中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會中國當(dāng)代兒科雜志編輯委員會

新生兒重癥監(jiān)護(hù)救治技術(shù)的進(jìn)步使得越來越多危重新生兒得以存活，但腦損傷發(fā)生率卻未顯著降低，約40%胎齡＜28周的早產(chǎn)兒在后期存在不同程度的認(rèn)知、運(yùn)動等問題［1-3］。新生兒期腦發(fā)育迅速，各種有害因素對處于發(fā)育中腦的損傷模式復(fù)雜，臨床亟需對腦損傷類型和損傷后腦發(fā)育進(jìn)行精細(xì)客觀評估的方法。近二十年來，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)發(fā)展迅速，MRI無電離輻射，對腦組織分辨率佳，并可獲得多參數(shù)信息，基于新序列還能進(jìn)行功能和生化代謝分析，為新生兒腦發(fā)育評估和腦損傷診斷提供了客觀信息，應(yīng)用日益廣泛。然而，新生兒顱腦MRI檢查的適應(yīng)證尚有爭議，且因新生兒自身的特點，完成檢查和結(jié)果報告均存在巨大挑戰(zhàn)［4-5］。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會基于國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，為新生兒顱腦MRI檢查的適應(yīng)證、檢查時機(jī)選擇、檢查和報告流程規(guī)范制定了本共識，檢查結(jié)果的判讀僅略涉及，不作為本共識重點。本共識主要目標(biāo)人群為新生兒科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和和影像科醫(yī)生。

1 新生兒顱腦MRI檢查的適應(yīng)證和檢查時機(jī)

1.1 新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）系由圍生期急性缺氧所致，可出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、驚厥、喂養(yǎng)困難、中樞性呼吸衰竭、肌張力和反射異常等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)［6-7］。

顱腦超聲可進(jìn)行床旁連續(xù)觀察，提供腦影像和血流動力學(xué)信息，但對新生兒HIE診斷敏感性有限；顱腦CT存在射線暴露風(fēng)險，僅用于有明確產(chǎn)傷史、有貧血或凝血功能障礙的患兒以明確有無顱內(nèi)出血。顱腦MRI是目前HIE首選影像檢查，其中，T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是目前HIE最常用的檢查序列［8-11］。早期DWI可見丘腦和基底節(jié)表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值減低，氫質(zhì)子MRS可見乳酸/N-乙酰天冬氨酸的比值增高且持續(xù)，常提示預(yù)后不良［12-14］。

由于腦缺氧缺血損傷2周內(nèi)磁共振（magnetic resonance，MR）影像隨時間呈特定變化模式，合理選擇檢查時機(jī)尤為重要。缺氧缺血損傷后伴隨二次能量衰竭（energy failure），生后24～72 h腦組織細(xì)胞毒性水腫達(dá)高峰，此時水分子彌散受限最嚴(yán)重，故生后2～4 d DWI有助于早期發(fā)現(xiàn)病變［15］。疾病初期T1WI、T2WI改變可能不明顯，應(yīng)用價值有限，生后第8～14 d檢查結(jié)果更為可靠［10-16］。美國婦產(chǎn)科學(xué)會和美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics，AAP）建議：在生后24～96 h進(jìn)行早期顱腦MRI檢查，生后10 d（時間窗7～21 d）復(fù)查。應(yīng)注意，亞低溫治療可減輕T1WI和T2WI中灰白質(zhì)異常比例，基底節(jié)丘腦區(qū)和內(nèi)囊后肢影像異常對后期神經(jīng)發(fā)育異常預(yù)測價值最高［17］。

專家共識一：HIE患兒首選顱腦MRI檢查。早期顱腦MRI檢查應(yīng)在亞低溫治療結(jié)束、穩(wěn)定狀態(tài)下即可，一般在生后2～4 d，關(guān)注DWI和MRS序列；晚期顱腦MRI檢查在生后8～14 d，關(guān)注T1WI、T2WI序列，晚期檢查對預(yù)后判斷價值較大。

1.2 顱內(nèi)感染

新生兒顱內(nèi)感染臨床表現(xiàn)常不典型，早期診斷困難。新生兒顱內(nèi)感染常累及腦實質(zhì)（腦膜腦炎），組織病理改變表現(xiàn)多樣，腦脊液病原檢出率均較低，且腦脊液改變往往與腦實質(zhì)受累程度不平行［18］。顱腦MRI檢查可評估腦水腫的范圍和程度，可明確有無腦溝積膿、腦室管膜炎、腦炎、硬腦膜下積液、腦膿腫、腦囊腫、腦積水等并發(fā)癥，也可隨訪療效，對嬰兒顱內(nèi)感染的早期診斷和預(yù)后評估起著重要作用［19-20］。國內(nèi)外研究團(tuán)隊回顧性分析結(jié)果顯示大部分化膿性腦膜炎患兒早期顱腦MR影像即可發(fā)現(xiàn)異常，且不同病原所致化膿性腦膜炎表現(xiàn)出不同的影像學(xué)特征和并發(fā)癥模式［21-22］。對腦電監(jiān)測有明顯單側(cè)電活動異常和背景異常的患兒，應(yīng)警惕并發(fā)腦卒中［23］。

