朱霜菊，王 莉

（四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，四川綿陽(yáng) 621000）

小兒發(fā)熱是急癥，持續(xù)高熱易對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害，可引發(fā)驚風(fēng)、抽搐，甚至危及生命。因小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟器清靈，易趨康復(fù)，及時(shí)給予治療顯得尤為重要。目前西醫(yī)治療以采用解熱鎮(zhèn)痛藥為主，如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等抗生素，此類藥物即時(shí)退熱效果較好，但停藥后體溫易反彈，長(zhǎng)期或大量使用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，也存在著諸多不良反應(yīng)，同時(shí)快速退熱有可能掩蓋病情，造成誤診[1]。中醫(yī)外治法治療小兒發(fā)熱效果顯著，小兒推拿作為其中的一種，具有操作便捷，療效可靠，安全性高等優(yōu)勢(shì)，臨床倍受醫(yī)者及患兒家長(zhǎng)的青睞[2]。

發(fā)熱有外感、內(nèi)傷之分。外感發(fā)熱，一般是指感冒而言，主要是由風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肌表，衛(wèi)外之陽(yáng)被郁所致；內(nèi)傷發(fā)熱，由臟腑、氣血虛損所致，臨床上一般分為肺胃實(shí)熱、陰虛內(nèi)熱、氣虛發(fā)熱三種。不論何種原因，最終都是引起體溫病理性升高，是機(jī)體“陰陽(yáng)”失去平衡?！瓣?yáng)盛則熱、陰盛則寒”、“陰虛生內(nèi)熱”以及“陽(yáng)盛生外熱”都是說明發(fā)熱發(fā)生的病理生理過程。馬書杰等[3]認(rèn)為這種認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“發(fā)熱”的機(jī)制是“熱”的代謝失常，“產(chǎn)熱”與“散熱”機(jī)能失去平衡，兩者觀點(diǎn)基本一致。廖品東教授[4]認(rèn)為發(fā)熱的基本病機(jī)為陽(yáng)盛則熱，治療的關(guān)鍵在于通過各種方法以退熱。筆者根據(jù)多年的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將小兒推拿退熱思路歸納如下。

1 發(fā)汗退熱

1.1 機(jī)理

此法是通過發(fā)汗的手法來(lái)達(dá)到退熱之目的?！敖耧L(fēng)寒客于人，使人毛發(fā)直，皮膚閉，而發(fā)熱”，外感風(fēng)寒，客于腠理，邪正相爭(zhēng)，肺衛(wèi)不固，腠理開合失司，衛(wèi)陽(yáng)被遏，郁而發(fā)熱。《素問·生氣通天論》記載有“體若燔炭，汗出而散”，指的就是當(dāng)身體發(fā)熱熾烈如燃炭時(shí)，發(fā)汗可使熱消退?！端貑枴ちo(jì)大論》記載“火郁發(fā)之”，指的是當(dāng)熱邪伏于體內(nèi)，郁而發(fā)熱時(shí)，可通過發(fā)汗的方法，使熱邪向外透散。西醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱的本質(zhì)是各種致熱源的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫調(diào)節(jié)性升高。發(fā)汗能夠調(diào)節(jié)體溫中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱減少，散熱增加，從而退熱降溫[5]。

1.2 代表手法

拿風(fēng)池、捏擠大椎穴、捏脊等手法均可起到明顯的發(fā)汗效果。風(fēng)池穴祛風(fēng)解表，拿法為升為提，刺激強(qiáng)度大，拿風(fēng)池穴位得氣感較強(qiáng)，患兒可明顯感受脹痛。大椎穴為督脈經(jīng)穴位，具有解表瀉熱的功效，捏擠大椎類似于推拿取痧。督脈總督一身之陽(yáng)氣，為陽(yáng)脈之海，可以退熱，膀胱經(jīng)主一身之表，是人體之藩籬，可以疏風(fēng)解表。捏脊療法作用于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈，具有疏風(fēng)解表、解肌退熱作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，捏脊療法通過手法的機(jī)械刺激直接作用皮膚，有利于汗腺和皮膚腺的分泌，增加機(jī)體熱量的散失，促使氣血循環(huán)以及毛細(xì)血管的擴(kuò)張，防止骨骼肌的緊張度增加以及機(jī)體寒顫的發(fā)生，從而阻斷了機(jī)體產(chǎn)熱的增加[6]。以上三種手法操作均為強(qiáng)刺激，患兒往往出現(xiàn)哭鬧，適當(dāng)?shù)目摁[也有利于患兒出汗退熱。

