王柯菁，王 昊

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學附屬衡陽醫(yī)院，湖南衡陽 421001）

王昊教授，主任醫(yī)師，衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內科主任，為科室首席醫(yī)學專家，湖南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，加入眾多腫瘤相關中醫(yī)藥專業(yè)委員會。王昊教授參與臨床、教學、研究等工作近20年，對多種良惡性腫瘤的中醫(yī)治療、西醫(yī)免疫靶向及放化療治療、微創(chuàng)介入、淋巴水腫治療等都有較深的造詣。筆者從2019 年起跟隨王昊教授坐診，觀察總結王教授辨證、用藥經驗，獲益匪淺，發(fā)現王昊教授多年運用自擬補腸止瀉方治療大腸癌化療相關性腹瀉脾胃虛弱患者，效果顯著，能很好地緩解患者腹瀉癥狀，同時也可以減輕患者痛苦，改善患者食欲，增強患者化療治療配合度及依從性?，F將其對腸癌化療后脾胃虛弱證泄瀉病因病機的認識、自擬補腸止瀉方配伍的理解并選取兩則典型的臨床醫(yī)案介紹如下。

1 腸癌化療后脾虛泄瀉的病因病機

大腸癌（large intestinecancer）包括結腸癌和直腸癌，因此又稱作“結直腸癌”。腸癌在胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見，早期大多無顯著癥狀，然而癌腫的逐漸進展也逐步會表現出排便習慣改變、便血、腹痛、大便性狀改變等癥狀，若疾病未得到控制，晚期會逐漸出現嚴重貧血、電解質紊亂、消瘦、惡病質等甚至危及生命的全身癥狀。對于包括腸癌在內的惡性腫瘤來說，化療具有很強的特異性和有效性，是腫瘤綜合治療中的重要組成部分和治療腫瘤的主要臨床手段之一。對腸癌患者而言，腸道正是腫瘤發(fā)生發(fā)展的部位，屬于消化系統(tǒng)，自身的病變就能夠引起腹瀉，因此腸癌患者化療時出現化療相關性腹瀉（CID）的情況非常多[1]。化療相關性腹瀉指的是化療治療運用的帶有細胞毒性的藥物后導致的大便不成形、次數增加。無痛性水樣便是化療相關性腹瀉最具特征性的表現，大便在一日內多達數次甚至十余次，連續(xù)5 到14 天，還會影響進食，以及惡心、嘔吐酸水或胃內容物、消化道損害等相關癥狀的出現。

中醫(yī)古籍中并無“化療相關性腹瀉”的概念，化療相關性腹瀉從其癥狀來講，當屬泄瀉范疇?！靶埂?，指泄漏，表現為大便稀溏，時發(fā)時止，其病勢較為緩和；“瀉”，傾瀉，表現為大便如水般潑灑而下，其病性較為急迫。對于泄瀉病因病機的認識，中醫(yī)學早有記載。瀉泄的發(fā)病，是以感受外邪、飲食所傷為主因，也包括情志失調及臟腑虛弱等。目前中醫(yī)認為化療相關性腹瀉的產生多為化療藥物導致脾胃虛弱，脾失健運所致[2]。也可出現脾腎陽虛[3]、腸道濕熱[4]等證型，但此類證型相對較少。

