呂恩振，薛曉麗

德州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 德州 253009

重型顱腦損傷作為臨床神經(jīng)外科的重癥病例，也是臨床神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的嚴(yán)峻問題，其還存在有病死率高、致殘率高及病情重的特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)也難以進(jìn)行把握，對(duì)于患者個(gè)人或者是患者家庭乃至社會(huì)都存在著極大的隱患和負(fù)擔(dān)，大量的臨床研究可見，對(duì)于重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期、有效、合理規(guī)范的治療和處理，可以取得比較良好的預(yù)后效果。目前，針對(duì)重型顱腦損傷患者多是采用手術(shù)治療的方式，但是在具體治療過程中如果錯(cuò)失了最佳手術(shù)時(shí)期，缺乏手術(shù)指導(dǎo)，不僅難以獲得良好的手術(shù)治療效果，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重的情況發(fā)生。在應(yīng)用骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，還具備有手術(shù)方法簡(jiǎn)單以及手術(shù)效果明顯的優(yōu)勢(shì)。為了讓大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷臨床手術(shù)治療中的價(jià)值充分發(fā)揮出來(lái)，還需要在結(jié)合患者臨床體征基礎(chǔ)上，進(jìn)行手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇，借此來(lái)獲得良好的手術(shù)治療效果。本研究隨機(jī)選取2018年1月—2020年12月在德州市第七人民醫(yī)院收治的120例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，隨后就不同手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床療效進(jìn)行探究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究隨機(jī)選取本院治療的120例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)治療時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行分組處理，每組60例。觀察組患者在傷后6 h內(nèi)接受手術(shù)，其中男35例，女25例；年齡18～75歲，平均(41.5±1.7)歲。對(duì)照組患者在傷后6 h后接受手術(shù)，其中男34例，女26例；年齡18～74歲，平均(41.6±1.5)歲。本研究的開展嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方相關(guān)法律法規(guī)及倫理指導(dǎo)原則，所有患者對(duì)本研究有自主決定權(quán)，并且允許受試者無(wú)條件退出本醫(yī)學(xué)研究。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比
Table 1 Comparative of the general data of the two groups of patients

組別觀察組對(duì)照組χ2值P值例數(shù)60 60車禍外傷16 15 0.044 0.835高空墜落25 25 0.000 1.000打擊傷10 10 0.000 1.000平地摔傷9 10 0.063 0.803

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在病歷中對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行了明確記載；②患者具有完整的住院信息與隨訪記錄；③患者均已經(jīng)達(dá)到了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但未手術(shù)者；④患者家屬對(duì)本次研究均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在病案資料缺失的情況，無(wú)法對(duì)患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；②診斷不明患者，腦部腫瘤患者。

1.3 方法

所有患者均采用大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，實(shí)施手術(shù)前，對(duì)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如發(fā)生任何異常情況及時(shí)處置，確保大骨瓣減壓術(shù)的順利操作和進(jìn)行。在實(shí)施該手術(shù)時(shí)，對(duì)患者全麻處理，首先在患者額、顳側(cè)頂畫一弧形切口，消毒之后沿著弧形線做一弧形切口。頭皮切口深度要直達(dá)顱骨，形成肌瓣。應(yīng)用棉墊墊好之后，將其翻向前下方進(jìn)行固定處理，確?；颊叩娘D、頂區(qū)顱腦充分暴露。充分暴露手術(shù)視野之后，在顱骨上平均鉆5～6個(gè)孔，隨后應(yīng)用石蠟進(jìn)行封堵處理工作。去除骨瓣，對(duì)壞死組織與血腫進(jìn)行徹底清除，術(shù)后丟掉骨瓣，做好腦組織的保護(hù)工作之后進(jìn)行頭皮的縫合。

