龍芝敏，楊振淮

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

乳腺癌是女性患者最常見的惡性腫瘤。在TNM分期中，對(duì)0、Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期乳腺癌可手術(shù)切除，能夠達(dá)到預(yù)期根治，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者的生存率，但因乳腺癌的生物學(xué)行為不同，不同患者預(yù)后差異較大［1］。手術(shù)治療雖在一定程度上能抑制腫瘤的發(fā)展，但手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，術(shù)后患者對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼心理，部分患者仍需繼續(xù)行放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等，這一系列的變化對(duì)患者心理及生理健康會(huì)產(chǎn)生極大影響［2］。中醫(yī)學(xué)多將乳腺癌歸屬于“乳痞”“乳巖”等范疇，治療多以活血化瘀、疏肝散結(jié)、調(diào)理沖任等為主。而對(duì)乳腺癌術(shù)后的辨證，不同醫(yī)家有不同的看法。本文從李東垣的“陰火”理論出發(fā)，結(jié)合乳腺癌術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)，提出合適的論治方法，以便為臨床提供參考。

1 對(duì)“陰火”的認(rèn)識(shí)

1.1 “陰火”與脾胃的關(guān)系李東垣《脾胃論》言：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……即脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦?！庇纱丝傻?，“陰火”的產(chǎn)生起源于脾胃氣虛，飲食不當(dāng)、寒溫不宜、情志不順時(shí)，易損傷脾胃之氣。結(jié)合多位學(xué)者所言，“陰火”的病機(jī)是飲食、七情、外感六淫、形體勞倦等因素傷脾、傷胃、傷氣而成的氣火失調(diào)［3-5］?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中記載：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)??！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。元?dú)鉃橄忍熘畾?，先天與后天相互資生?！镀⑽刚摗费裕骸盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。”火與元?dú)獯嬖谥萍s關(guān)系，當(dāng)元?dú)獠蛔悖霈F(xiàn)“陰火”癥狀，故脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，可至上焦心火亢盛，下焦相火離位等。而后人總結(jié)李東垣的“陰火”理論應(yīng)當(dāng)是在脾胃內(nèi)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的致病的“相火”“心火”及起于陰經(jīng)的“邪火”［6］。“陰火”的出現(xiàn)以虛為本，以火為標(biāo)。經(jīng)過臨床驗(yàn)證，并非是一個(gè)固定證型，而是在共同病機(jī)演變下出現(xiàn)的一系列具有規(guī)律的證［7］。從臨床上看，“陰火”在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，涉及五臟六腑，包括濕熱、痰火、郁熱、熱毒等病理邪火［8］。故當(dāng)臟腑元?dú)獠蛔悖沙霈F(xiàn)各種病理之火。

1.2 脾胃當(dāng)虛，氣血乃弱氣血是人體賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，人之精氣，統(tǒng)領(lǐng)一身之氣，氣順調(diào)和，氣機(jī)才能順暢。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》言：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！泵鞔_說明元?dú)鈱傧忍熘珰?，生之而來，需要胃氣濡養(yǎng)。而《內(nèi)外傷辨惑論》卻道：“夫元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也?！痹诖吮砻髁藲饨詫傥笟?，由水谷精微變化而來。結(jié)合李東垣的思想，有學(xué)者認(rèn)為，元?dú)庵溉松淼恼龤猓仁切l(wèi)外之陽(yáng)氣，又是內(nèi)守之陰精［9］。元?dú)馐巧脑瓌?dòng)力，在源源不斷輸送周身時(shí)，脾胃之氣為之補(bǔ)充，所以元?dú)狻⑽笟庖褵o一定界限，其相互交融，共同發(fā)揮作用?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“五臟六腑，皆以受氣。”脾胃為中樞，經(jīng)過氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，各臟腑緊密相連。若元?dú)膺\(yùn)轉(zhuǎn)不暢，“陰火”無所制約便浮越于各臟腑。氣為血之帥，血為氣之母，氣的不足必然有血的虧虛?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗费裕骸胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病?！毖善⑽杆?，脾胃之氣日久不足，必然導(dǎo)致血?dú)馓潛p，使全身各組織器官推動(dòng)與濡養(yǎng)的作用減弱，陰陽(yáng)失和，寒熱不調(diào)，正常的生命活動(dòng)受到威脅。

