周靖晶 戴鴻斌 張友華

作者單位：武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院斜弱視與小兒眼科，武漢 430061

在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力（BCVA）低于相應(yīng)年齡的視力定義為弱視；或雙眼視力相差2 行及以上，視力較低眼為弱視。提高弱視患者視力一直是臨床醫(yī)師在弱視治療中最為關(guān)注的問題，但是弱視引起其他臨床體征如對(duì)比敏感度（Contrast sensitivity,CS）等視覺功能的異常在臨床診治中往往得不到足夠重視。因此筆者通過對(duì)比弱視患兒治療前后CS的改變，及其與正常兒童CS的比較，為弱視的臨床診療以及研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2019年6月至2020年12月在武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院就診滿1 年的弱視患兒作為弱視組，同時(shí)選擇同期在我院就診的正常兒童作為對(duì)照組。弱視組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～14 歲；②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組制定的弱視程度診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的弱視患兒；③能夠遵醫(yī)囑行弱視綜合治療，包括戴鏡矯正屈光不正、弱視治療儀或多媒體網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行弱視訓(xùn)練、單眼弱視患兒行對(duì)側(cè)眼遮蓋等，每3個(gè)月復(fù)查1次，治療隨訪滿1年；④能理解和配合各項(xiàng)檢查。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①|(zhì)球鏡度|、|柱鏡度|≤0.5 D且雙眼裸眼視力≥1.0；②能理解和配合各項(xiàng)檢查；③無眼部活動(dòng)性炎癥或病變，無其他器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部及全身器質(zhì)性疾病者；②既往有眼科手術(shù)史者；③無法理解和配合各項(xiàng)檢查者；④研究過程中有任何不適或就診不滿1年要求退出者。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般眼部檢查

所有納入對(duì)象包括弱視患者和對(duì)照組兒童均需完成一系列必要的眼科檢查，包括：①標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表（江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司）測(cè)裸眼視力；②非接觸式眼壓儀進(jìn)行雙眼眼壓測(cè)定，排除眼壓異常相關(guān)疾??；③直接眼底鏡查眼底（必要時(shí)散瞳），排查眼底相關(guān)疾??；④AL-Scan光干涉式眼軸長(zhǎng)測(cè)量?jī)x（日本尼德克株式會(huì)社）分別測(cè)量雙眼眼軸及角膜曲率，多次檢查取平均值；⑤復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳驗(yàn)光，如有屈光不正需進(jìn)行矯正；⑥對(duì)于伴有斜視的患兒使用同視機(jī)檢查同時(shí)視、融合、立體視三級(jí)視功能等。

1.2.2 CS檢查 采用美國(guó)VECTOR VISION公司生產(chǎn)的CSV1000HGT視功能測(cè)試儀進(jìn)行CS檢查。由同一醫(yī)師在同一臺(tái)儀器上檢查對(duì)照組兒童及弱視組兒童弱視治療前后4種空間頻率（分別為3、6、12、18 cpd）下的CS。儀器設(shè)置于暗室，CSV1000HGT視功能測(cè)試儀是采用熒光照明（其光源亮度為85cd／m）的燈箱設(shè)備，燈箱是室內(nèi)唯一的照明光源，測(cè)試距離為2.5 m。在視力得以矯正的情況下，分別測(cè)試雙眼，弱視患者先檢查相對(duì)正常的一只眼。受檢者說出CSV1000HGT測(cè)試板上A行（3 cpd）有條紋的圓形圖標(biāo)在上面或是下面，從第1 列向第8 列逐一辨認(rèn)，直到無法準(zhǔn)確分辨為止，記錄其最后一個(gè)回答正確的列數(shù)，按照同樣方法檢查B行（6 cpd）、C行（12 cpd）和D行（18 cpd），每行的檢查時(shí)間不能超過10 s，重復(fù)檢查2次后取平均值將結(jié)果登記在CS測(cè)試表中。將檢查結(jié)果按照公司提供的轉(zhuǎn)換值表轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的Log值后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 弱視程度及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前最常用的弱視程度標(biāo)準(zhǔn)是按照BCVA進(jìn)行劃分，輕度：BCVA 0.6～0.8；中度：BCVA 0.2～0.5；重度：BCVA＜0.2。

對(duì)于3～7歲兒童，診斷弱視時(shí)不宜以視力低于0.9 作為依據(jù)，而應(yīng)參考相應(yīng)年齡的視力正常值下限。3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。2021 年中國(guó)兒童弱視防治專家共識(shí)考慮到兒童視力發(fā)育規(guī)律，建議將弱視分為輕、中度弱視（BCVA低于相應(yīng)年齡視力正常值下限，且≥0.2）和重度弱視（BCVA＜0.2）。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究中5 歲弱視患兒4 例（6 眼），BCVA均低于0.2，均為重度弱視。6 歲以上患兒則使用目前最常用的弱視程度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分（6～7歲視力低于0.7為弱視），輕度弱視：BCVA 0.6～0.8；中度：BCVA 0.2～0.5；重度：BCVA＜0.2。