其中觀察組患者在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行治療，對(duì)照組患者則在傷后6 h后進(jìn)行治療，兩組患者在治療結(jié)束之后進(jìn)行臨床體征的密切監(jiān)控，并在患者手術(shù)后均給予補(bǔ)液、抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充支持治療等方式，保證手術(shù)效果，加快患者術(shù)后恢復(fù)，隨后在病情穩(wěn)定之后轉(zhuǎn)入到普通病房?jī)?nèi)給予對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效對(duì)比。痊愈：患者正常生活能力已經(jīng)恢復(fù)，還存在輕度的遺留癥狀。輕度殘疾：患者生活可以自理，但伴隨有一定的后遺癥。中度殘疾：患者生活勉強(qiáng)自理，但存在一定的認(rèn)知與行為障礙。重度殘疾：患者生活無(wú)法正常自理，需要他人照料，存在軀體運(yùn)動(dòng)功能、意識(shí)及認(rèn)知喪失的情況發(fā)生。死亡。其中治療有效率=(痊愈例數(shù)+輕度殘疾例數(shù)+中度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。此外，就兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[

n

(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ檢驗(yàn)，

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組患者的有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P＜

0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比
Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients

組別觀察組對(duì)照組χ2值P值例數(shù)60 60痊愈15 8輕度殘疾22 15中度殘疾12 14重度殘疾8 14死亡3 9有效率[n(%)]49(81.67)37(61.67)5.910 0.015

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比

兩組患者在經(jīng)過手術(shù)治療后，觀察組患者電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎功能不全、心律失常及中樞性發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[(%)]
Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2值P值例數(shù)60 60電解質(zhì)紊亂20(33.33)41(68.33)14.704＜0.001感染8(13.33)17(28.33)4.093 0.043肝腎功能不全5(8.33)16(26.67)6.984 0.008心律失常6(10.00)17(28.33)6.508 0.011中樞性發(fā)熱4(6.67)12(20.00)4.615 0.032

3 討論

重型顱腦損傷屬于神經(jīng)科臨床常見病種，隨著交通事故以及工廠礦難事故的增多，因?yàn)橥鈧鶎?dǎo)致的顱腦損傷發(fā)生率也進(jìn)一步增加。患者發(fā)病時(shí)的主要病癥有惡心、頭痛、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作等情況，因該病具有高致殘率和高病死率的特征，重型顱腦損傷患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：重型顱腦損傷患者的病死率高達(dá)30%～40%，其中顱內(nèi)壓增高、腦挫裂傷癥狀是造成患者死亡的首要原因，所以，探討科學(xué)高效的救治方法非常關(guān)鍵，有利于重型顱腦損傷患者盡快轉(zhuǎn)危為安。雖然目前的醫(yī)療條件能夠隨時(shí)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行搶救，但是手術(shù)方式以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也會(huì)直接影響到患者的治療跟預(yù)后效果，也就需要外科醫(yī)師們能夠加強(qiáng)對(duì)該方面的重視力度。一般車禍外傷患者的主要臨床表現(xiàn)包含有顱內(nèi)壓增高，如果在短時(shí)間內(nèi)沒有進(jìn)行患者病情的及時(shí)緩解，勢(shì)必會(huì)影響到患者的整體治療效果。通過該研究證實(shí)，對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，在患者傷后6 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，能夠促進(jìn)患者的臨床治療情況進(jìn)一步提升，改善患者的預(yù)后效果。