2 通便退熱

2.1 機(jī)理

此法為通便以通腑瀉熱，使胃腸腑氣暢通，邪去熱退。通腑瀉熱實(shí)為在發(fā)汗的基礎(chǔ)上增加熱邪消散的通道。小兒發(fā)熱無(wú)非外感與內(nèi)傷兩類，外感責(zé)之于肺，內(nèi)傷責(zé)之于脾胃。中醫(yī)理論認(rèn)為肺與大腸相表里，外感發(fā)熱時(shí)，肺熱壅盛，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，容易出現(xiàn)大便秘結(jié)，此時(shí)往往在解表的基礎(chǔ)上加以通便的治療幫助肺氣的宣發(fā)和肅降。內(nèi)傷發(fā)熱，患兒肺胃實(shí)熱，腹部脹滿疼痛，大便秘結(jié)，若燥屎不去，則諸癥難除，通便瀉熱，積滯有所出，則熱自退。明代《古今醫(yī)鑒》云：“小兒脾胃，本自柔脆，食之過多，損傷脾胃，脾胃即傷，則不能消化水谷；水谷不化，則停滯而發(fā)熱?！睆埿闳A認(rèn)為，小兒發(fā)熱主要責(zé)之于肺脾常虛，肺虛易致外邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)失和而發(fā)熱，脾虛致飲食積滯而發(fā)熱，而臨床外感兼并積滯最為多見[7]。李曉寧等[8]認(rèn)為中醫(yī)之脾胃涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸道系統(tǒng)，因此在治療發(fā)熱時(shí)不論外感內(nèi)傷，都應(yīng)考慮調(diào)理脾胃、調(diào)理大腸，加速熱邪的排除。

2.2 代表手法

清大腸、清胃經(jīng)、退六腑、順摩腹、推下七節(jié)骨均可以通便退熱[9-10]。清大腸，調(diào)理腸道，清熱利濕通便，通過清除患兒腸腑積滯，以達(dá)到退熱的效果?！秲?nèi)經(jīng)》云：“胃者，水谷之?！?，清胃經(jīng)清降胃火、消食化積，治療患兒肺胃實(shí)熱證。六腑，在前臂尺側(cè)緣，分布在手少陰經(jīng)脈上，其性寒涼，能降腑氣，化腑濁，瀉腸熱，是治療小兒食積發(fā)熱的必選穴位。《幼科推拿秘書手法·治病歌》記載：“六腑專治臟腑熱，遍身潮熱大便結(jié)，人事昏沉總可推，去火渾如湯潑雪”，這里明確闡述了退六腑可治療臟腑積滯發(fā)熱。摩腹為局部取穴，《厘正按摩要術(shù)》指出：“胸腹者，五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源”，順時(shí)針摩腹順應(yīng)腹部解剖結(jié)構(gòu)，可增加胃腸蠕動(dòng)，全面調(diào)理腸胃，蕩滌積滯，促進(jìn)排便。腹部推拿同時(shí)對(duì)皮膚產(chǎn)生力學(xué)作用，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，加速排出淤積在體內(nèi)的毒素，從而降低體溫。劉金萍等學(xué)者[11]等認(rèn)為腹部推拿可以調(diào)整臟腑功能，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速排便。淤積在體內(nèi)的糞便排除后，即可以降低患兒的體溫。七節(jié)骨，為脊髓排便中樞，可調(diào)理大腸功能，下推七節(jié)骨具有瀉熱通便的功效。龜尾距離肛門最近，可調(diào)節(jié)肛門括約肌，增加便意，《幼科推拿秘書》云：“若赤白痢，必自上七節(jié)骨擦下龜尾為瀉，蓋先去大腸熱毒”。

3 清熱退熱

3.1 機(jī)理

此法通過寒涼性質(zhì)的的手法來(lái)達(dá)到退熱之目的，即“熱者寒之”。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》明確提出“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”，《素問·至真要大論》亦提出了治則“寒者熱之，熱者寒之”。陽(yáng)盛則熱是發(fā)熱的基本病機(jī)，清熱瀉火是發(fā)熱的基本治法。不論是外邪侵襲，閉郁陽(yáng)氣，正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱，還是七情郁火，或是飲食積熱，或陰虛發(fā)熱，或陽(yáng)虛不化水，寒水凝滯不流，化腐生熱，或氣虛下陷，郁而發(fā)熱，治療時(shí)均可用清熱瀉火法以治標(biāo)[4]。