弱視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：視力提高2 行或以上視為進(jìn)步，提升至0.9視為基本治愈，這2種情況均可視為治療有效，否則為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例對(duì)照研究。使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示。多組間CS值比較采用單因素方差分析，如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用LSD-

t

檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。同一組內(nèi)治療前與治療后比較采用配對(duì)

t

檢驗(yàn)。運(yùn)用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較治療1年后輕、中、重度弱視組總體治療有效率的差異。采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析弱視程度與各空間頻率下CS的相關(guān)關(guān)系。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入弱視組患者83例（137眼），男45例（73眼），女38例（64眼），年齡5～14（7.7±2.6）歲，其中雙眼弱視54例（108眼），單眼弱視29例（29眼），即弱視眼組29眼，對(duì)側(cè)眼組29眼。對(duì)照組26例（52眼），年齡5～13（8.5±1.8）歲，其中男13例（26眼），女13例（26眼）。輕度弱視組45眼，中度弱視組69眼，重度弱視組23 眼。對(duì)照組與弱視組兒童年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=-1.90,

P

=0.070）。

2.2 對(duì)側(cè)眼組治療前后CS的改變及與對(duì)照組比較

對(duì)側(cè)眼組的CS值的正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在各空間頻率下，CS值基本符合正態(tài)分布。方差分析結(jié)果顯示：分別在3、6、12、18 cpd空間頻率下，對(duì)側(cè)眼組治療前、對(duì)側(cè)眼組治療后及對(duì)照組3組的CS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=7.74,

P

=0.001;

F

=11.92,

P

＜0.001;

F

=15.18,

P

＜0.001;

F

=18.76,

P

＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較分析可知：治療前，對(duì)側(cè)眼組在3、6、12、18 cpd空間頻率下的CS均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.05)；治療后，對(duì)側(cè)眼組CS在18.0 cpd下的CS低于對(duì)照組（

P

=0.004），余空間頻率下的CS與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。對(duì)側(cè)眼組治療后CS值均高于治療前（

P

＜0.001）。見表1。

2.3 輕、中、重度弱視組治療前后CS的變化及與對(duì)照組比較

在各空間頻率下，CS值基本符合正態(tài)分布。方差分析顯示：治療前，分別在3、6、12、18 cpd空間頻率下，輕、中、重度弱視組及對(duì)照組4組間CS值總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

F

=64.05,

P

＜0.001;

F

=75.63,

P

＜0.001;

F

=60.28,

P

＜0.001;

F

=132.04,

P

＜0.001）。進(jìn)一步兩兩比較分析可知：治療前，在4種空間頻率下，輕、中、重度弱視組均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見表2。同一弱視程度組內(nèi)運(yùn)用配對(duì)

t

檢驗(yàn)比較治療前后的CS差異，結(jié)果顯示：在4種空間頻率下，同一程度弱視組治療后CS值均明顯高于治療前。弱視治療后，在空間頻率3.0、6.0、12.0 cpd下，輕度弱視組的CS與對(duì)照組的CS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.71、0.20、0.41），但在空間頻率18.0 cpd下，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.001）；在空間頻率3.0 cpd下，中度弱視組治療后的CS與對(duì)照組的CS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.58），但在空間頻率6.0、12.0、18.0 cpd下，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；重度弱視組治療后，各空間頻率下的CS與對(duì)照組的CS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表3。

表1.弱視患兒對(duì)側(cè)眼CS在弱視治療前后與對(duì)照組的比較
Table 1.Comparison of CS of the fellow eyes before and after treatment with the control group

,number of eyes;CS,contrast sensitivity.,compared with the control group,＜0.05;,compare with CS of fellow eyes before treatment,＜0.05;,CS of the fellow eyes before treatment;,CS of the fellow eyes after treatment.

表2.不同程度弱視組治療前CS與對(duì)照組的比較
Table 2.Comparison of CS of different degrees of amblyopia before treatment with control group

,number of eyes.,compared with the control group,＜0.05.