1.3 以脾為本，五臟相關(guān)《脾胃論·脾胃勝衰論》有言：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！笨芍⑽负臀迮K六腑緊密相連。故從“心火者，陰火”也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”“脾胃氣虛，則下流于腎。陰火得以乘其土位”?？梢哉J(rèn)識(shí)到，五臟相生相克，脾氣虛損，子盜母氣，心的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，當(dāng)陽(yáng)氣偏盛時(shí)，若有心陰心血耗傷時(shí)，虛火擾心；若有邪熱、痰火內(nèi)郁時(shí)，心之實(shí)火為盛。心火過旺，子令母實(shí)，肝火易亢，土虛木乘，肝脾不和，肝氣升發(fā)失司，脾氣不能升清，郁于中焦，更易以肺氣失清肅，上焦燥熱之狀為盛。當(dāng)中焦火盛，下流于腎，水火失濟(jì)，相火浮越，“陰火”更旺。因此若脾胃內(nèi)傷，元?dú)獠怀洌瑲庋δ芪蓙y、衰退，而使陰血不能滋養(yǎng)心肝腎，易致心君之火、肝腎相火亢盛。故有全身臟腑功能失調(diào)、體內(nèi)病理產(chǎn)物停滯等變化，由此產(chǎn)生各種火熱癥狀，稱之為“陰火”證［10］。

2 應(yīng)用“陰火”理論辨治乳腺癌

2.1 乳腺癌術(shù)后病機(jī)為氣虛火郁中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志失調(diào)、飲食失節(jié)、沖任不調(diào)或先天稟賦不足，容易引起陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑失和，這是致乳腺癌的發(fā)病原因?！鹅`樞·百病始生》記載：“積之始生，得寒乃成，厥乃成積也?！泵鞔_說明腫瘤的發(fā)生與體內(nèi)寒積有關(guān)。當(dāng)體內(nèi)伏寒，加之外界各種刺激，陰陽(yáng)之氣不順接，陰毒始成，這種陰陽(yáng)不平衡的狀態(tài)貫穿于乳腺癌的始終。臨床上，手術(shù)切除是治療乳腺癌的首要手段，多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診，經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理確診為乳腺癌［11］。故乳腺癌患者術(shù)后如何適當(dāng)治療尤為重要。馮向榮等［12］認(rèn)為“陰火”具有內(nèi)傷性、郁滯性、虛損性的特征，并提出“陰火”能夠推動(dòng)不同類型腫瘤生長(zhǎng)、攝取營(yíng)養(yǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等一系列行為，“陰火”是腫瘤產(chǎn)生的原動(dòng)力。牛陽(yáng)教授認(rèn)為乳腺癌術(shù)后的病理變化多為脾胃失調(diào)，多有脾胃虛弱，氣血兩虧之癥［13］。乳腺癌手術(shù)屬金刃所傷，耗氣傷血，引起元?dú)獠蛔悖瓣幓稹眱?nèi)郁，氣火失調(diào)，從而出現(xiàn)五臟六腑內(nèi)傷發(fā)熱，即或心煩、或失眠、或虛汗乏力、或納差等癥狀。而術(shù)后綜合治療，更可能加重患者氣血虧損，脾胃功能下降［14］。由此可知，乳腺癌術(shù)后患者以脾胃虛損為基礎(chǔ)，脾胃元?dú)馓撊?，“陰火”更盛。故乳腺癌術(shù)后基本病機(jī)是氣虛火郁。

2.2 乳腺癌術(shù)后之“陰火”

