yī)學對癲狂病認識由來已久，理論完備，常以陰陽為綱，認為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，則發(fā)為癲狂?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸靶叭胗陉杽t狂……搏陽則癲疾”，亦有言“重陽者狂，重陰者癲”（《難經(jīng)·第五十二難》）。一般認為，癲者喜靜屬陰，狂者亢躁屬陽。癲者常淡漠呆滯、沉默寡言，或喃喃自語、語無倫次。如清代王泰林《醫(yī)學芻言》言：“癲者，癡呆之狀，哭笑無常，語言無序，其人常靜?！倍裾撸嘁娋裨昕?，喧擾不寧，動而多怒、毀物打罵。

與傳統(tǒng)所論的好發(fā)于青壯年的癲狂病精神錯亂（過抑、過揚）不同，BPSD以癡呆為病理基礎(chǔ)，常見于年老體衰之人，患者或癲或狂，但伴見呆傻愚笨、不分晝夜、不知饑飽、起居失節(jié)等智能（認知）減退表現(xiàn)?！妒颐劁洝ぞ砹费云洹耙庥d而不能，心欲狂而不敢。”因此，BPSD在病因病機上與癡呆密切相關(guān)，即以腎精虧虛為致病之本。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，癡呆患者除有中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元丟失、纖維束軸索損傷、脫髓鞘等灰白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)改變［6-7］及老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、路易小體等病理產(chǎn)物沉積外［8］，突觸功能障礙也是癡呆病在微觀水平的病理基礎(chǔ)［9］。而其中的膽堿能、多巴胺能、五羥色胺能系統(tǒng)突觸障礙，神經(jīng)遞質(zhì)功能異常，往往是導致BPSD最直接的因素［10］。但與同樣以精神行為異常為核心，伴見認知損傷的精神障礙疾?。ㄈ缇穹至寻Y等）的神經(jīng)遞質(zhì)功能異常不同［11］，前者常處于神經(jīng)內(nèi)分泌缺乏并失衡狀態(tài)［12］，而后者則以多巴胺能神經(jīng)功能亢進、遞質(zhì)水平增加為主［13］。因此，BPSD的藥物治療多主張在非藥物治療的基礎(chǔ)上，小劑量、短療程謹慎聯(lián)合抗精神病藥物治療［14］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，在藥物劑量遠遠小于精神障礙患者的情況下，癡呆患者錐體外系癥狀（如震顫、運動遲緩）、過度鎮(zhèn)靜、心律失常、心腦血管意外等不良風險事件的發(fā)生率仍明顯增高［15-16］，且會導致總體死亡率顯著上升［17］。故美國食品藥品監(jiān)督管理局（U.S.Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）對抗精神病藥物治療癡呆BPSD已經(jīng)提出黑框警告。因此，進一步證實BPSD在病理改變應(yīng)有別于精神分裂癥等精神障礙疾病，當屬本虛標實之證。《醫(yī)經(jīng)精義》云：“髓不足者力不強，精不足者智不多”，遂BPSD發(fā)病應(yīng)歸根于腎精虧虛、髓海失養(yǎng)。

3 肝腎同源理論與癡呆精神行為癥狀

《本草綱目》指出：“腦為元神之府?！痹裾?，先天之原，隨形所生，內(nèi)守于腦。與心之識而任物不同，腦乃“無思無慮，自然虛靈”（《醫(yī)學衷中參西錄》），故《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”，指出腦是意識、記憶及思維活動的樞紐?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”，腦為髓海，故有言肝腎同源，以腦相聯(lián)。肝腎二者協(xié)調(diào)制約，是腦發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)在以下三個方面：①藏精血舍魂。《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎主骨，生髓，通于腦”，指出通腦之髓賴腎精化生。腎精充足，髓充而神清。肝主藏血，為魂所居。有言“附氣之神為魂……附氣之神者，謂精神性識，漸有所知”（《五經(jīng)正義》），說明肝魂在信息感知、處理的過程中逐漸形成個體性格、人格的重要作用，人之思維、決斷、情感均視為魂用，肝魂賴精血以涵養(yǎng)。若肝腎精血充足，神機聰慧，魂安守舍，即所謂“血脈和利，精神乃居?！雹跁城橹菊{(diào)水道。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，調(diào)暢氣機則情志舒暢、脾升胃降、水液輸布有節(jié)。腎為水臟，乃一身陽氣之根，腎陽溫，蒸化如常，脾得之而能運能化，肺得之而能通能輸。故肝腎相火稟命潛藏，普照諸臟，津液流通而無痰濕之患，情緒暢爽，神機巧算。③陰陽相濟。肝為少陽樞機之臟，是陰陽轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵節(jié)點［18］。肝木性曲直，主升而易亢易逆。腎主靜，閉潛以藏。腎水涵肝木，剛?cè)岵越挥谛哪X，陰陽和諧而神志活動正常。

