石學文 ，李勝堂 ，高 余 ，甄 平 *

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅蘭州730050；2.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏銀川750000；3.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州730030）

跟骨骨折在臨床上很常見，約占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%［1］；其中約75%伴有關節(jié)面的損傷［2］。跟骨骨折好發(fā)于成年男性，預后較差，致殘率高達30%。切開復位內固定是治療跟骨骨折的主要方法，尤其適用于SandersⅡ～Ⅳ型，能最大程度恢復跟骨的正常解剖形態(tài)及關節(jié)面的平整性［3,4］；但術后切口并發(fā)癥高達13.6%～20%，嚴重影響術后療效及內固定的存留。

1 危險因素

1.1 是否有合并傷

高處墜落，足跟著地是跟骨骨折的主要原因。暴力可從足跟向上傳導至骨盆、脊柱，導致脊柱骨折等合并傷［5］。存在合并傷時說明致傷暴力很大，此時跟骨骨折常為SandersⅢ型或Ⅳ型；除骨折本身嚴重外，周圍的軟組織損傷亦很嚴重。有文獻報道，跟骨骨折術后切口并發(fā)癥的發(fā)生與是否存在合并傷具有一定的關聯(lián)，尤其伴有脊柱骨折時［6］。

1.2 跟骨的局部解剖特點

跟骨的血運主要由腓動脈穿支、跟外側動脈、跗外側動脈和足底外側動脈供給，手術時正好切斷了此血供網(wǎng)，而且跟骨外側的皮紋是上下走行的，而切口多與皮紋垂直，切斷了真皮內的膠原纖維，易造成切口愈合不良［7］。Elsaidy 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，作為營養(yǎng)跟骨外側皮膚的主要血管，跟外側動脈離體表的深度只有6～9 mm，且直徑?。?.7～1.9 mm），抗壓能力差。

1.3 吸煙

煙草燃燒時產(chǎn)生的尼古丁、一氧化碳、焦油等有害物質可引起血管痙攣性收縮、循環(huán)障礙，組織血氧供應不足，對切口的愈合影響很大［9～11］。但有研究發(fā)現(xiàn)吸煙對于手術切口愈合的不利影響是可逆的，戒煙3周以上可以得到一定程度的改善［6］。

1.4 糖尿病

糖尿病可導致微血管病變、周圍神經(jīng)病變，增加患者術后感染的風險。血糖波動過大，可使皮膚膠原纖維的合成與分泌減少，減緩切口愈合和術后康復［12］。Wukich 等［13］對 1 000 例足踝手術患者研究后發(fā)現(xiàn)：伴有糖尿病的患者，切口發(fā)生感染的概率（13.2%）明顯高于不伴糖尿病的患者（2.8%）。也有學者將糖尿病看作是導致術后切口出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素［11，14］。

1.5 術前準備不充分

患足嚴重腫脹，有張力性水泡形成且對水泡處理不當；跟骨外側壁手術切口部位軟組織挫傷范圍大；或為開放性骨折，未給予抗菌藥物預防感染等。

1.6 手術時機不當

患足腫脹未明顯消退、皮膚皺褶未出現(xiàn)即行手術；或過度延遲手術。龔?等［10］認為延遲手術時間超過2周，骨折部位形成纖維骨痂，術中恢復跟骨形態(tài)困難增加，將延長手術時間，發(fā)生切口不良事件的概率增加。

1.7 手術切口的選擇及術中操作的影響

手術切口的類型是跟骨骨折術后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的直接危險因素。無論是傳統(tǒng)的“L”形切口還是改良“L”形切口，盡管初期切口可能閉合良好，但仍可能在術后4周內發(fā)生切口裂開。外側延長的“L”形切口雖然對跟骨外側壁顯露充分，有利于撬撥復位、植骨及放置鋼板和螺釘，但切口大，軟組織剝離廣泛，易損傷跟外側動脈等外側壁血管，影響皮瓣血供；在切口的頂點即拐彎處張力過大，易致皮緣部分壞死或整塊壞死，從而導致切口裂開、鋼板外露。牽開皮瓣時采用克氏針持續(xù)壓迫軟組織，有可能損傷腓腸神經(jīng)。跗骨竇入路雖切口小、出血少，但可能因無法充分顯露跟骨后外側壁，造成復位跟骨時操作難度增大。術中牽拉方式對切口的血運也有一定的影響，陳斌等［15］研究發(fā)現(xiàn)，術中采用靜態(tài)方法（非接觸技術）牽拉皮瓣，術后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的風險是動態(tài)牽拉皮瓣的2.519倍。