2.2.1 心脾兩虛，氣血郁滯之火《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！笨梢娙橄偌膊∨c脾胃有關(guān)。脾主統(tǒng)血，心主血脈，二者相互作用使血液充盈暢通。而乳腺癌多有脾胃虛弱，氣血乏源，心氣也隨之不足，心脾兩虛，氣血無以充養(yǎng)，且運(yùn)行不能暢通。乳腺癌手術(shù)造成機(jī)體氣血津液之間的關(guān)系更加紊亂。中醫(yī)基礎(chǔ)理論提到氣能行血、血能載氣，乳腺癌術(shù)后見氣血兩虛，運(yùn)行不暢，在脾氣衰弱、心氣不足的情況下，心氣不能推動(dòng)血?dú)猓霈F(xiàn)陰血更加不足，君火亢盛，氣血郁滯之火，燎于周身，即見氣短、心悸、自汗、失眠等寒熱虛實(shí)夾雜表現(xiàn)。以張勇等［15］為代表的部分學(xué)者認(rèn)為，乳腺癌患者術(shù)后早期處于氣血兩虛狀態(tài)，在臨床觀察中常見證候?yàn)闅舛獭⑸衿?、乏力、心悸、自汗、失眠等，?yīng)用十全大補(bǔ)湯能夠改善患者氣血兩虛證候。脾氣虛弱也是乳腺癌患者術(shù)后癌因性疲乏的病因［16］，而癌因性疲乏見于虛證和虛實(shí)夾雜證，虛證多表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)的不足，虛實(shí)夾雜中兼有痰濕、氣郁、血瘀等病邪［17］。故乳腺癌術(shù)后患者氣血已傷，脾氣虛而推動(dòng)、運(yùn)化無力，心之氣血不足，心火易亢，反之氣血更加郁滯，脾不能運(yùn)轉(zhuǎn)，氣血津液停滯而成各種病理產(chǎn)物，且郁而發(fā)熱，易擾心神。因此乳腺癌術(shù)后應(yīng)注重心脾氣血。

2.2.2 肝腎不足，情志抑郁之火《丹溪心法》記載：“憂怒郁悶，朝夕積累……肝氣橫逆，遂成隱核?！备登嘀鳌肚嗄颐卦E》亦有記載：“乳巖乃性情每多疑忌……失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積……以致厥陰之氣不行?！薄秼D人大全良方》認(rèn)為“乳巖屬肝脾郁怒”。根據(jù)歷代醫(yī)家論述，乳腺癌的發(fā)病，從臟腑辨證，多與肝、脾、腎有關(guān)。從經(jīng)絡(luò)辨證，多與厥陰肝經(jīng)有關(guān)；從六經(jīng)辨證，與厥陰病有關(guān)。厥陰對(duì)應(yīng)肝臟，當(dāng)病至厥陰，太陰、少陰、厥陰三陰皆存在病變［18］。太陰屬脾，脾陽(yáng)不運(yùn)，清氣不升，“陰火”內(nèi)郁，進(jìn)一步發(fā)展，脾腎兩虛，病情向少陰轉(zhuǎn)化，腎氣衰減，相火上沖，當(dāng)陰陽(yáng)氣不順接時(shí)，邪入厥陰，陰陽(yáng)逆亂，寒熱錯(cuò)雜。故當(dāng)病成乳腺癌，肝、脾、腎三臟皆虛，臟中元?dú)馑p。

研究表明，乳腺癌術(shù)后患者常常產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒［19］。乳腺癌術(shù)后患者通常面臨手術(shù)的創(chuàng)傷，對(duì)疾病預(yù)后的恐懼等生理與心理的雙重痛苦。憂思郁結(jié)，脾氣失司，易致肝氣失調(diào)達(dá)之性，疏泄不及，郁而化火，久則氣血暗耗，病久及腎。劉青等［20］研究發(fā)現(xiàn)女性乳腺癌發(fā)病從30歲開始上升，通過手術(shù)后病理確診平均年齡為54.47歲。乳腺癌術(shù)后女性多年近50歲?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭悠邭q腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多數(shù)認(rèn)為，天癸屬先天之精氣，腎藏精，當(dāng)腎氣漸衰，腎中精氣調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)功能減退，而出現(xiàn)女子生理狀態(tài)改變，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁易怒、焦慮不安等情志改變?！陡登嘀髋啤费裕骸胺蚪?jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣?！备文I同源，內(nèi)寄相火，當(dāng)氣機(jī)暢，氣血和，陰平陽(yáng)秘，精神乃治；若臟氣損，元?dú)馓?，陰?yáng)互斥，寤寐難安。