新生兒細(xì)菌性腦膜炎最常見病原為B型溶血鏈球菌和大腸埃希菌，B型溶血鏈球菌腦膜炎更常出現(xiàn)腦梗死等血管源性并發(fā)癥，而大腸埃希菌腦膜炎更常并發(fā)腦室管膜炎且早期出現(xiàn)腦積水［24］。新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染易并發(fā)腦膿腫，早期DWI檢查有助于發(fā)現(xiàn)病變，對比劑增強(qiáng)MRI可見環(huán)形強(qiáng)化［25］。病毒引起的新生兒顱內(nèi)感染最常見病理改變是腦膜腦炎，受累部位早期在DWI上即有彌散受限改變［26-28］，腸道病毒和人副腸孤病毒易累及腦白質(zhì)［27，29-30］，單純皰疹病毒腦炎常導(dǎo)致嚴(yán)重的腦組織出血性壞死、水腫［26-31］，先天性巨細(xì)胞病毒感染常見腦室周圍鈣化、多囊性腦軟化、腦積水和腦發(fā)育落后等。綜上，不同病原引起的顱內(nèi)感染呈現(xiàn)不同的MR影像表現(xiàn)形式，識別不同MR影像有助于疾病和病原診斷，客觀評估受累部位和嚴(yán)重程度有助于預(yù)后判斷。

專家共識二：考慮顱內(nèi)感染的新生兒，尤其是存在明顯腦病表現(xiàn)或腦電監(jiān)測有明顯單側(cè)性電活動異常和背景異常的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行顱腦MRI檢查，檢查序列應(yīng)包括T1WI、T2WI和DWI，必要時加做增強(qiáng)顱腦MRI以輔助腦膿腫的診斷和鑒別，如疑并發(fā)靜脈血栓可加做磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV），疑有出血灶可加做磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）。

1.3 新生兒腦卒中

成人腦卒中定義是由局灶性腦梗死或出血引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，而新生兒期表現(xiàn)常不典型［32］。新生兒動脈缺血性卒中（neonatal arterial ischemic stroke，NAIS）是其中最主要的病理類型［33］，系因腦動脈分支發(fā)生栓塞導(dǎo)致供血區(qū)域缺血壞死，在足月或近足月兒中發(fā)生率約1/5 000［34］，在早產(chǎn)兒中發(fā)生率更高［35］。近年來隨著MRI技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)大腦靜脈竇血栓形成（cerebral sinovenous thrombosis，CSVT）在新生兒腦卒中里也占有相當(dāng)比例［36-37］。新生兒腦卒中的危險因素包括：感染和炎癥、遺傳性凝血功能異?；蜓茉葱约膊?、圍生期窒息、先天性心臟病，以及母體妊娠期并發(fā)癥導(dǎo)致母體和胎盤高凝狀態(tài)等［32］。因新生兒腦卒中發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷難度大。2019年美國心臟協(xié)會和卒中協(xié)會聯(lián)合提出的新生兒腦卒中管理建議［32］指出：對新生兒進(jìn)行血栓形成傾向的評估試驗臨床意義有限，且可能造成誤導(dǎo)，目前顱腦MRI是診斷新生兒腦卒中最可靠的方法。

NAIS發(fā)生后數(shù)小時DWI上即可見缺血區(qū)域呈高信號，表觀彌散系數(shù)值明顯減低，在病后2～4 d改變最為顯著；常規(guī)T1WI、T2WI改變較DWI晚，病后1～3 d后逐漸出現(xiàn)異常信號，T1WI先呈低信號，1周后變?yōu)楦咝盘?，T2WI呈高信號，1周后漸減弱［38］。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）無需使用對比劑，能直接顯示動脈狹窄和梗塞，是成人腦卒中溶栓前重要檢查手段，然而對NAIS診斷敏感性有限［39］，若發(fā)現(xiàn)異常往往提示預(yù)后不良［40］。MRA對NAIS診斷低敏感性可能與新生兒腦動脈相對纖細(xì)、血流緩慢有關(guān)，且梗塞動脈可能早期發(fā)生自動清除［40］，故MRA是否常規(guī)用于NAIS仍有待商榷。此外，動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）等灌注成像方式近年也有被用于新生兒腦卒中診斷，但不同于成人常見的缺血區(qū)呈低灌注，新生兒中可能呈高灌注或低灌注，考慮與卒中后再灌注或驚厥相關(guān)的神經(jīng)興奮有關(guān)［41-42］。

SWI和MRV是目前診斷新生兒CSVT的常用序列。發(fā)生CSVT后，靜脈瘀滯血液中順磁性的脫氧血紅蛋白含量增高，使得SWI呈低信號改變，SWI對新生兒CSVT診斷敏感性良好，但非血栓性淤血可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。多種MRV技術(shù)也被應(yīng)用于診斷CSVT，其中最常用的是二維時間飛越法MRV，其無需對比劑，可顯示血流動力學(xué)改變，但難以鑒別血栓和緩慢的血流或渦流［36-43］。因此，實踐中需多序列聯(lián)合以提高對新生兒CSVT診斷的準(zhǔn)確性。