3.2 代表手法

清天柱骨、清天河水、打馬過天河、水底撈月、推箕門是臨床常用的退熱手法，均能清熱瀉火。清天柱骨，能清能降，若以涼水為介質(zhì)，從上而下推或拍打，可增強(qiáng)清熱的效果。天河水分布在手厥陰心包經(jīng)上，性微涼，能治療熱性病癥?！队卓仆颇妹貢贰扒逄旌樱禾旌友ㄔ诎虿仓小鐾藷?，并治淋疴昏睡?！庇袑W(xué)者通過對(duì)天河水退熱的臨床應(yīng)用思考，認(rèn)為清天河水通過調(diào)節(jié)小兒肢體靜脈微循環(huán)，使血液重新分配，從而激發(fā)小兒內(nèi)在的免疫系統(tǒng)和抗病能力而恢復(fù)健康[12]。打馬過天河是復(fù)式手法，以水為介質(zhì)，用蘸水拍打的方式作用于天河水，進(jìn)一步增強(qiáng)瀉熱功效，臨床常用于高熱。《厘正按摩要術(shù)》載“打馬過天河，法主涼，能去熱病”。水底撈月亦為復(fù)式手法，性寒涼，用于小兒發(fā)熱，心煩，以及各種熱癥，操作時(shí)常以水為介質(zhì)。《小兒按摩經(jīng)》“水底撈月最為涼，止熱清心此是強(qiáng)”?；T穴，在大腿內(nèi)側(cè)，膝蓋上緣至腹股溝成一直線處，具有清熱利尿的功效。操作時(shí)可以水為介質(zhì)，從下至上推或拍打，清熱效果更佳。

4 小結(jié)

目前推拿治療小兒發(fā)熱的臨床效果已被諸多學(xué)者證實(shí)。馬書杰等[3]提出小兒12 歲之前，由于臟腑嬌嫩，形氣未充，形體和經(jīng)絡(luò)尚處于不斷發(fā)育而未能形成階段。此時(shí)手掌及前臂經(jīng)氣較盛，且經(jīng)脈之氣容易被激發(fā)和調(diào)動(dòng)。許麗等[13]認(rèn)為當(dāng)我們治療信息明確，刺激量充足時(shí)，小兒推拿特定穴能夠更好地發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用。張淑華[14]認(rèn)為推拿具有雙向調(diào)節(jié)性，作為一種良性的、有序的物理刺激，易被發(fā)熱患兒內(nèi)臟或形體感知，從而產(chǎn)生功效，作為一種非藥物、無(wú)痛苦、易接受且有效的自然療法，在臨床上不管是何種原因引起的發(fā)熱，推拿療法均可起到不同程度的退熱效果?？偠灾?，小兒推拿手法是一種良性刺激，具有雙向調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)理臟腑，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，激發(fā)小兒經(jīng)氣以達(dá)到退熱效果。

小兒發(fā)熱時(shí)渾身酸痛，對(duì)家長(zhǎng)依賴大，依從性差，家長(zhǎng)也比較焦慮，醫(yī)者在診斷治療時(shí)應(yīng)結(jié)合小兒發(fā)熱的特點(diǎn)，迅速確定治療方案。但是小兒發(fā)熱辨證分型較為復(fù)雜，此時(shí)應(yīng)當(dāng)化繁為簡(jiǎn)，明確手法退熱思路。推拿屬于綠色治療，不論外感內(nèi)傷，均可以通過發(fā)汗、通便、清熱的方法達(dá)到退熱目的?；純喊l(fā)熱，好比一壺沸騰的開水，如何使水溫降下來(lái)是關(guān)鍵。此時(shí)，退熱有以下三種方法。發(fā)汗法好比揭開壺蓋，用筷子攪動(dòng)，“揚(yáng)湯止沸”，增加散熱；通便法好比拿走燃燒的木材，“釜底抽薪”，切斷產(chǎn)熱源；清熱法好比往水壺里倒冷水，“熱者寒之”，直接降低水溫。此外推拿時(shí)還應(yīng)注意顧護(hù)陰液，可增加一些滋陰的穴位，鼓勵(lì)患兒多飲水，及時(shí)補(bǔ)充丟失的水分。