大骨瓣減壓術(shù)對(duì)于重型顱腦損傷患者具有較好臨床效果：臨床上在進(jìn)行重型顱腦損傷患者的治療過程中，主要是通過大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行臨床治療，大骨瓣開顱減壓術(shù)是醫(yī)學(xué)界神經(jīng)科常用的一種開顱式手術(shù)，該種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①暴露范圍廣，骨窗位置低，因此在手術(shù)過程中能夠進(jìn)行手術(shù)視野的充分暴露，為后續(xù)血腫清除及術(shù)中止血手術(shù)的開展提供良好的條件。②減壓充分，在應(yīng)用大骨瓣開顱減壓術(shù)進(jìn)行臨床手術(shù)治療時(shí)，還有著減壓充分的應(yīng)用效果。因?yàn)楣谴胺秶斑_(dá)額骨顴突，對(duì)于患者大腦凸面靜脈的壓迫情況進(jìn)行有效控制，促進(jìn)血液回流速度，減輕腦膨出等問題發(fā)生，從而獲得良好的外減壓效果。③在該術(shù)式下可以實(shí)現(xiàn)對(duì)額極、顳極的內(nèi)減壓工作，促使患者的顱內(nèi)組織出現(xiàn)比較大的代償空間，對(duì)于患者的顱內(nèi)壓增高情況進(jìn)行緩沖，幫助患者順利的度過腦水腫高峰期。④在該術(shù)式中，其能夠有效規(guī)避骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死情況發(fā)生。通過該手術(shù)方式的應(yīng)用，能夠?qū)颊叩娘B腔容量起到良好的擴(kuò)大效果，并且能夠?yàn)榛颊吲鲎驳哪X組織爭(zhēng)取更多空間，不至于因?yàn)轱B內(nèi)壓過高所導(dǎo)致的腦疝等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于患者的生命健康安全也會(huì)造成嚴(yán)重的威脅。

但是在手術(shù)模式應(yīng)用過程中，一般還存在有手術(shù)創(chuàng)傷量大以及術(shù)后并發(fā)癥大的問題，而且手術(shù)后期的修復(fù)問題也會(huì)威脅患者的生理以及心理。此外在單純應(yīng)用擴(kuò)大容量來(lái)進(jìn)行顱內(nèi)壓的降低時(shí)，在手術(shù)開始之前，患者大腦因?yàn)槟X水腫而出現(xiàn)了明顯的體積增大情況，因?yàn)轱B腔容積相對(duì)比較小，外加腦組織順應(yīng)性增大等問題影響，也就能夠?qū)δX水腫所引發(fā)的顱內(nèi)升壓?jiǎn)栴}起到良好的控制效果。此外患者的腦水腫也可以得到顯著控制，因?yàn)轭^部軟組織能夠擁有充分的彈性，對(duì)于腦水腫發(fā)展可以進(jìn)行有效抑制。其次通過大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用，也能夠?qū)颊叩拇竽X血液供應(yīng)情況起到良好的控制效果，還可以進(jìn)行患者腦干的保護(hù)。因此在應(yīng)用大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療過程中，其手術(shù)目的不僅在于簡(jiǎn)單擴(kuò)大顱腔的容積，改善患者的大腦內(nèi)環(huán)境，減輕大腦負(fù)擔(dān)，對(duì)于患者的后續(xù)治療以及預(yù)后也有著積極意義。