專家共識三：顱腦MRI檢查有助于新生兒腦卒中早期診斷，明確病變累及范圍，疑似新生兒腦卒中的患兒均應(yīng)行顱腦MRI檢查，常規(guī)包括T1WI、T2WI和DWI，依據(jù)病理性質(zhì)選擇加做MRA、MRV、SWI或ASL，檢查時機(jī)在起病后2～4 d為佳。

1.4 新生兒驚厥

國際抗癲癇聯(lián)盟最新的新生兒驚厥分類建議強(qiáng)調(diào)了腦電生理檢查在新生兒驚厥診斷中的重要價值，該建議將新生兒驚厥分為臨床電發(fā)作（有臨床表現(xiàn)伴腦電圖異常）和單純性電發(fā)作（僅有腦電圖異常）［44］。新生兒驚厥病因眾多，大多為急性誘發(fā)性發(fā)作，其中最常見的是HIE，其次是腦梗死和顱內(nèi)出血，此外顱內(nèi)感染、腦皮質(zhì)發(fā)育異常、代謝異常或遺傳性疾病等也較常見［44-45］，病因不同患兒預(yù)后相差很大［46］。顱腦MRI對驚厥的病因診斷具有重要意義［45］，且對神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后具有重要預(yù)測價值［47］，故國際抗癲癇聯(lián)盟建議所有原因不明驚厥新生兒均應(yīng)行顱腦MRI檢查［48］。

我們建議：在檢查序列選擇上，除了常規(guī)T1WI、T2WI序列，對疑似腦血管問題的驚厥患兒可加做MRA、MRV，出血性病灶可加做SWI，對于懷疑遺傳代謝病的患兒可加做MRS。在檢查時機(jī)選擇上：對原因不明驚厥患兒，為盡早明確診斷，首次MRI檢查應(yīng)在病情允許下早做，后期根據(jù)不同疾病特點制定復(fù)查計劃。

專家共識四：原因不明驚厥者均應(yīng)行顱腦MRI檢查，除常規(guī)T1WI、T2WI序列，可視疑似主要問題加做MRA、MRV、SWI、MRS等；為盡早明確診斷，首次顱腦MRI檢查應(yīng)在病情允許下早做，后期根據(jù)不同疾病特點制定復(fù)查計劃。

1.5 早產(chǎn)兒

腦發(fā)育是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，早產(chǎn)兒腦生后仍在迅速發(fā)育［49］，腦損傷的發(fā)生導(dǎo)致后續(xù)腦發(fā)育進(jìn)一步偏離正常軌跡。早產(chǎn)兒神經(jīng)影像監(jiān)測不僅應(yīng)關(guān)注腦損傷病灶，還必須全面評估腦發(fā)育成熟度。生后連續(xù)顱腦超聲檢查是早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)化管理中的一部分［50］，能發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血、腦室周圍出血性梗死、囊性腦室周圍白質(zhì)軟化等；但針對發(fā)生率更高的點狀白質(zhì)病變、小腦點狀出血等，顱腦超聲敏感性不足，且無法對髓鞘化程度等發(fā)育成熟度指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，亦無法準(zhǔn)確鑒別復(fù)雜損傷與畸形［51-52］。顱腦MRI能提供更詳細(xì)的結(jié)構(gòu)信息，對內(nèi)囊、小腦等顯示清晰，彌補(bǔ)了顱腦超聲上述局限性，聯(lián)合多序列可對早產(chǎn)兒腦損傷和腦發(fā)育情況進(jìn)行全面評價［52］。在腦發(fā)育結(jié)局預(yù)測效能方面，超聲對于早產(chǎn)兒腦性癱瘓預(yù)測特異性良好，超聲未見顯著異常（如3～4級腦室內(nèi)出血、囊性腦室周圍白質(zhì)軟化或局灶性梗死）患兒后期一般無腦性癱瘓［50］；但超聲對腦性癱瘓預(yù)測的敏感性僅18%～67%；與之相比，糾正胎齡足月（term equivalent age，TEA）時顱腦MRI檢查對腦癱預(yù)測敏感性為60%～92%［53-55］。MRI常規(guī)序列對認(rèn)知發(fā)育結(jié)局預(yù)測的特異性不高但陰性預(yù)測值良好，TEA時MR影像顯示嚴(yán)重病變的患兒僅43.8%在5歲時的認(rèn)知行為評分低于正常，顱腦MRI正?；純涸?歲時92%認(rèn)知發(fā)育正常［56］。

TEA是早產(chǎn)兒顱腦MRI檢查的最佳時間，可評估大腦成熟度和內(nèi)囊后肢髓鞘形成情況［51-57］，也有學(xué)者提出可額外在糾正胎齡32周時行1次顱腦MRI有助于更好描繪腦發(fā)育軌跡，但此期患兒檢查風(fēng)險更高，臨床實踐困難［52］。除了常規(guī)T1WI、T2WI，基于彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）的各向異性分?jǐn)?shù)指標(biāo)與髓鞘化程度直接相關(guān)，TEA時各向異性分?jǐn)?shù)值與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)性良好，近年來也有越來越多應(yīng)用［58-59］；SWI對陳舊性出血灶識別具有優(yōu)勢，也常選用［60］。