癡呆之人，常髓?？仗?，腎精不足，化血乏源，肝不藏血，精血漸空，元神失養(yǎng)，神氣不復(fù)，故見精神恍惚、夢擾不寧等。肝體陰而用陽，肝腎陰血虧耗，疏泄失司，氣機拂郁，擾亂神明，出現(xiàn)情志抑郁、或煩躁、夜不能寐等癥狀。清代潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰·癲狂脈證第五十八》云：“抑郁不伸，謀思不遂，悲哀不置，侘傺無聊，久久藏神凝結(jié)，情識昏述，靈明何有，此癲之成于神志者也?！比魵饨Y(jié)郁滯，腎水不行，則濕聚痰凝，蒙蔽神竅，神明失司，如《癲狂條辨》之言：“癲之癡迷昏聵，由憂思郁結(jié)，痰迷心竅也”，癥見精神抑郁，喃喃自語，閉門獨居；或歌哭嗔笑，言語錯亂，不自覺知等。氣郁影響血液運行，瘀血內(nèi)停，阻滯腦竅，與臟腑之氣不相接應(yīng)，亦可導致神志錯亂，出現(xiàn)如《傷寒論》陽明蓄血之狂證者?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T躁狂越，皆屬于火?！蹦I陰虧而不藏，肝氣疏泄太過，肝膽氣逆，邪火炎上，熱擾神明，則出現(xiàn)易怒躁動，狂言打罵，奔走游蕩等癥狀?；馃醿?nèi)盛，肝腎陰液耗竭，相火妄動，擾亂神明，如葉天士言：“肝血腎液枯涸，陽旋風擾乘竅”，癥見精神亢奮、譫語、視聽幻覺等。若病久日衰不復(fù)，此時機體正虛邪不盛，所謂“陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂”（《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》）。正氣衰微，陰陽格拒，神氣浮越，而神明散亂，則出現(xiàn)躁擾不寧、怵惕不安、循衣摸床等癥狀。但臨證中各病理因素可互為因果、相互影響，最終歸為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，神明受邪，發(fā)為癲狂，當辨明標本虛實。

此外，臨床上BPSD可出現(xiàn)陰性癥狀（淡漠、抑郁等）和陽性癥狀（易激惹、激越、脫抑制等）等兼見者?；颊弑憩F(xiàn)動機缺乏、興趣喪失、情感反應(yīng)減弱的同時，亦可以出現(xiàn)不合時宜地大喊大叫、咒罵、損害財物、傷害他人、隨地大小便等癥狀。這與中醫(yī)癲狂病的病機不謀而合。中醫(yī)基礎(chǔ)理論指出：癲、狂二者在雖分屬陰陽兩端，但在一定條件下能夠相互轉(zhuǎn)化，故常并稱。如《醫(yī)學衷中參西錄》中描述到：“此證初期，先微露癲意，繼則發(fā)狂?？窬貌挥?，又漸成癲，甚或知覺全無?！标幤疥柮?，精神乃治。腎作為五臟陰陽之根本，乃水火之宅，而呆病之人腎精不足，致使腎陰陽平衡失調(diào)，母病及子，從陰而癲，轉(zhuǎn)陽即狂。陰陽互根互用，對立制約，在一定條件下常相互轉(zhuǎn)化，故癡呆者神志異?？砂d狂共見。

4 從肝腎同源論治癡呆精神行為癥狀

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，癡呆BPSD可出現(xiàn)在疾病進程中的各個階段，且與癡呆嚴重程度呈正相關(guān)?；颊叩恼J知功能損傷越明顯，精神癥狀往往越顯著。因此，在癡呆相關(guān)精神行為癥狀的中醫(yī)治療中，除了貫穿全程的補腎填精外，基于腎與肝在生理病理上的密切聯(lián)系，加之肝臟在精神情志活動中的重要作用，可以考慮從肝腎同調(diào)角度進行治療。①腎虛陽亢者，治以補腎平肝潛陽，如李晨萌等［19］以補腎平肝方（生地黃30 g，山茱萸30 g，肉蓯蓉20 g，遠志15 g，天麻20 g，鉤藤30 g，黃芩15 g，珍珠粉0.6 g，生甘草6 g）聯(lián)合安理申片治療伴精神癥狀阿爾茨海默?。ˋlzheimer's dementia，AD），患者易怒、易激惹、幻覺等癥狀顯著改善，結(jié)果對比純西藥組有統(tǒng)計學差異。②肝腎陰虛者，治以滋補肝腎、育陰潛陽。王峰等［20］利用防己黃芪湯合桃核承氣湯加減治療路易體癡呆（dementia with lewy bodies，DLB），取得了較為滿意的效果。

5 結(jié)語

中醫(yī)理論認為，癡呆病的產(chǎn)生以腎精虧虛為核心。肝腎同源，二者共盛共衰，精神情志活動與中醫(yī)肝臟功能息息相關(guān)。因此，從肝腎立論，根據(jù)兩者間精血互用、同司相火、陰陽互根互制等生理功能，分析病理情況上肝腎臟腑傳變在癡呆病精神行為癥狀發(fā)病中的重要意義，并結(jié)合文獻分析證實從肝腎入手治療，可以顯著提高癡呆BPSD的臨床療效。近年來，中醫(yī)學越來越多地應(yīng)用于阿爾茨海默病的防治之中，但對其伴見的精神行為癥狀療效展示較少，亟待我們充分運用中醫(yī)理論體系，聯(lián)合中醫(yī)藥減少癡呆BPSD的治療中相關(guān)抗精神病藥物的使用或使用劑量，減輕患者及家屬痛苦，更大限度發(fā)揮中醫(yī)學整體觀和辨證論治的獨特優(yōu)勢。