手術(shù)時(shí)機(jī)直接影響重型顱腦損傷患者預(yù)后效果。因?yàn)橹匦惋B腦損傷患者還存在有發(fā)病急的特點(diǎn)，而對(duì)患者后期恢復(fù)影響最大的是出現(xiàn)損傷后的6 h內(nèi)，這也是決定患者生命的關(guān)鍵時(shí)期。如果能夠及時(shí)把握住手術(shù)時(shí)機(jī)來(lái)進(jìn)行患者的治療時(shí)，還能夠進(jìn)一步提升患者的臨床治療效果，對(duì)于患者預(yù)后也有決定性的優(yōu)勢(shì)。因此在患者出現(xiàn)了重型顱腦損傷后，需要結(jié)合患者病情構(gòu)建有效的搶救機(jī)制，從而在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行搶救方案的確定，讓患者病情能夠在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行緩解，避免顱內(nèi)壓對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量所造成的影響。因?yàn)橹匦惋B腦損傷有病情發(fā)展特快以及搶救時(shí)間比較短的特點(diǎn)，在診斷完成之后還需要爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)進(jìn)行治療方案的制訂。為了緩解和改善重型顱腦損傷患者中惡性高顱壓對(duì)生命造成的威脅，目前重型顱腦損傷患者主要處理和治療方案有手術(shù)治療方式、保守治療方式及其他特殊治療方式(如亞低溫、腦保護(hù)等)，其中去除骨瓣減壓是救治的關(guān)鍵，因此針對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行大骨瓣減壓有較好療效，但針對(duì)部分癥狀比較輕的患者，切勿盲目進(jìn)行手術(shù)治療，避免患者病情進(jìn)一步加重的情況發(fā)生，還能夠有效規(guī)避不必要損害的發(fā)生。因此，要針對(duì)患者的實(shí)際情況判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)，大骨瓣減壓的手術(shù)指征包括：①患者格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)＜8分，處于中昏迷或深昏迷狀態(tài)，一側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大，發(fā)生腦疝者。②彌漫性腦損傷(腦軸索損傷、腦腫脹)，頭部CT示環(huán)池受壓明顯或消失，腦溝、腦回消失。③雙側(cè)血腫患者，中線移位＞5 mm；單側(cè)血腫患者，中線移位＞10 mm，同側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室受壓明顯或閉塞。④硬膜下血腫合并腦挫裂傷，GCS評(píng)分下降明顯者。⑤幕上血腫＞30 mL或幕下血腫＞10 mL。⑥上矢狀竇、橫竇破裂，引起大出血或顱內(nèi)血腫。同時(shí)，重型顱腦損傷患者的病情復(fù)雜多變，對(duì)于患者病情變化情況也需要進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如果患者病情繼續(xù)發(fā)展，在達(dá)到了手術(shù)指征之后需要在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，避免患者錯(cuò)過最佳的搶救時(shí)機(jī)。可以說(shuō)大骨瓣減壓術(shù)在應(yīng)用過程中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇合理性會(huì)直接影響到患者的臨床治療效果，也就需要主治醫(yī)師們能夠在最佳手術(shù)時(shí)機(jī)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行治療，確保大骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)一步提升。

實(shí)時(shí)根據(jù)重型顱腦損傷患者臨床表現(xiàn)把握手術(shù)時(shí)機(jī)。在臨床治療中，醫(yī)生需要對(duì)患者的手術(shù)適應(yīng)證以及體征進(jìn)行明確。一般在對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后情況進(jìn)行判斷時(shí)，主要是將瞳孔變化作為重要內(nèi)容。如果雙側(cè)瞳孔散大越早，表明患者在經(jīng)過治療后出現(xiàn)了一定程度的腦組織損傷情況，患者自身的預(yù)后效果也存在有較多問題。因此在手術(shù)治療過程中，還需要對(duì)患者的瞳孔變化情況進(jìn)行嚴(yán)格的觀察，盡量選擇在雙側(cè)瞳孔散大之前應(yīng)用大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。

此外，影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也是掌握手術(shù)指征的重要內(nèi)容，如果顱腦CT或者M(jìn)RI影像學(xué)檢查表示顱腦腫脹比較嚴(yán)重，中線結(jié)構(gòu)移位超過1 cm，以及腦池或者腦室變窄以及消失的情況，表明患者隨機(jī)會(huì)導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，需要在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。但是如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦干功能衰退的情況時(shí)，不得通過手術(shù)進(jìn)行治療。通過對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期手術(shù)治療的方式，能夠?qū)颊叩难[形成起到良好的減輕效果，降低患者腦組織受壓時(shí)間，有效避免腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷的發(fā)生。因此在術(shù)后6 h內(nèi)，結(jié)合患者臨床體征進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)機(jī)的合理選擇，可以促進(jìn)患者治愈率進(jìn)一步提升，對(duì)于各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也能夠起到良好的控制效果。

在本次研究中，觀察組患者的治療有效率為81.67%顯著高于對(duì)照組的61.67%(

P

＜0.05)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組(

P

＜0.05)，與趙艷梅等的研究結(jié)果基本一致[觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%，低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率41.86%，觀察組總有效率為86.05%，高于對(duì)照組總有效率53.49%(

P

＜0.05)]。

綜上所述，對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，在患者傷后6 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，能夠促進(jìn)患者的臨床治療情況進(jìn)一步提升，改善患者的預(yù)后效果。這也就需要在重型顱腦損傷患者受傷后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，從而獲得良好的治療效果。