2.2.3 正氣虧虛，毒邪留滯之火《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：“壯人無積，虛則有之?！比橄侔┬g(shù)后臟腑之氣已虛，雖經(jīng)手術(shù)祛除癌邪，但體內(nèi)剩余毒邪不能完全清除。正如欽敬茹等［21］提出：“正虛伏毒是腫瘤發(fā)生及轉(zhuǎn)移的病機(jī)關(guān)鍵，邪毒內(nèi)伏是根本原因，正氣虧虛是必要條件?！奔扔辛?、七情、飲食、勞倦等邪毒潛伏體內(nèi)，待正氣虧虛，各種邪毒伺機(jī)而發(fā)。有研究表明，乳腺癌患者術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［22］。且術(shù)后的各種治療，如化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等藥物造成的藥毒，進(jìn)一步損害經(jīng)脈氣血，累及五臟六腑?！夺t(yī)宗必讀》有言：“積之成，正氣不足，而后邪氣踞之?！惫嗜橄侔┬g(shù)后，正氣大虛，各種毒邪循經(jīng)入犯，正氣不能與之抗?fàn)?，而使毒邪留滯，氣血津液代謝失調(diào)，可產(chǎn)生痰、濕、瘀，暗耗氣血而生熱。臨床上可表現(xiàn)為濕熱、郁熱、痰火、熱毒等，也可將此歸類為“陰火”［8］。故乳腺癌術(shù)后，本屬正氣虧虛，伏邪與后感之邪共同作用，使脾胃元?dú)飧?，“陰火”表現(xiàn)更加亢盛。若毒邪膠結(jié)凝集局部，不斷消耗氣血，進(jìn)而侵蝕機(jī)體，便向全身各臟器蔓延。毒邪留滯而形成之“陰火”，日漸煎熬，發(fā)展到晚期，兇猛險(xiǎn)惡，必會(huì)元?dú)馑?、陰?yáng)離決而亡。

3 “陰火”論對(duì)乳腺癌術(shù)后的臨床指導(dǎo)

李東垣的脾胃內(nèi)傷學(xué)說認(rèn)為脾胃是元?dú)庵?，脾胃受傷而元?dú)馑p，元?dú)馑t疾病生，故強(qiáng)調(diào)治病注重脾胃，對(duì)于內(nèi)傷脾胃，元?dú)馓澨撝瓣幓稹保浴耙鏆?、升?yáng)、瀉火”為法治療各種病證。從李東垣對(duì)“陰火”的治療中可以看出，只要平衡陰陽(yáng)，“陰火”便能自滅［23］。即脾元健旺，運(yùn)化有權(quán)，中樞有利，氣機(jī)調(diào)暢，臟腑各司其職，“陰火”所造成的諸證遂消?！稏|醫(yī)寶鑒》提到：“不必治癌，補(bǔ)其陰陽(yáng)氣血，自可帶病延年?！惫拾┌Y術(shù)后的治療不需大力攻伐癌邪，可以補(bǔ)益脾胃、調(diào)和陰陽(yáng)為主［24］。乳腺癌術(shù)后，癌邪大半已去，雖不能做到完全根除病邪，但通過補(bǔ)中焦脾胃以化生元?dú)?，平陰?yáng)，可使機(jī)體氣血、陰陽(yáng)、臟腑趨于平衡狀態(tài)。

