熊玉夢，彭旭明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000）

非特異性肋軟骨炎，又稱Tietze’s綜合征，由學(xué)者Tietze于1921年首次報(bào)道本病，是指發(fā)生于肋軟骨與胸骨交界處，原因不明的非化膿性肋軟骨炎性病[1]。該病尤其以青年女性發(fā)病率更高，表現(xiàn)為局部肋軟骨輕度腫大、凸起，患者多有胸部疼痛及壓痛，當(dāng)咳嗽、上肢活動或轉(zhuǎn)身時(shí)，疼痛加重，臨床上與氣胸、胸膜炎、急性乳腺炎、心絞痛所致的胸痛易相混淆，也讓患者精神心理高度緊張，同時(shí)也需要醫(yī)者詳細(xì)鑒別，值得研究和重視[2]。

彭旭明教授為全國第4批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,師承名老中醫(yī)張家維教授，現(xiàn)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科副主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會推拿專業(yè)委員會理事，國外多家中醫(yī)學(xué)院客座教授，從事推拿教學(xué)及臨床30余年，并獨(dú)創(chuàng)“彭氏分筋推拿”法。彭氏分筋推拿法，廣泛適用于運(yùn)動系統(tǒng)疾病、脊柱相關(guān)疾病，如橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎、頸心綜合征、腰背肌筋膜炎等均獲得滿意效果，已報(bào)道于各大期刊。筆者在臨床跟診時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用彭氏分筋推拿療法治療非特異行肋軟骨炎的效果同樣顯著，且具有操作簡便易行、見效迅速、可重復(fù)性強(qiáng)、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)推拿相比，該法是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，“以知為數(shù)，以痛為輸”，將解結(jié)作為原則，其采用的扶持一指禪推法，力道可分為“平”“淺”“深”“陷”4層，能更有效地松解深層組織粘連，減少炎癥滲出，釋放肌肉的彈性，以達(dá)理筋順筋之效[3]?，F(xiàn)將彭氏分筋推拿療法治療非特異性肋軟骨炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 西醫(yī)對非特異性肋軟骨炎的認(rèn)識

關(guān)于本病確切病因尚未明確，多數(shù)人認(rèn)為與前胸壁的多重微創(chuàng)傷、病毒或細(xì)菌感染、內(nèi)分泌分泌異常等有關(guān)，有時(shí)，在疾病發(fā)展之前可能會出現(xiàn)慢性過度咳嗽、嘔吐、外傷或胸部撞擊、病毒或細(xì)菌感染，或胸部手術(shù)[4]。其病理特點(diǎn)主要為肋間大量軟骨細(xì)胞增生,軟骨膜纖維增厚,過度生成血管,骨膜粘連硬化，逐步產(chǎn)生慢性炎性浸潤，導(dǎo)致肋軟骨見的應(yīng)力動態(tài)失衡，進(jìn)一步牽涉、刺激肋軟骨膜表面的肋間神經(jīng)前皮支神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛[5]。非特異性肋軟骨炎是非化膿性，輕度自限性關(guān)節(jié)病，其特征在于胸部肋軟骨觸痛、疼痛和水腫(70-80%)，容易和肋軟骨炎混淆，后者不伴有胸肋關(guān)節(jié)內(nèi)的組織腫脹[6]。臨床上本病的西醫(yī)治療沒有特效方法，主要為對癥治療，抗生素治療不明顯，以口服非甾體類鎮(zhèn)痛消炎類藥物、類固醇激素藥物局部封閉療法為主[7]，但遠(yuǎn)期療效多不理想，且副作用大，甚至特別條件下必要時(shí)手術(shù)治療，給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)。