雖然一些醫(yī)療中心將顱腦MRI納入早產(chǎn)兒的常規(guī)管理［54，61-62］，但目前尚無證據(jù)顯示在連續(xù)顱腦超聲基礎(chǔ)上顱腦MRI能進(jìn)一步提高對預(yù)后的預(yù)測效能。AAP最新更新的關(guān)于早產(chǎn)兒腦影像檢查的共識不推薦將顱腦MRI納入早期早產(chǎn)兒腦損傷常規(guī)篩查項目，但對于胎齡小于30周的早產(chǎn)兒，可在TEA時在與患兒家屬充分溝通后行1次顱腦MRI平掃評估腦發(fā)育和腦損傷情況［63］。然而，Inder等［52］認(rèn)為AAP的共識存在局限性，其可能導(dǎo)致一些輕度腦損傷被遺漏，使這部分患兒失去獲得神經(jīng)發(fā)育干預(yù)的機(jī)會；并且，早產(chǎn)兒腦發(fā)育軌跡的描述和腦損傷現(xiàn)狀的改善也有賴于系統(tǒng)的神經(jīng)影像研究。

目前，早產(chǎn)兒早期監(jiān)測應(yīng)以床旁連續(xù)顱腦超聲為主，當(dāng)顱腦超聲篩查有明確腦損傷證據(jù)時在合適時間行顱腦MRI進(jìn)一步明確病理損傷性質(zhì)、評估損傷程度、判定發(fā)育狀態(tài)。對于顱腦超聲篩查未見異常的超早產(chǎn)兒（胎齡＜28周）和超低出生體重兒（出生體重＜1 000 g）在TEA時行1次顱腦MRI平掃，進(jìn)行腦發(fā)育和腦損傷的精細(xì)評估。

專家共識五：不推薦將顱腦MRI納入早產(chǎn)兒常規(guī)的腦損傷篩查管理，當(dāng)顱腦超聲篩查有明確損傷證據(jù)時應(yīng)在合適時間行顱腦MRI進(jìn)一步明確病理損傷性質(zhì)、評估損傷程度、判定發(fā)育狀態(tài)；對于顱腦超聲篩查未見異常的超早產(chǎn)兒（胎齡＜28周）和超低出生體重兒（出生體重＜1 000 g）建議在TEA時行1次顱腦MRI平掃，進(jìn)行腦發(fā)育和腦損傷的精細(xì)評估，檢查序列建議包括T1WI、T2WI、SWI，可選做DTI。

1.6 先天性心臟病、有體外膜肺氧合或連續(xù)性血液凈化治療的新生兒

先天性心臟病是新生兒期最常見的先天性發(fā)育異常，復(fù)雜型先天性心臟病患兒后期常存在神經(jīng)發(fā)育落后［64-65］。部分患兒在先天性心臟病術(shù)前的顱腦MRI即見腦白質(zhì)發(fā)育不成熟，部分患兒術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦白質(zhì)損傷［66］。國外研究結(jié)果顯示圍術(shù)期顱腦MRI檢查能很好預(yù)測復(fù)雜型先天性心臟病患兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后［67］，值得注意的是，顱腦MRI所示腦成熟程度對神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測效能優(yōu)于腦結(jié)構(gòu)損傷情況［66］。目前，關(guān)于先天性心臟病患兒是否需常規(guī)行顱腦MRI評估尚有爭議，美國心臟協(xié)會建議：先心病患兒需注意隨訪神經(jīng)發(fā)育情況，如果存在異常的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征或者顱腦超聲發(fā)現(xiàn)腦損傷證據(jù)（腦實質(zhì)出血、顱內(nèi)出血等）的患兒建議進(jìn)一步進(jìn)行顱腦MRI評估［68］。

體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）是治療新生兒嚴(yán)重可逆性呼吸/心臟疾病的最后手段。新生兒由于腦發(fā)育尚不成熟，接受ECMO治療的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，4%出現(xiàn)缺血性腦損傷，13%出現(xiàn)顱內(nèi)出血［69］，隨訪至青少年期，這部分患兒出現(xiàn)語言、視覺空間和工作記憶問題的風(fēng)險也顯著增加［70］。對有ECMO治療史的新生兒，顱腦MRI能發(fā)現(xiàn)顱腦超聲遺漏的出血和梗死［71］。

近年來，連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）已成為新生兒急性腎損傷的重要治療手段。由于CBP治療時間較長，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量較大，故易發(fā)生顱內(nèi)出血而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。雖然MRI與ECMO和CBP設(shè)備不兼容，但是顱腦MRI可用于撤機(jī)后隨訪［72］。

專家共識六：罹患復(fù)雜型先天性心臟病、有ECMO或CBP治療史的新生兒有很高的腦損傷風(fēng)險，建議將顱腦MRI用于其神經(jīng)發(fā)育隨訪。首次顱腦MRI建議在治療結(jié)束病情穩(wěn)定后，此后根據(jù)首次顱腦MRI結(jié)果結(jié)合神經(jīng)發(fā)育隨訪情況決定復(fù)查時間。