經(jīng)過1 年的弱視治療后，輕、中、重度弱視組有效率（即進(jìn)步或基本治愈）分別為100.0%、92.8%、82.6%，總體有效率為93.4%。通過Kruskal-Wallis檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：不同程度弱視組間的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

H

=61.38,

P

＜0.001）。進(jìn)一步運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較（調(diào)整α=0.05/3=0.017），結(jié)果顯示輕度弱視組的總體有效率明顯高于重度弱視組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-2.86,

P

=0.004)，輕度與中度弱視組的總體有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-1.84,

P

=0.065），中度弱視組的總體有效率與重度弱視組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-1.41,

P

=0.156）。見表4。

2.4 弱視眼CS和弱視嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

本研究中，將治療前輕、中、重度弱視眼編號(hào)為1、2、3級(jí)，采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析弱視程度與各空間頻率下CS的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示在3.0、6.0、12.0、18.0 cpd空間頻率下，CS均與弱視程度有相關(guān)性（

r

=-0.52、-0.60、-0.55、-0.54,均

P

＜0.001），提示弱視眼CS隨弱視程度的加重而降低。

3 討論

我們?cè)谂R床工作中，雖然仍以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表作為診斷弱視、劃分嚴(yán)重程度及判斷治療是否有效的關(guān)鍵指標(biāo)，但我們必須認(rèn)識(shí)到視力表檢查對(duì)于弱視診治的局限性，視力表檢查的視力代表我們眼底黃斑區(qū)在最大對(duì)比情境下識(shí)別高空間頻率的能力，反映的是人眼的空間分辨能力，這是一種理想狀態(tài)，但我們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中更多情況下需要識(shí)別的是，不同的明暗背景下、不同空間頻率下的物體，這不僅要求正常的空間分辨能力，同時(shí)需要正常的明暗分辨能力。人眼所能分辨的不同空間頻率的最低對(duì)比度的倒數(shù)，就是CS。CS結(jié)果以不同的空間頻率為橫坐標(biāo)，CS為縱坐標(biāo)，繪制出CS函數(shù)曲線。正常人CS函數(shù)曲線表現(xiàn)為中頻高，低、高頻低。

表3.不同程度弱視組治療后CS與對(duì)照組的比較
Table 3.Comparison of CS of different degrees of amblyopia after treatment with control group

,number of eyes;,compared with the control group,＜0.05.

表4.不同程度弱視組治療后的療效比較
Table 4.Comparison of curative effect of three groups in different degree

,number of eyes.Data were analyzed using Kruskal-Wallis test,=61.38,＜0.001.

越來越多的證據(jù)表明CS是眼科疾病和疾病進(jìn)展的敏感指標(biāo)。例如：高度近視患者CS的下降早于矯正視力的改變，并且隨著近視度數(shù)的加深，逐步發(fā)展為全頻CS均缺損；早期青光眼患者可以擁有很好的視力，但在各個(gè)空間頻率下CS均下降。另外，弱視、糖尿病患者早期及年齡相關(guān)性白內(nèi)障等眼部疾病的早期階段，病變尚未波及黃斑中心，視力檢查仍正常時(shí)，其CS已經(jīng)有了明顯變化。CS在眼病術(shù)后效果評(píng)估方面也有重要的臨床價(jià)值。例如，白內(nèi)障術(shù)后和屈光手術(shù)后可以通過CS預(yù)測(cè)視功能恢復(fù)情況，是術(shù)后視功能重要的檢測(cè)指標(biāo)之一。CS對(duì)視覺功能的評(píng)估更為全面、精確、敏感，可以在眼部疾病的早期診斷及術(shù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。弱視患者CS降低可能由于空間頻率通道縮小所致。國(guó)外有學(xué)者提出了視覺信息傳遞的多通道理論，認(rèn)為視覺系統(tǒng)是由互相獨(dú)立的多個(gè)通道進(jìn)行信息傳遞的，各通道只能識(shí)別各自不同的較窄的空間頻率，進(jìn)而傳達(dá)于視網(wǎng)膜上。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)不同空間頻率下的CS有一定的差異性，人類視網(wǎng)膜至少包括2 種不同的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞：①可加工處理高頻信息的X細(xì)胞通道，主要分布于黃斑中心區(qū)域，接受視錐細(xì)胞的傳導(dǎo)；②可加工處理低頻信息的Y細(xì)胞通道，主要分布于視網(wǎng)膜周邊區(qū)域，接受視桿細(xì)胞的傳導(dǎo)，如果兩者均受損，CS在相應(yīng)頻率就會(huì)下降。本研究中，輕、中、重度弱視組各空間頻率下的CS均明顯差于正常兒童組。各空間頻率下的CS與弱視嚴(yán)重程度密切相關(guān)，弱視越嚴(yán)重，CS越差。弱視經(jīng)過治療后，輕、中、重度弱視組各個(gè)空間頻率下的CS均較治療前明顯提高。輕度弱視經(jīng)治療后，CS在低、中空間頻率恢復(fù)正常，但在高空間頻率18 cpd與正常兒童仍有差異，即輕度弱視兒童經(jīng)弱視治療后高空間頻率下的CS并未完全恢復(fù)正常；中度弱視治療后，在3 cpd恢復(fù)正常，但在中、高空間頻率（6、12、18 cpd）與正常兒童仍有差異，即中度弱視兒童經(jīng)弱視治療后，中、高頻下CS并未完全恢復(fù)正常；重度弱視兒童經(jīng)弱視治療后，低、中、高空間頻率下CS較前有所提高，但均未完全恢復(fù)正常。說明經(jīng)過弱視治療后，CS可以提高，但提高的難易程度與弱視嚴(yán)重程度具有關(guān)聯(lián)，輕度弱視經(jīng)積極治療后恢復(fù)得更容易些，重度弱視CS恢復(fù)困難，并且在高空間頻率下，比中、低空間頻率更難恢復(fù)，需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力。