3.1 益氣——健脾胃以補(bǔ)元?dú)馊橄侔┬g(shù)后患者多處于臟腑漸虛的狀態(tài)，很多藥物治療效果也只能事倍功半，不能發(fā)揮真正的療效。術(shù)后多數(shù)患者出現(xiàn)脾胃功能下降，表現(xiàn)乏力、食欲不振等，化療后脾胃功能更傷，脾升胃降功能失去調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差等，此時(shí)若不調(diào)理脾胃，二者功能漸于衰竭，胃氣衰敗而亡。夏寧?。?5］認(rèn)為治療腫瘤，在健脾益氣的基礎(chǔ)上提升元?dú)?，才能增加抗病能力，并首推李東垣的補(bǔ)中益氣湯，通過大補(bǔ)脾胃中氣以提升元?dú)狻！镀⑽刚摗分杏涊d：“若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺……惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)?！敝挥衅⑽附∵\(yùn)，吸收運(yùn)化功能健全，扶正與祛邪處于動(dòng)態(tài)平衡，臟腑才能煥發(fā)新的生機(jī)?！镀⑽刚摗分欣顤|垣補(bǔ)脾胃，以甘溫補(bǔ)中為主，藥多以黃芪、人參、白術(shù)、甘草等，能夠起到補(bǔ)中益氣的作用，并能甘溫除熱，使元?dú)庾愣瓣幓稹辈荒芡猬F(xiàn)。另有柴胡、升麻等辛甘之品，能夠升發(fā)陽(yáng)氣。此二者相配，可升陽(yáng)明及肝膽之氣［26］。當(dāng)脾胃之氣得到升發(fā)，脾胃升清降濁、腐熟健運(yùn)的功能也得到恢復(fù)，三焦通行元?dú)獾缆讽槙?，才能使各臟腑元?dú)饣性?，通行有道。故乳腺癌術(shù)后的治療以補(bǔ)脾胃元?dú)鉃橹鳌?/p>

3.2 瀉火——暢氣機(jī)以瀉“陰火”《蘭室秘藏》言：“甘溫益中氣，佐以甘寒之品以瀉‘陰火’，用黃連黃柏知母之類?！毙粮士嗪上嗯錇橛??！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》有言：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰。”辛為陽(yáng)，能發(fā)散屬于向上的，苦為陰，能涌泄屬于下行的。辛溫甘寒配合為用，屬一陰一陽(yáng)，可一升一降，對(duì)于陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)升降逆亂、臟腑功能紊亂等形成的病證可以起到燮理陰陽(yáng)、平調(diào)寒熱、調(diào)暢氣機(jī)的作用［27］。故有二者相互配合，可共同完成氣機(jī)疏通、宣發(fā)、降逆和排泄功能之說［28］。因此對(duì)于臨床上出現(xiàn)痰、濕、瘀、熱等證候，通過辛甘補(bǔ)益元?dú)?，配伍苦寒調(diào)暢氣機(jī)，可達(dá)到祛痰、化濕、散瘀、清熱的作用。李東垣用藥，適量而為，故在臨床用藥中，應(yīng)根據(jù)“陰火”的虛實(shí)，隨證加減苦寒之品用量。因而辛甘發(fā)散與苦寒清熱都不至于太過，從而使氣機(jī)暢、“陰火”散而不傷氣。另一方面，乳腺癌術(shù)后患者，情志多異常，而情志與氣機(jī)關(guān)系緊密。《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“瀉陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生，上出于陰分?！惫什窈?、升麻等藥包含了升發(fā)疏通肝膽之氣的作用，使氣機(jī)升降有序，氣血津液暢通，進(jìn)而火郁得散，陰陽(yáng)自調(diào)，且氣機(jī)調(diào)暢，情志得舒。

4 結(jié)語

綜上所述，以“陰火”來分析乳腺癌術(shù)后的辨治，可知該病的主要病機(jī)為脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，氣機(jī)升降失司，“陰火”為病，陰陽(yáng)失衡。故治療側(cè)重于補(bǔ)元?dú)狻⒄{(diào)暢氣機(jī)、平和陰陽(yáng)。追求人體的氣血、陰陽(yáng)、臟腑接近和諧狀態(tài)，可有效地改善乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量，這為中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)及治療乳腺癌術(shù)后患者擴(kuò)寬了思路。