1.7 其他腦損傷高危兒

對于嚴(yán)重高膽紅素血癥的患兒，尤其是膽紅素水平超過換血標(biāo)準(zhǔn)以上時［73］，應(yīng)進(jìn)行顱腦MRI檢查以評估預(yù)后。急性膽紅素腦病患兒早期（1～3周內(nèi)）在T1WI上雙側(cè)蒼白球呈高信號，DWI呈等信號或稍高信號。慢性膽紅素腦病，即核黃疸期在T2WI上雙側(cè)蒼白球呈對稱性高信號。若急性期T1WI上呈高信號而對應(yīng)區(qū)域數(shù)月后未見T2WI上高信號，常提示預(yù)后良好，反之提示預(yù)后不良［74］。

新生兒低血糖也是新生兒中較常見的生化代謝異常，大多為一過性，低血糖使得腦組織失去基本能量來源，有癥狀的低血糖新生兒后期有很大概率出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［75］，若合并缺氧缺血則損傷更重［76］。早期顱腦MRI檢查比低血糖的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間對神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更有判斷價值［77］，并且，對于反復(fù)嚴(yán)重低血糖患兒，顱腦MRI對于垂體柄阻斷綜合征等疾病具有病因診斷價值［78］。對于嚴(yán)重低血糖患兒，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的低血糖患兒有必要進(jìn)行顱腦MRI檢查。新生兒低血糖腦損傷的易損區(qū)是頂枕葉皮質(zhì)，嚴(yán)重者可累及彌漫性皮質(zhì)、白質(zhì)和基底節(jié)丘腦區(qū)，急性期（3～7 d內(nèi)）因細(xì)胞毒性水腫，在DWI上呈高信號，T1WI呈低信號，T2WI上呈高信號，MRS見病變區(qū)域乳酸、脂肪酸峰升高而N-乙酰天冬氨酸峰降低；慢性期顱腦MRI平掃見病變處呈腦萎縮［79］。

當(dāng)顱腦超聲提示室管膜下囊腫，因絕大多數(shù)小囊腫在生后數(shù)月自行吸收，故隨訪即可。首次復(fù)查可在1月齡回訪時，此后根據(jù)復(fù)查情況制定后續(xù)隨訪計劃。當(dāng)顱腦超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)性或持續(xù)存在6～12個月或有增大趨勢的室管膜下囊腫，需行顱腦MRI檢查，有助于與其他疾病鑒別。

總之，MRI分辨率高，多種序列能提供豐富的腦結(jié)構(gòu)和功能信息，對于腦損傷高危兒的監(jiān)測和腦發(fā)育評價都有著重要價值，隨著技術(shù)進(jìn)步，其在臨床適用范圍將越來越廣泛。

2 新生兒顱腦MRI檢查準(zhǔn)備和安全管理

2.1 患兒檢查前準(zhǔn)備（保溫、降噪、體位固定和鎮(zhèn)靜）

由于MRI檢查耗時較長，且設(shè)備需置于較低環(huán)境溫度中，新生兒尤其是早產(chǎn)兒的保溫尤為重要［80］。由于MRI檢查會產(chǎn)生巨大噪聲，可能損害新生兒聽力和驚醒患兒，應(yīng)盡可能采取降噪措施，目前常用的降噪方法為使用耳塞、棉球、耳罩，但降噪效果有限［80］。顱腦MRI檢查需被檢者長時間頭部保持不動，而新生兒無法主動配合檢查，如何控制其頭動在一定范圍內(nèi)而獲得合格圖像也是新生兒MRI檢查實踐中的重要議題。

目前，許多醫(yī)療中心選擇在口服10%水合氯醛（25～75 mg/kg）或肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液（5 mg/kg）鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成新生兒顱腦MRI檢查。水合氯醛作用時間較長，適于MRI這種耗時較長的檢查，但鎮(zhèn)靜深度和時間不易控制［81］。苯巴比妥常通過靜脈或肌內(nèi)注射有創(chuàng)給藥，也存在鎮(zhèn)靜深度不易控制的問題。對于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，呼吸中樞發(fā)育尚不成熟，鎮(zhèn)靜可能增加呼吸暫停的風(fēng)險，3歲以下兒童的麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑使用還可能存在潛在的神經(jīng)毒性［82］。對于需要行顱腦MRI檢查的患兒來說，雖然檢查益處大于鎮(zhèn)靜風(fēng)險，仍應(yīng)盡可能尋找替代方法，減少鎮(zhèn)靜劑的使用。國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)表明：大部分新生兒通過充分喂奶、安撫、耳塞耳罩降噪、真空固定器固定、隔音罩等方式聯(lián)合可在自然睡眠下完成檢查［83-85］。對于個別患兒，嘗試了非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下難以完成檢查而需鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜前需要禁食，加強(qiáng)氣道評估。一些醫(yī)療中心嘗試使用七氟烷吸入（誘導(dǎo)濃度：7%～8%，維持濃度：1.5%～2%）進(jìn)行中深度鎮(zhèn)靜，該方法的鎮(zhèn)靜深度易控制，蘇醒較快，且七氟烷代謝徹底因而并發(fā)癥少［86-87］。鹽酸右美托咪定與七氟烷有良好協(xié)同性，聯(lián)合應(yīng)用能減低七氟烷用量［88-89］，故有醫(yī)療中心采用鹽酸右美托咪定滴鼻（1.0～2.0μg/kg）誘導(dǎo)睡眠，檢查過程中七氟烷吸入（濃度：0.4%～2%）維持鎮(zhèn)靜深度，效果良好。但此種鎮(zhèn)靜方式需要影像檢查室配備專門的鎮(zhèn)靜麻醉中心，由麻醉科?？漆t(yī)師進(jìn)行操作。