王昊教授認為大腸經脈絡肺，統(tǒng)攝于脾，主津，主傳化糟粕。大腸癌的病因既包括正氣虛損之內因，也有邪毒入侵之外因，共同作用?；颊哒龤馐軗p，邪毒易于侵入人體，使得正氣再次受創(chuàng)，正氣虛，則機體抗邪之力減弱，使邪氣羈留于體內，瘀、毒皆承載于大腸，蓄結難去，導致大腸傳導功能失常，隨病程進展逐漸蘊結積生發(fā)為大腸癌。而腸癌患者久病正虛，化學藥物治療產生藥毒，人體受之，邪毒積聚更使脾氣虛弱，脾失健運，運化無權，脾胃相表里，胃失和降，水谷不化，因此中陽不足，清氣下陷，胃腸內糟粕、水谷均失控而下，導致泄瀉。脾胃虛弱，脾統(tǒng)攝血液功能失常，血經胃腸外溢，可出現便血之癥；此外，建立在脾胃虛弱的基礎上，病程日久水濕蘊而化熱，則發(fā)展為腸道濕熱，清氣上升受阻，濁氣下注于大腸，影響大腸分清泌濁功能而出現水瀉，伴有肛門灼熱、瀉下不爽等；若脾胃虛弱的同時，患者因原發(fā)病及化療等因素影響情志，出現抑郁、焦慮，木旺而土衰，則可出現肝氣乘脾之癥，如胸脅脹悶、噯氣及矢氣頻頻等；若疾病長久未愈，可致腎陽虛損，對脾胃腐熟水谷的助力減弱，則泄瀉加重，患者機體能量供給嚴重不足，可出現形寒肢冷、神疲乏力等癥。

因此，王教授認為大腸癌患者化療相關性腹瀉的發(fā)生以脾胃虛弱為首要因素，且臨床此證型最為多見，故綜合自身多年臨床選方用藥經驗自擬補腸止瀉方健運脾胃、補腸止瀉。

2 治療腸癌化療后脾虛泄瀉的經驗方——補腸止瀉方

補腸止瀉方原方由茯苓、白術、黨參、山藥、芡實、陳皮、薏苡仁、白扁豆、黃芪、肉豆蔻、土茯苓、土貝母、訶子、金櫻子、甘草組成。該方以茯苓、白術健脾益氣為君；配伍山藥、芡實加強君藥健脾益氣之效，兼以止瀉；再加白扁豆、薏苡仁、陳皮輔助茯苓、白術健脾滲濕；黃芪、黨參加強補中益氣之效，同為臣藥。更用金櫻子、肉豆蔻、訶子澀腸止瀉；土茯苓解毒除濕，土貝母解毒消積是為佐藥；最后以甘草健脾和中，調和諸藥，共成佐使。綜觀補腸止瀉方，既包含補中益氣、除濕瀉濁、行氣化滯的作用，使脾胃健運，濕邪散去，亦有解毒消積散結之效。本方中的茯苓、白術、山藥、薏苡仁、白扁豆、黨參均為參苓白術散中重要組成藥物，該經方治療脾胃虛弱證泄瀉效果確切[5]?，F代藥理研究亦證實了肉豆蔻[6]、訶子[7]、金櫻子[8]的止瀉功用，以及土茯苓[9]、土貝母[10]抗腫瘤的功用。

臨床運用時，根據不同患者施行個體化用藥方案，若部分患者食欲下降明顯，甚則體重減輕，王教授加用麥芽、神曲、山楂開胃，改善食欲；若脾胃虛弱日久，消化功能差，易出現食物難以消化，腹脹甚，呃逆等癥，對于此類患者，可在加用上述三味藥物的同時，加用雞內金、萊菔子、檳榔行氣導滯；此外，若出現少量便血者，加用炮姜、白及、三七止血。

3 驗案舉隅

3.1 案例1

患者張某，男性，78 歲，出生地與居住地均為湖南省衡陽市?；颊哂?019 年3 月初體檢發(fā)現直腸腫物，于3 月12 日前往白求恩和平醫(yī)院就診，排除手術禁忌后行手術治療，術中病理示：（部分手術直腸切除標本）潰瘍型腫物，大小約3.5*3.5*2cm，腺癌Ⅱ級，侵犯全層及周圍軟組織，未見明顯癌栓，淋巴結未見轉移。遂明確診斷為直腸癌。出院后患者于2019 年9 月前往南華大學附屬第一醫(yī)院行化療治療，化療方案選擇奧沙利鉑+卡培他濱，化療進程較順利。第4次化療期間患者出現水樣大便，次數增多，無腹痛腹脹等，起初癥狀較輕，未行對癥處理，后逐漸加重，遂于2020年1月10日來我院腫瘤科門診就診。入院癥見：大便次數增多，平均一日3 到4 次，大便溏稀，色黃，精神欠佳，乏力，無腹部脹痛、惡心嘔吐、便血等癥狀，納少，寐安，小便調，無寒熱。舌淡白，苔薄白，脈細弱。既往有“肝囊腫、高血壓病”慢性疾病史，血壓控制可。王昊教授結合患者病史及相關體征辨病證為：泄瀉，脾胃虛弱證型。