1.8 切口縫合方法

有學者認為切口皮緣壞死可能與縫合方法有關［16］?？p合切口張力過大可導致切口血供減少或中斷，導致切口皮緣壞死，皮下脂肪液化；張力過小可能導致切口真皮層、深筋膜層無法徹底對合，易發(fā)生切口裂開、鋼板外露。利春葉等［17］研究發(fā)現(xiàn)，當切口縫合后張力大于1 kg力時，皮緣內的微血管生成減少或停止，易導致切口皮緣缺血壞死。

1.9 手術時間與止血帶使用時間

手術及止血帶使用時間的長短與切口并發(fā)癥具有相關性，時間過長（＞1.5 h），組織血液灌注量持續(xù)減低，局部組織長時間缺血缺氧，術后出血、疼痛增加、切口不良事件發(fā)生的風險大大增加［18］。

1.10 術后切口管理不當

術后切口部位未放置引流管或引流不暢，滲血淤積在切口內，導致局部張力過大，加速皮瓣缺血壞死及切口裂開，同時局部細菌滋生而發(fā)生感染［19］；術后換藥不及時或未能及時判斷出感染而導致治療失敗。

2 防治策略

跟骨骨折術后切口并發(fā)癥的出現(xiàn)是由多種危險因素共同作用的結果。徐文銘等［20］通過logistic回歸分析認為跟骨骨折術后切口并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身因素（如：高齡、吸煙、合并糖尿?。┘笆中g因素（如：手術時機不當、手術時間過長、靜態(tài)牽開皮瓣等）密切相關。

2.1 嚴格把控手術時機，優(yōu)化手術技巧

多數(shù)學者一致認為跟骨骨折應延遲至傷后7～14 d，待腫脹明顯消退，皮膚皺褶試驗陽性（Wrinkle test） 時進行手術［21～23］。對于移位的關節(jié)外跟骨骨折采用經(jīng)皮撬撥閉合復位，空心螺釘或者克氏針固定，盡量減少對軟組織的干擾。對于SandersⅡ型和簡單的SandersⅢ型跟骨骨折，采用經(jīng)跗骨竇或改良的跗骨竇入路等微創(chuàng)切口進行手術［24～26］。跗骨竇入路的半弧形切口可減少對跟骰關節(jié)及跟骨前突處皮膚的牽拉；緊貼外踝尖做切口，能有效減少對腓腸神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，同時避免損傷腓骨肌腱及術后肌腱粘連；做“隧道式”分離跟骨外側皮瓣時可在皮質骨面做銳性分離，但不可做廣泛分離。牽開皮瓣時采用動態(tài)牽開，將腓骨肌腱腱鞘與皮瓣一同牽開，腓骨肌腱可緩沖拉鉤對皮瓣的牽張應力，減少了皮瓣長時間的灌注不足。傳統(tǒng)的“L”形切口可以提供良好的手術視野，但應避免術中長時間靜態(tài)牽開皮瓣，否則術后極易出現(xiàn)切口并發(fā)癥［27］。如果采用外側“L”形延長切口，做“L”形切口的橫臂時應平行于足底黑白皮膚交界處，以弧形切口切至跟骨前突的上緣，掀開皮瓣時用銳性小刀貼著跟骨外側壁，緊貼骨面把皮瓣全層剝離下來。牽開皮瓣時可采用克氏針三點（外踝尖、距骨和骰骨）非接觸技術或者動態(tài)牽開，嚴禁在“L”形切口頂點即拐角處采用縫線牽引。有學者研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇切口的愈合時間明顯短于“L”形切口，且切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者［28］。近期有學者使用損傷控制手術對嚴重移位的跟骨骨折進行分期治療，降低了對軟組織的損傷［29］。縫合切口時可采用Allg?wer-Donati縫合法或三層緊密縫合法，有研究表明Allg?wer-Donati縫合法可將跟骨切口并發(fā)癥發(fā)生率降低 10%～15%［30］。吳迎春等［30］將三層緊密縫合法應用于跟骨“L”形切口，并與Allg?wer-Donati縫合法進行了比較，認為三層緊密縫合法能對深筋膜層、真皮層進行完全對合，且張力適中，不易形成血腫，不會引起脂肪層液化壞死，但二者術后出現(xiàn)切口并發(fā)癥的概率差異無統(tǒng)計學意義。究竟是選擇常規(guī)縫合法、Allg?wer-Donati縫合法還是三層緊密縫合法縫合切口，需要根據(jù)跟骨骨折術后皮瓣血運、張力大小、術者縫合技巧等綜合考慮，但嚴禁全層縫合。放松止血帶前應將切口全部關閉，放置負壓引流，在跟骨外側皮瓣處放置厚敷料加壓包扎切口；不建議切口內放置皮片引流，以免增加感染概率。