參考國外嬰幼兒MRI掃描準(zhǔn)備程序［90］，在新生兒充分喂奶后，待其自然入睡，內(nèi)層用棉被包裹，外層用真空固定器包裹，包裹松緊程度以不增加呼吸阻力且一定程度限制四肢活動為宜，平躺放入設(shè)置好的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中，放置降噪耳罩、罩好雙耳，進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)至MR室進(jìn)行掃描。檢查過程中盡量不使用鎮(zhèn)靜劑，必須使用時，應(yīng)禁食，加強(qiáng)氣道評估，鎮(zhèn)靜劑的選用視各醫(yī)療中心經(jīng)驗選定，如需要靜脈給藥應(yīng)在檢查前準(zhǔn)備好靜脈通道。

專家共識七：新生兒顱腦MRI檢查應(yīng)盡量通過充分喂奶、安撫、耳罩降噪、真空固定器固定等方式聯(lián)合使其在自然睡眠下完成檢查，盡可能減少鎮(zhèn)靜劑的使用；對于個別患兒，嘗試了非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下難以完成檢查而需鎮(zhèn)靜時，需禁食，加強(qiáng)氣道評估，應(yīng)盡可能選用呼吸抑制小、代謝徹底、深度可控的鎮(zhèn)靜劑，具體視患兒病情、檢查需求、各醫(yī)療中心經(jīng)驗選定。

2.2 檢查過程中安全監(jiān)測和危重病人安全管理

因MR檢查室內(nèi)有強(qiáng)磁場，MR檢查絕對禁忌證為患兒攜帶心臟起搏器、金屬支架等鐵磁性物質(zhì)，檢查前必須嚴(yán)格與家長及患兒主管醫(yī)生確認(rèn)患兒無絕對禁忌證，且所有鐵磁性設(shè)備、儀器或其他物品均不能帶入MR室。MR檢查的相對禁忌證為病情危重或有鎮(zhèn)靜禁忌證的新生兒，例如有呼吸暫停、驚厥發(fā)作、嚴(yán)重的肝腎疾病和肌肉疾病等。隨著MR兼容的呼吸支持等技術(shù)的進(jìn)步，相對禁忌證可放寬。

對于檢查過程中的安全監(jiān)測，我們參考AAP兒童檢查鎮(zhèn)靜指南［91］提出以下建議：患兒需連接好磁共振兼容的血氧、心電監(jiān)護(hù)儀，保證其在檢查過程中正常工作，各監(jiān)測設(shè)備的導(dǎo)絲應(yīng)避免纏繞，各探頭放置應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離磁共振線圈以避免熱損傷，掃描過程中，至少1名兒科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生嚴(yán)密觀察患兒情況，早產(chǎn)兒和危重患兒檢查需至少有富有經(jīng)驗的1名醫(yī)生和1名護(hù)士共同陪同完成。若遇嬰兒哭鬧、嘔吐、呼吸暫停等意外情況，立即終止掃描，并進(jìn)行相應(yīng)處理。鎮(zhèn)靜患兒檢查完成后應(yīng)轉(zhuǎn)至觀察室內(nèi)密切觀察，觀察室需配置供氧設(shè)備，持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，直至患兒完全蘇醒后方可轉(zhuǎn)運(yùn)回新生兒病房。

早產(chǎn)兒因呼吸中樞發(fā)育不成熟，鎮(zhèn)靜藥物的呼吸抑制效應(yīng)可能增加檢查風(fēng)險［92］，應(yīng)盡量非鎮(zhèn)靜狀態(tài)完成檢查，若使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)延長檢查后觀察時間。早產(chǎn)和其他危重患兒檢查前需嚴(yán)格評估檢查必要性，且準(zhǔn)備好常用搶救藥物和搶救器材。目前新生兒顱腦MRI檢查可依托磁共振兼容的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)箱，其內(nèi)置新生兒專用線圈，可通過該箱轉(zhuǎn)運(yùn)后在箱內(nèi)完成檢查。該培養(yǎng)箱提供了一個溫度、濕度適宜的相對穩(wěn)定的檢查環(huán)境，并一定程度減低噪聲，研究示其可縮短檢查時間，減少鎮(zhèn)靜劑使用；這為病情尚不穩(wěn)定的新生兒進(jìn)行MRI檢查提供了可能［93-95］。對于需要呼吸支持的危重患兒，需連接好磁共振兼容的呼吸機(jī)，全程密切監(jiān)測患兒通氣、換氣情況和生命體征，以保障患兒安全。

專家共識八：新生兒顱腦MRI檢查過程需密切監(jiān)測生命體征，優(yōu)化檢查條件，保障安全，危重患兒檢查需嚴(yán)格評估檢查必要性，可應(yīng)用磁共振兼容的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)箱，呼吸功能尚不穩(wěn)定且必須檢查時需要呼吸支持可應(yīng)用磁共振兼容呼吸機(jī)。