治予健脾和胃，除濕止瀉，方選補腸止瀉方加減：茯苓20g，陳皮20g，白術30g，黨參30g，桂枝10g，芡實10g，訶子10g，金櫻子6g，檳榔15g，麥冬20g，山藥30g，薏苡仁30g，白扁豆20g，黃芪20g，肉豆蔻10g，土茯苓15g，土貝母15g，甘草6g。開方共5 劑，每日1 劑，水煎兩次合一碗，早晚兩次溫服。

1 月22 日二診，患者訴服藥后大便次數減少至每日1 到2 次，質偏稀，色黃，食欲不振。舌脈同前。王教授在原方基礎上去訶子、金櫻子、芡實，加山楂15g、建曲15g、炒麥芽15g，方共15劑。

2 月8 日三診，患者訴服藥后大便次數每日1次，質軟成形，色黃，食欲較前改善，食量仍較少，舌淡苔白，脈細。此次囑患者按原方續(xù)服10 劑。此后患者動態(tài)就診，已無大便性狀改變，病情穩(wěn)定。

按：本案為直腸癌患者，在使用化療藥物后出現水樣便，無腹部脹痛不適，大便次數增加至3 到4次每日，持續(xù)數天，大便常規(guī)檢查無明顯異常，故可診斷為化療相關性腹瀉。患者以大便溏稀，次數增多為主癥，屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，入院癥見乏力，脈細弱，可診斷為脾胃虛弱證，診斷明確。王教授認為大腸癌的發(fā)生既有正氣虛損的內因，也有邪毒入侵的外因，兩者共同作用。患者正氣受損，邪毒易于侵入人體，復傷正氣，正虛體弱，機體抗邪之力不足，致邪氣羈留于體內，邪毒淤積不去，大腸傳導功能失司，隨病程進展發(fā)為大腸癌。腸癌患者久病正虛，復感藥物之毒，邪毒積聚造成脾氣虛弱，運化無權，水濕內生，流注大腸，大腸分清泌濁的功能失常而致腹瀉。本為腸癌患者，加之化療之毒，患者氣虛甚，故重用黨參、黃芪補中益氣。濕是導致泄瀉的重要因素，在《素問·陰陽應象大論》中描述了“濕勝則濡泄”；而《醫(yī)宗必讀》也載有“無濕不成瀉”一說。因此補腸止瀉方用茯苓、白術、陳皮、薏苡仁、白扁豆健脾除濕，加以金櫻子、訶子、肉豆蔻澀腸止瀉，同時肉豆蔻亦有溫補脾胃之效，配以山藥、芡實加強補脾止瀉之效。此外，以土茯苓、土貝母清解化療以及癌腫之毒邪?；颊咚勾螖殿l多，津液虧損，予麥冬養(yǎng)陰生津；納差，再以檳榔助消食行氣；病重而久，陽氣不足，輔以桂枝溫陽，暖脾胃。二診時患者腹瀉明顯較前好轉，遂去除部分澀腸止瀉藥物，食欲不振，則加山楂、麥芽、建曲健脾開胃助消化。王教授以疾病本虛標實、虛實夾雜的特性，在補脾胃之虛的同時，解癌毒、藥毒之實，“扶正祛邪，標本兼顧”得到了充分體現。