2.2 縮短手術及止血帶使用時間

有學者認為手術時間＞2 h、止血帶使用時間＞1.5 h術后發(fā)生切口并發(fā)癥的可能性明顯增加［31］。楊振軍等［32］研究發(fā)現(xiàn)，手術時間＞1.5 h發(fā)生切口并發(fā)癥的風險是手術時間＜1.5 h的2.85倍。Benedick等［33］最近的一項研究評估了使用止血帶對踝關節(jié)及跟骨骨折術后切口愈合的影響，并證明使用止血帶不會延遲切口愈合或增加切口并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者建議不論采用跗骨竇入路等微創(chuàng)切口還是傳統(tǒng)的“L”形切口，應盡量在1.5 h內完成手術。

2.3 合理的圍手術期處理

入院后，血糖控制欠佳者，可給予短效胰島素將血糖控制在正常范圍內；吸煙患者立即戒煙。患肢石膏制動，以免骨折斷端對周圍軟組織造成二次損傷。對于腫脹明顯者，囑其抬高患肢，用冰袋間斷冷敷傷處，并給予脫水藥物，可減輕腫痛。對于張力性水泡的處理，如果水泡完整，可用碘伏消毒，保持干燥；如果水泡已破裂，要及時換藥，用依沙吖啶覆蓋創(chuàng)面。一般血性水泡愈合需14～16 d，普通水泡愈合12 d左右。無菌條件下抽出水泡液很少會引起感染，且有利于護理；盡量保留水泡皮，因為水泡皮是天然的防護材料，可防止皮下組織發(fā)黑壞死。術前1 h左右預防性使用廣譜抗菌藥物［6］。

術后抬高患肢，前3 d可間斷冷敷。如果術后切口皮緣發(fā)白、滲液較多，可用酒精消毒后無菌敷料墊覆蓋切口，不必包扎，有助于滲液蒸發(fā)。與常規(guī)碘伏換藥相比，采用酒精換藥可能效果更佳。有學者認為，75%的酒精紗布塊濕敷切口不僅能明顯減輕切口部位的疼痛和紅腫，減少滲血和滲液（脂肪液化）的發(fā)生，而且還能起到對切口持續(xù)消毒、改善血管內皮細胞功能、促進局部血液循環(huán)、組織脫水和凝固蛋白的作用［34］。

充分引流出切口內的積血有利于降低術后切口的張力［35］。近年來，負壓引流技術在創(chuàng)傷救治中廣泛應用；除了良好的引流作用，也可促進皮膚小動脈擴張，產(chǎn)生新的微血管，還可以使因創(chuàng)傷和感染阻塞的毛細血管重新開放［36，37］。Stannard 等［38］研究發(fā)現(xiàn)，閉合持續(xù)負壓引流用于治療包括跟骨骨折在內的高危下肢骨折有利于促進術后切口愈合。有學者采用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術治療跟骨骨折術后切口皮緣壞死取得了良好的療效；但在應用VSD技術時須注意：（1）維持負壓在300～400 mmHg；（2）定期檢查VSD的密封情況，使其處于塌陷狀態(tài)［39］。引流量＜10 ml/d時拔出引流管。對于引流不暢等造成的切口內積血、皮瓣張力過大者，可間斷性拆除切口縫線；不可擠壓皮瓣及切口，亦不可全部拆除縫線，否則可能導致切口裂開、鋼板外露，甚至皮瓣回縮，無法縫合。

此外，我國有些中藥制劑，比如紅元膠囊、復方傷痛膠囊等，這類藥物大多具有活血祛瘀、消腫止痛的功效，有助于切口的愈合［40］；但筆者建議盡量在術后12 h之后應用。

對于切口愈合不良或已經(jīng)發(fā)生感染的患者，應及時給予抗菌藥物治療，但抗生素使用時間的長短對切口并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響［41］。

綜上所述，跟骨骨折術后切口并發(fā)癥的發(fā)生大多是由多種危險因素共同作用的結果。臨床上，可以通過預判或對可控因素進行有效干預來預防切口并發(fā)癥的發(fā)生；即入院后要求患者立即戒煙，將血糖控制在正常范圍內；嚴格把控手術時機，不斷優(yōu)化手術操作技術及圍手術期處理等。以上防治策略均有利于降低跟骨骨折術后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，但其中有些方法臨床實踐較少，具體療效因人而異，還需大量臨床實踐后才可做出合理的評價。