2 中醫(yī)對非特異性肋軟骨炎的認(rèn)識

本病的中醫(yī)病名為“胸肋骨痹”，又因其發(fā)病部位，《醫(yī)宗金鑒·胸骨（附脅肋）》云：“胸骨其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅...肋者，單條骨之謂也，統(tǒng)脅肋之總，又名曰胠”[8]，故也有稱為“肋痛”、“脅痛”、“胸痹”等。其發(fā)病原因按《靈樞·百病始生》云：“夫百病始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒”[9]，而《素問·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[10]，本病多因外感風(fēng)寒濕邪引起。同時(shí)，肝為將軍之官，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄氣機(jī)，主情志，喜怒則傷臟，又可因情志內(nèi)傷，引發(fā)疾病，尤在涇言：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣，兩脅骨疼痛，筋脈拘急”，指出情志致病。

從經(jīng)絡(luò)角度來說，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈...上貫膈，布脅肋...膽足少陽之脈...循脅里，出氣街...循胸，過季脅....心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)...胸、脅、肋皆痛。”經(jīng)脈所過，主治所及，肝膽兩經(jīng)循行與心胸脅肋部位密切相關(guān)。黃元御曰：“肝脈行于兩脅，經(jīng)氣郁沖，故脅肋滿痛”，即循行以及郁悶都會使脅肋脹滿疼痛；此外，經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，受經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，《素問·痿論》云：“諸筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，經(jīng)筋具有結(jié)、聚、交、合的特性，遇胸腹壁或入胸腹腔則散于或布于該部而成片?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“足太陰之筋...結(jié)于肋，散于胸中...足少陽上乘?季肋，上走腋前廉系于膺乳...寒則筋急”，而非特異性肋軟骨炎屬于胸肋，足太陰、足太陽經(jīng)筋對其影響重大，臨床表現(xiàn)多是胸部疼痛，寒性收引凝滯，寒邪阻滯筋脈，不通則痛，筋急結(jié)聚成“壓痛點(diǎn)”。壓痛點(diǎn)同時(shí)也是我們治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

本病的中醫(yī)治療形式豐富，針刺方面，有學(xué)者揚(yáng)刺局部阿是穴以暢達(dá)局部氣血[11]，也有學(xué)者以遠(yuǎn)端選穴，取用陽陵泉、尺澤、手三里、太沖以理筋止痛，行氣活血[12]。在十三五《推拿治療學(xué)》教材中[13]，無“胸肋骨痹”這一病證，本病相近于胸脅屏傷，但后者是指外傷后氣機(jī)壅滯出現(xiàn)的胸脅板緊不適，牽掣隱痛，治療以舒筋活血，溫通經(jīng)絡(luò)為主，而本病屬于痹病范疇，無外傷史，多因“風(fēng)寒濕三氣夾至”所致疼痛為主要臨床表現(xiàn)。依據(jù)“氣傷痛，形傷腫，筋出槽，骨錯縫”，正骨手法治療采用整復(fù)胸椎的方法以消除腫脹[14]。中藥方面多從氣滯血瘀和氣血不足兩方面辨證，有學(xué)者根據(jù)從認(rèn)為本病為氣滯血瘀，不通則痛，多從行氣活血，通絡(luò)止痛出發(fā)，方為“血府逐瘀湯”之類[15]，同時(shí)此類方藥也可外敷于皮膚，通過十二皮部到經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)到臟腑，直至病所[16]；也有學(xué)者認(rèn)為本病由于正氣虧虛，外邪才得以侵襲，久之筋脈不榮，氣血不養(yǎng)，復(fù)元活血湯合八珍湯加減補(bǔ)益氣血[17]。

3 彭氏分筋推拿法手法操作

《素問·調(diào)經(jīng)論》：“神不足者，視其虛絡(luò)，按而致之...以通其經(jīng)，神氣乃平?！蓖ㄟ^按摩的形式，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和形神。醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫”，指出手法治療按其經(jīng)絡(luò)，有行氣活血、散瘀消結(jié)之作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，推拿手法消除疼痛是因其能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)、消除炎癥反應(yīng)、減少對神經(jīng)根的刺激等等[18]。