3 新生兒顱腦MRI檢查設(shè)備選擇和掃描參數(shù)設(shè)置

現(xiàn)臨床常用MR設(shè)備的磁場強(qiáng)度為1.5 T或3.0 T。其中，場強(qiáng)較高的3.0 T MR設(shè)備在信噪比、空間分辨率、波譜分辨率等方面都優(yōu)于1.5 T，而且可以進(jìn)行某些1.5 T設(shè)備上無法進(jìn)行的成像［96］。然而，3.0 T設(shè)備更容易產(chǎn)生偽影，并伴隨著更高的射頻輻射，但研究顯示其并未引起被檢新生兒體溫升高，證明這種熱效應(yīng)累積在安全范圍內(nèi)［97］。因新生兒腦體積遠(yuǎn)小于成人，故在數(shù)據(jù)采集時，需使用新生兒專用線圈以提高信噪比［98］。臨床實踐中應(yīng)根據(jù)檢查目的和醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件選擇適宜設(shè)備。隨著技術(shù)的進(jìn)步，未來可能開展床旁新生兒顱腦MRI檢查。

孕晚期和生后前2年是腦灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加最迅速的時期，這期間皮質(zhì)表面積也呈指數(shù)級增長，皮質(zhì)折疊使得腦大體形態(tài)結(jié)構(gòu)逐漸復(fù)雜化［99］。腦發(fā)育伴隨著腦組織含水量的減少，隨著髓鞘化進(jìn)程，腦組織信號強(qiáng)度在發(fā)育過程中逐漸變化。新生兒時期僅部分腦區(qū)如小腦中央?yún)^(qū)、腦干背側(cè)、內(nèi)囊后肢及中央溝附近開始出現(xiàn)髓鞘化，表現(xiàn)為T1WI高信號/T2WI低信號，而其他大部分腦白質(zhì)尚未出現(xiàn)髓鞘化，因含水量較多而表現(xiàn)為T1WI低信號/T2WI高信號，之后腦白質(zhì)髓鞘化的區(qū)域會逐漸擴(kuò)展，至1.5～2歲時，腦灰白質(zhì)信號對比基本接近成人［100］。T1WI上這種腦發(fā)育過程中不同腦區(qū)所呈現(xiàn)的髓鞘化異步性，導(dǎo)致腦部MRI信號的不均勻性。因此，臨床實踐中需結(jié)合不同場強(qiáng)、檢查目的和新生兒腦發(fā)育特點，對采集序列的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)該階段新生兒腦組織對比特征。

與其他成像方法相比，MRI具有多平面（主要是軸位、矢狀位和冠狀位）、多序列成像的特點，不同序列組合方案決定了MRI檢查的診斷效能［101］。由于不同廠家來源的MR設(shè)備序列名稱和預(yù)置參數(shù)不同，且設(shè)備和序列都在快速更迭，同一序列在不同型號設(shè)備上參數(shù)亦不同，羅列起來非常復(fù)雜，也不具實用性，故本共識未提供具體參數(shù)，僅闡明參數(shù)設(shè)置的原則。

我們建議：新生兒成像方案的選擇應(yīng)結(jié)合新生兒腦部發(fā)育特點，根據(jù)新生兒疾病診斷的需要，并充分利用MRI多平面、多組織對比的優(yōu)勢，常規(guī)應(yīng)至少包含軸位T1WI、軸位T2WI、DWI、矢狀位T1WI或T2WI 4個序列，T1WI可采用3D容積掃描，DWI采用回波平面成像，梯度磁場從X、Y、Z軸3個方向施加，彌散敏感因子b值一般在800～1 200 s/mm2，高b值可能有助于一些腫瘤的鑒別診斷。除上述常規(guī)序列外，還可根據(jù)不同疾病診斷的需要，選擇性地應(yīng)用SWI、ASL、DTI和MRS等序列。具體掃描參數(shù)的設(shè)置需根據(jù)不同廠家、不同型號的機(jī)器，由設(shè)備工程師、放射科醫(yī)師與技師、新生兒科醫(yī)師共同制定。此外，因增強(qiáng)對比劑存在潛在腎毒性，除非必要（如化膿性腦膜炎或腫瘤診斷及評估），新生兒原則上不做對比劑增強(qiáng)MRI檢查。

專家共識九：目前新生兒顱腦MRI檢查可選擇1.5 T或3.0 T設(shè)備，需使用新生兒頭顱專用線圈以提高信噪比。常規(guī)掃描序列的選擇應(yīng)遵循的原則是：至少包含軸位T1WI、軸位T2WI、DWI、矢狀位T1WI或T2WI 4個序列，T1WI可采用3D容積掃描，根據(jù)不同疾病診斷的需要，可選擇性地應(yīng)用SWI、ASL、DTI和MRS等序列，具體掃描參數(shù)根據(jù)不同設(shè)備、新生兒腦發(fā)育特點和疾病診斷需要而定；新生兒原則上不做對比劑增強(qiáng)MRI檢查。