3.2 案例2

患者候某，女性，70 歲，出生地與居住地均為湖南省衡陽市?；颊哂?021 年12 月因“排便習慣改變2 年，間發(fā)腹痛、便血1 月余”前往衡陽市第一人民醫(yī)院就診，檢查后提示肛管直腸癌可能，遂前往南華大學附屬第一醫(yī)院住院完善相關檢查，全腹部增強CT 提示：直腸下段與肛管交界處管壁增厚，考慮直腸癌，直腸系膜內多發(fā)小、稍大淋巴結影顯示。直腸MRI示：考慮下段直腸癌，具有手術指征，建議患者行手術治療，患者及其家屬表示拒絕，遂簽字出院。于2022 年1 月18 日來我院就診住院，建議先行化療治療，與患者家屬溝通后，患者及其家屬表示同意，遂排除化療禁忌后行奧沙利鉑+卡培他濱化療方案，治療第二天，患者出現腹瀉，偶有便血，胸腹部時感隱痛，納欠佳，寐不安，小便調，無寒熱。舌淡紅，苔白厚，脈細。王昊教授結合患者病史及體征辨病證為：泄瀉，脾胃虛弱證型。

治予健脾和胃，除濕止瀉，方選補腸止瀉方加減：茯苓20g，陳皮20g，白術30g，黨參30g，山藥30g，桂枝6g，芡實10g，訶子10g，金櫻子6g，薏苡仁30g，白扁豆20g，黃芪15g，土茯苓15g，土貝母15g，麥冬20g，敗醬草30g，夏枯草30g，白蘞10g，白茅根30g，甘草6g。方共10劑，每日1劑，水煎兩次合一碗，早晚兩次溫服。

1 月29 日二診，患者訴大便次數每日一次，質軟色黃，胸腹部仍時感隱痛，納寐可，小便調，無寒熱。舌淡紅，苔白厚，脈細。在原方基礎上去薏苡仁、白扁豆、芡實，加貓爪草25g，獼猴桃根25g。共10 劑，日1 劑，水煎，分早晚兩次溫服。后患者服藥后諸癥減輕，病情好轉出院。其后患者定期來我院行化療治療，無腹瀉，腹痛減輕，病情穩(wěn)定。

按：本案患者在行化療治療前以有相關癥狀，化療后加重，考慮為癌毒未解，藥毒加重陰傷氣耗，損傷脾胃，因此在原方上加用敗醬草、夏枯草、白蘞解毒散結止痛，麥冬養(yǎng)陰?；颊吲加斜阊?，予白茅根止血。二診患者腹瀉明顯好轉，遂減少止瀉藥物用量，加用貓爪草、獼猴桃根以加強抗癌解毒之效。此案王昊教授在治療泄瀉的同時，重點關注患者腫瘤原發(fā)病的治療，明確此患者的治療原則為急則治標，緩則治本。

4 結語

化療相關性腹瀉是腸癌化療過程中的常見并發(fā)癥，不僅導致患者生活質量嚴重下降，甚至使病情加重，嚴重時可危及患者生命。目前化療相關性腹瀉西藥治療療效尚可，但僅限于對癥支持治療，長期的西藥治療不僅可導致嚴重的不良反應，如肝腎功能損害、麻痹性腸梗阻，而且還會加重患者心理負擔，影響患者食欲，出現依從性下降、影響下一步治療等不良因素。中醫(yī)治療的特有優(yōu)勢在于對于同種疾病辨證施治，臨證加減藥物。臨床上包括內治和外治，內治除服用升陽益胃湯[11]、半夏瀉心湯[12]等經方、自擬方外，也可口服紅藤貞芪扶正顆粒[13]、復方白花蛇舌草[14]等中藥制劑。針對此疾病，王昊教授自擬的補腸止瀉方對腸癌化療相關性腹瀉脾胃虛弱證型經過臨床驗證，療效確切，其認為在治療化療相關性腹瀉時要對腫瘤原發(fā)病、化療、腹瀉有清楚的了解，明白整個患病過程中產生以及發(fā)展、變化，中醫(yī)治療才能靈活地隨證加減用藥，從而保證有效性及安全性。