3.1 彭氏分筋推拿法具體操作 患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，自然呼吸。醫(yī)生坐于患側(cè)。首先與扶他林軟膏均勻推抹于患者患處，介質(zhì)以方便操作，同時(shí)以抗炎鎮(zhèn)痛。時(shí)間約1分鐘。(2)繼上勢，沿著第2-4肋骨、肋間隙方向予指揉法與掌揉法以放松肌肉，解除緊張。時(shí)間約3分鐘。(3)繼上勢，用扶持一指禪推法沿著第2-4肋骨、肋間隙部位、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以“平、淺”力道分別逐層至皮膚、皮下、淺筋膜處，在分推過程中尋找腫塊或者條索結(jié)節(jié)以重點(diǎn)治療，以調(diào)和氣血，疏通筋脈。時(shí)間約5分鐘。(4)繼上勢，患者對疼痛耐受增高，繼用扶持一指禪推法以“深、陷”作用于第2-4肋骨、肋間隙部位、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的深筋膜、骨縫處，在分推過程中尋找腫塊或者條索結(jié)節(jié)重點(diǎn)治療以散結(jié)止痙，活血祛瘀。時(shí)間約5分鐘。(5)繼上勢，重點(diǎn)點(diǎn)按壓痛點(diǎn)、大包、膏肓、膈俞、等穴以行氣止痛。時(shí)間約5分鐘。(5)予小魚際擦法施術(shù)于患處以溫經(jīng)散寒、行氣活血。時(shí)間約1分鐘。

3.2 手法操作特點(diǎn)及要求 彭氏分筋推拿所采用的扶持一指禪推法操作是用心勁功推拿，集中精神，意念拇指端，意念和力量相結(jié)合，以拇指為著力點(diǎn)，其余四指作為輔助支撐，主要依靠前臂和關(guān)節(jié)的主動擺動帶動腕部擺動以及拇指指骨間的屈伸運(yùn)動，施術(shù)者在操作時(shí)，做到心平氣和、沉肩、垂肘、懸腕、掌虛指實(shí)、立身中正。扶持一指禪手法的力道能夠聚集于拇指端，使所產(chǎn)生的功力輕重交替、持續(xù)不斷的作用于人體受術(shù)部位，力道便可透過肌表，直達(dá)病所，加之四指可作為扶持，懸腕時(shí)可構(gòu)建更穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。由此，才能做到“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，法從手出，手隨心轉(zhuǎn)”。

與傳統(tǒng)一指禪推法相比，傳統(tǒng)一指禪推法是術(shù)者手握空拳狀，拇指自然伸直并蓋住拳眼，其余四指無法輔助支撐，施術(shù)者長時(shí)間施術(shù)而易疲勞；與傳統(tǒng)撥法相比，傳統(tǒng)撥法是以拇指指端下壓至患者有酸脹感時(shí)，做與肌纖維或韌帶垂直的橫向撥動，是以拇指發(fā)力，沒有前臂帶動腕關(guān)節(jié)的擺動，刺激量較強(qiáng)，患者往往難以接受。

彭氏分筋推拿所采用的扶持一指禪推法同時(shí)強(qiáng)調(diào)手法量化操作，力道、擺動頻率和移動幅度需標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。手法力道可分為平、淺、深、陷四層，在推拿治療的過程中逐層深入，可分別作用于皮膚、筋膜、肌肉、骨縫，避免了手法本身的剛猛，同時(shí)醫(yī)者做到緊推慢移，即手法頻率要快，移動幅度要小。扶持一指禪推法的擺動頻率要求120-160次/min，擺動幅度在3-5cm，拇指指端在經(jīng)絡(luò)或治療路線的移動要沉穩(wěn)、緩慢。同時(shí)如此操作，力道便可循序漸進(jìn)、逐層深透，使可治療組織更為深層，手法的滲透性更佳，同時(shí)避免了傳統(tǒng)推拿手法的剛勁，法之所施，使患者不知所苦，進(jìn)而有效松解各層組織粘連，恢復(fù)肌肉彈性促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收，使力從皮到肉到筋.....層層滲透，從而使肌腠疏通，脈絡(luò)調(diào)和，氣血流通，邪去正安，達(dá)到“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，以致和平”[19]。