4 顱腦MRI結(jié)果的分析和報告

圍生期和生后的病史對于新生兒顱腦MRI報告的解讀至關(guān)重要。為了使MR影像盡可能提供有用的輔助診斷信息，臨床醫(yī)師需在檢查申請表中提供以下信息給影像科醫(yī)師：胎齡、目前日齡、校正胎齡、起病時間、臨床主要表現(xiàn)特征、重要輔助檢查結(jié)果（包括顱腦超聲主要發(fā)現(xiàn)等）、臨床團(tuán)隊考慮的鑒別診斷。影像醫(yī)師與臨床醫(yī)師應(yīng)密切溝通。

考慮到新生兒MR圖像信號和對比度不同于成人，應(yīng)使用專門的工具進(jìn)行圖像后處理［5］。影像科醫(yī)師應(yīng)在高質(zhì)量的成像顯示器上詳細(xì)檢查圖像，特別詳細(xì)說明可能具有診斷和預(yù)后判斷價值的特征（例如獲得性實質(zhì)性病變的位置、與特定中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形一致的特征、先天性感染或神經(jīng)代謝紊亂相關(guān)特征、提示預(yù)后不良的損傷模式等），可考慮使用結(jié)構(gòu)化或分級報告系統(tǒng)，以確保不遺漏重要信息。報告基本內(nèi)容應(yīng)包括：基本掃描條件（掃描設(shè)備、序列、是否應(yīng)用對比劑等）和患兒一般信息；病變位置和信號特征的描述；腦發(fā)育成熟度評估（包括髓鞘化、腦回結(jié)構(gòu)等）；診斷建議。建議由至少2名影像科醫(yī)師共同閱片并提供協(xié)商一致的報告，雙人審簽報告不僅可提高報告正確率，也有助于增加相關(guān)人員的經(jīng)驗［102］。如果醫(yī)療中心缺乏具備適當(dāng)專業(yè)知識的影像科醫(yī)師，可通過跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)，請富有經(jīng)驗的第三方醫(yī)療單位出具報告，第三方醫(yī)療單位需對圖像采集技術(shù)提供指導(dǎo)和建議。

專家共識十：影像科醫(yī)師應(yīng)注意與臨床醫(yī)師密切溝通，了解病史，采用結(jié)構(gòu)化或分級報告系統(tǒng)，詳細(xì)說明可能具有診斷和預(yù)后判斷價值的特征，通過雙人審簽報告、多中心協(xié)作等方式提高報告可靠性。

5 結(jié)語

新生兒顱腦MRI對于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和預(yù)后預(yù)測具有重要意義，但由于新生兒本身的特點，檢查的安全完成和結(jié)果報告均具有挑戰(zhàn)性，整個過程需要有經(jīng)驗的專業(yè)團(tuán)隊密切協(xié)作，嚴(yán)格評估檢查適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，優(yōu)化檢查環(huán)境和檢查參數(shù)，提高診斷效能。應(yīng)用于新生兒病房內(nèi)的小型顱腦MRI設(shè)備近年也有報道，其應(yīng)用規(guī)范和診斷效能有待研究［103］。本共識的制定以當(dāng)前國內(nèi)外顱腦MRI在新生兒中應(yīng)用經(jīng)驗為基礎(chǔ)，期待在未來臨床實踐中進(jìn)一步更新和完善。

執(zhí)筆者：馬雪玲（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科）；史源（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科）；蔡金華（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科）；毛健（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院兒科）；封志純（解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部）。

編寫專家委員會（排名不分先后）：解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部（封志純、李秋平、黃柳明）；北京大學(xué)第三醫(yī)院（童笑梅）；北京朝陽區(qū)婦幼保健院（劉敬）；中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院（毛?。?；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（陳超、周文浩）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（俞惠民）；廣東省人民醫(yī)院（何少茹）；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（母得志、唐軍）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（劉俐）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（李莉）；解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心（張雪峰）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（李正紅）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（黑明燕）；天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（鄭軍）；解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院（劉芳）；山西省兒童醫(yī)院（劉克戰(zhàn)）；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（梅花）；吉林大學(xué)第一醫(yī)院（嚴(yán)超英）；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（王竹穎）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（孫建華）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（何振娟）；上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（裘剛）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（周曉玉）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院南京市婦幼保健院（韓樹萍）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院/育英兒童醫(yī)院（林振浪）；福建省廈門市婦幼保健院（林新祝）；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（盧憲梅）；濟(jì)南市兒童醫(yī)院（李曉鶯）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（程秀永）；湖北省婦幼保健院（夏世文）；武漢兒童醫(yī)院（劉漢楚）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（岳少杰）；湖南省兒童醫(yī)院（高喜容）；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（王斌）；暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院（宋元宗）；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（周偉）；廣東省婦幼保健院（楊杰）；中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（付雪梅）；南方醫(yī)科大學(xué)深圳市婦幼保健院（楊傳忠）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（史源、蔡金華、徐穎、張先紅、馬雪玲）；成都市婦女兒童中心醫(yī)院（巨容）；貴陽市婦幼保健院（劉玲）；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（李楊方）；西北婦女兒童醫(yī)院（李占魁）；甘肅省婦幼保健院（易彬）；銀川市第一人民醫(yī)院（陳彥香）；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（李明霞）；楊于嘉（中國當(dāng)代兒科雜志編輯委員會）

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。