此外，本研究中，重度弱視患兒隨診1年后治療無效率為17.4%（治療無效是指視力檢查提升不到2 行），但是我們發(fā)現(xiàn)他們?cè)诟骺臻g頻率下的CS比治療前有一定程度的提高，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究相一致。這表明CS檢查具有高敏感性，可以更敏感地反映出視功能的微小改變，它的變化早于矯正視力，尤其在重度弱視的治療過程中，矯正視力還沒有明顯提高，但CS的改變提示弱視治療方案是有效的，不應(yīng)由于暫時(shí)視力進(jìn)步緩慢便終止治療。在治療進(jìn)程中，經(jīng)常會(huì)遇到弱視治療平臺(tái)期，在這一時(shí)期，視力在很長(zhǎng)一段時(shí)間難以提高，但是如果關(guān)注到CS有提高，就可以在一定程度上增強(qiáng)醫(yī)患雙方繼續(xù)治療的信心，避免過早放棄治療。

本研究中單眼弱視患者的對(duì)側(cè)眼也存在CS不同程度的丟失。本研究發(fā)現(xiàn)單眼弱視患者治療前對(duì)側(cè)眼各空間頻率下的CS較正常對(duì)照組兒童明顯降低，通過綜合治療，對(duì)側(cè)眼CS基本可以提升至正常對(duì)照組水平，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者報(bào)道一致。這是由于雙眼之間存在相互影響，對(duì)側(cè)眼作為優(yōu)勢(shì)眼使弱視眼被視覺中樞系統(tǒng)抑制，但視皮質(zhì)為了保證雙眼視覺效果，會(huì)盡量維持雙眼之間的輸入信息平衡。經(jīng)弱視治療后，對(duì)側(cè)眼隨著弱視眼CS的提升而逐步恢復(fù)正常。這點(diǎn)提示單眼弱視患者對(duì)側(cè)眼并非是“正常眼”，雖然視力正常，但存在視功能異常，在弱視治療中，同樣需要關(guān)注對(duì)側(cè)眼CS的提升。另外，我們進(jìn)行單眼弱視CS研究時(shí)，如果將對(duì)側(cè)眼作為對(duì)照評(píng)估弱視眼的視功能時(shí)必須慎重，不能單純參考對(duì)側(cè)眼CS值，還要參考正常值，以免造成誤差。

本研究發(fā)現(xiàn)部分中、重度弱視患者在視力恢復(fù)正常后，CS并未完全恢復(fù)，這說明矯正視力與CS的恢復(fù)并非是同步的，矯正視力的正常不能代表CS正常，若此時(shí)過早停止弱視治療，有可能會(huì)導(dǎo)致弱視復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)單眼弱視患者的視力回退率為55%，因此，為了防止弱視反彈，在弱視治療過程中，需要同時(shí)關(guān)注CS的改變，為了鞏固弱視治療效果，后續(xù)的弱視治療及視功能的訓(xùn)練仍然非常必要。目前4D多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)等新型弱視治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床。它們?cè)谏窠?jīng)生物學(xué)和視覺心理學(xué)注意認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上，應(yīng)用3D、4D多維數(shù)字化新媒體技術(shù)，使精細(xì)刺激訓(xùn)練、同時(shí)融合知覺功能訓(xùn)練和三維立體空間知覺功能訓(xùn)練3個(gè)訓(xùn)練系統(tǒng)高度結(jié)合，為弱視患者視覺功能重建提供1個(gè)新的平臺(tái)，在提高患者視力的同時(shí)，視覺功能也能夠提升，較傳統(tǒng)弱視治療方法不僅更為科學(xué)、高效，而且能夠有效降低弱視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)更具趣味性和娛樂性，使得弱視治療的依從性大大提高。

綜上，我們可以通過CS判斷弱視的嚴(yán)重程度，同時(shí)在治療過程中，更為靈敏地監(jiān)測(cè)患者治療是否有效，對(duì)于弱視基本治愈的患者通過檢查CS是否正常，判斷視功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)臨床弱視治療是否繼續(xù)，防止過早不當(dāng)?shù)赝Ｖ怪委煟瑢?dǎo)致弱視復(fù)發(fā)。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

周靖晶：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。戴鴻斌：選題、設(shè)計(jì)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。張友華：參與選題、設(shè)計(jì)，資料的分析和解釋