3.3 選穴特點(diǎn)及思路 筋急結(jié)聚成“壓痛點(diǎn)”，壓痛點(diǎn)也是我們的治療點(diǎn)，《靈樞·經(jīng)筋》指出治療方式為“以知為數(shù)，以痛為輸”，將解結(jié)作為原則，這個結(jié)就是疾病所表現(xiàn)在外的壓痛點(diǎn)。大包：“脾之大絡(luò)名大包，出淵液下三寸，布胸脅”，大包是脾經(jīng)的大絡(luò)，同時(shí)也總統(tǒng)陰陽諸絡(luò)，同時(shí)也是病變局部，壓痛比較明顯，足太陰之筋也結(jié)于肋，散于胸中，因此選用大包穴能更好通絡(luò)止痛?！案嚯裂ā笔亲闾柊螂捉?jīng)在肩胛部的腧穴，為彭師治療非特異性肋軟骨炎經(jīng)驗(yàn)用穴，《醫(yī)宗金鑒·背部主病針灸歌》謂：“膏肓穴，主治諸虛百損，五勞七傷...”李梴云：“膏肓 主陽氣虧弱，諸虛痼冷”，可見歷代醫(yī)家對膏肓的重視，雖該病病為在前的胸肋，但肋骨與肩胛骨密切相鄰，根據(jù)肋間神經(jīng)走向，疼痛也會放射至肩胛骨內(nèi)側(cè)，患者往往“膏肓穴”有明顯壓痛，故臨床行之有效，用于實(shí)踐操作,取得了滿意效果。而有學(xué)者指出：肋軟骨炎所表現(xiàn)的疼痛是胸椎棘突旁、肩胛骨背面三肌軟組織向前方損害性導(dǎo)所致，通過經(jīng)筋針刺足太陽筋結(jié)點(diǎn)、足少陽筋結(jié)點(diǎn)有不錯療效[20]。膈俞：膈俞同樣是足太陽膀胱經(jīng)穴位，位于背部，血會膈俞，該穴有較強(qiáng)的活血作用，血為氣之母，血行則氣行，因此膈俞能更好活血行氣，緩解疼痛。

4 典型病案

4.1 病例資料 患者林某,女,28歲。因右側(cè)胸部疼痛于2021-05-03來我科門診治療。自訴：緣2周前開始咳嗽，服中藥后咳嗽剛好轉(zhuǎn)，1天前嘆長氣后出現(xiàn)右側(cè)胸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性或間斷性，咳嗽、深吸氣以及睡時(shí)平臥加重，有時(shí)放射至背側(cè)肩胛骨，熱敷可稍緩解，因彭教授治愈患者慢性腳扭傷，于是再次尋彭教授診療?？淘\癥見：患者神清，精神一般，第2、3、4肋骨與軟骨交界處以及肋間隙疼痛明顯，咳嗽時(shí)加重，放射至右側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)緣，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡(luò)稍瘀張，脈弦細(xì)。查體：形體偏瘦，語聲低微，顯示第2、3、4肋骨與軟骨交界處局限性輕微腫脹，皮膚無紅腫，表面光滑，右側(cè)第2、3、4肋骨與軟骨交界處以及肩胛內(nèi)側(cè)緣疼痛壓痛明顯，X線顯示無異常，排除其他疾病。根據(jù)其癥狀、體征及X線，西醫(yī)診斷：非特異性肋軟骨炎。中醫(yī)診斷：胸肋骨痹，證屬氣虛血瘀。

4.2 治療方案 治療上予彭氏分筋推拿，予一指禪扶持推法，重點(diǎn)處理2、3、4肋骨與軟骨交界處、肋間隙、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，并根據(jù)患者壓痛點(diǎn)以及條索狀區(qū)域適當(dāng)擴(kuò)大，每周治療3次，2周為1個療程。并交代調(diào)護(hù)以及注意事項(xiàng)：1）避風(fēng)寒，注意加強(qiáng)保暖。2）暢情志，保持心情舒暢，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守。3）慎起居，少抬重物，避免勞損，可做適宜運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)。4）節(jié)飲食，形寒飲冷則傷肺，宜飲食清淡，避免多食辛辣刺激食物。做到治療與預(yù)防調(diào)護(hù)一體。當(dāng)次治療結(jié)束后,患者肋軟骨疼痛減輕，壓痛點(diǎn)異常疼痛沒有初時(shí)明顯，睡時(shí)可平臥，呼吸順暢。1周治療結(jié)束后,患者自訴恢復(fù)正常，查體發(fā)現(xiàn)第2、3、4肋骨與軟骨交界處正常，壓痛不明顯，癥狀明顯改善，臨床療效滿意。

4.3 按語 彭教授四診合參,認(rèn)為患者形體偏瘦，既往有外感病史，寒性收引，影響肺氣正常宣發(fā)肅降，肺氣上逆為咳，而久咳耗傷肺氣，正氣虧虛，無法濡養(yǎng)筋脈，不痛則痛與不榮則痛，故辨“氣虛血瘀”?！端貑枴づe痛論》云：“按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣”、《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“虛者聶辟氣不足,血泣,按之則氣足以溫之，故快然而不痛”。上述的“按之則熱氣至”，“按之則氣足以溫之”說明按摩可使患者局部產(chǎn)生溫?zé)岣?，以散寒止痛、溫陽補(bǔ)氣，正如推拿減少肌肉張力，增加皮膚與肌肉之間的間隙，促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)，減少引致疼痛的刺激物質(zhì)。同時(shí)《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也...肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！敝嗅t(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為：“胸肋處是肝膽經(jīng)脈所過之處，足少陽膽經(jīng)經(jīng)筋所結(jié)聚交合處?！倍静±弁床课粍偤梦挥谟覀?cè)第2-4肋軟骨，定位明確。肝在體合筋，彭氏分筋推拿理念為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)筋理論，取穴原則為“以知為數(shù)，以痛為輸”，力道分為“平、淺、深、陷”依次作用于皮膚、筋膜、肌肉、骨縫，特別是“淺”、“深”作用于淺筋膜、深筋膜，即通過小魚際?法放松肌肉后，用扶持一指禪推法尋找疼痛部位異常的壓痛點(diǎn)并重點(diǎn)治療以解結(jié)，《靈樞·九針十二原》云：“取其疾也...猶解結(jié)也?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“病在筋，調(diào)之筋”，達(dá)到理筋整復(fù)，恢復(fù)正常的組織形態(tài)，疼痛自然緩解。

5 小結(jié)

非特異性肋軟骨炎作為臨床常見病，往往被臨床醫(yī)師所忽視，臨床診斷不易鑒別。通過文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，非特異性肋軟骨炎病例報(bào)道并不多，以推拿手法治療非特異性肋軟骨炎的文獻(xiàn)年代較久遠(yuǎn)，而在臨床跟診中發(fā)現(xiàn)彭師用分筋推拿療法治療非特異性肋軟骨炎大為滿意，具有見效快，患者接受度高的優(yōu)勢，大幅度較少了患者痛苦，并且手法規(guī)范，臨床可重復(fù)性強(qiáng)，對推拿治療有重要意義，值得臨床推廣。除此以外，彭氏分筋推拿法，不僅適用于非特異性肋軟骨炎，對于其他脊柱相關(guān)疾病、軟組織疾病，如肩周炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥也有不錯的療效，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證總結(jié)，促使彭氏分筋推拿療法成為一套更完整豐富體系，更好地為人民健康服務(wù)。