陶立波，吳 瑤

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系，北京 100191；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心，北京 100191)

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作不斷推進(jìn)，越來(lái)越多的新藥通過(guò)談判被納入了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，即“國(guó)談藥品”。不同地區(qū)間國(guó)談藥配備品種并不平衡，有些地區(qū)國(guó)談藥落地配備較少，尤其是罕見(jiàn)病藥品和兒童用藥[1]。即使在已制定國(guó)談藥落地政策的地區(qū)，很多也僅建立了特藥藥房渠道，公立醫(yī)院的國(guó)談藥配備品種數(shù)較低[2-4]。上述因素導(dǎo)致部分國(guó)談藥品難以在醫(yī)院處方使用或者患者難以得到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，這一現(xiàn)象引起了社會(huì)多方關(guān)注[2，4-6]。

目前，相關(guān)文獻(xiàn)中對(duì)于此問(wèn)題的分析視角，主要聚焦于地方政策配套和醫(yī)院對(duì)新藥的認(rèn)知和接納問(wèn)題[7-11]。為此，本文基于二次文獻(xiàn)的研究和分析，結(jié)合地方醫(yī)保部門(mén)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥藥房等領(lǐng)域的調(diào)研，從交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)視角對(duì)國(guó)談藥落地問(wèn)題進(jìn)行了探討，以期為推動(dòng)國(guó)談藥品的順利落地提出參考建議。

1 國(guó)談藥落地過(guò)程中存在諸多交易成本

交易成本是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)，泛指所有為達(dá)成交易而產(chǎn)生的成本，指在一定的社會(huì)關(guān)系中，交易各方為安排合同或契約需要克服的成本。根據(jù)成本類(lèi)型的不同，可進(jìn)一步分為信息成本、議價(jià)成本、決策成本、違約成本、監(jiān)督成本等[12]。

1.1 國(guó)談藥落地中的交易成本內(nèi)容

具體到國(guó)談藥落地問(wèn)題，國(guó)談藥是國(guó)家醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)藥廠商經(jīng)過(guò)談判定價(jià)后被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的藥品，這是醫(yī)保代表參保人對(duì)藥品進(jìn)行的購(gòu)買(mǎi)，本質(zhì)上是一種市場(chǎng)交易行為。通過(guò)談判，藥品的提供方和購(gòu)買(mǎi)方的利益訴求得以表達(dá)和協(xié)調(diào)，形成了雙方可接受的交易。但這個(gè)交易達(dá)成后并不能自動(dòng)獲得落實(shí)，在其后續(xù)落地過(guò)程中，還要經(jīng)過(guò)地方醫(yī)?；I資支付、醫(yī)藥流通配送、處方使用和監(jiān)管等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及到地方醫(yī)保、衛(wèi)生部門(mén)、流通渠道、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥房等多個(gè)機(jī)構(gòu)和組織。這些機(jī)構(gòu)在開(kāi)展工作的過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生信息搜集、決策、監(jiān)督等方面的成本，也需要獲得資源投入和成本補(bǔ)償，從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看即存在多項(xiàng)需要克服的交易成本。具體包括：地方醫(yī)?；I資支付和定點(diǎn)管理等所需付出的成本，藥品流通配送和營(yíng)銷(xiāo)推廣的成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)進(jìn)藥和用藥管理的成本，醫(yī)護(hù)人員了解和掌握新藥的學(xué)習(xí)曲線成本，零售藥店經(jīng)營(yíng)管理新藥的軟硬件成本等[9，13，14]。國(guó)談藥品落地過(guò)程中的交易成本因素見(jiàn)圖1。

圖1 國(guó)談藥品落地過(guò)程中的交易成本因素

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)克服相關(guān)成本的困難

具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否采購(gòu)和使用國(guó)談藥品，既受到醫(yī)?？傤~控制、“藥占比”及相關(guān)考核指標(biāo)等政策影響，也需要考慮藥品的安全性、有效性、專(zhuān)科特點(diǎn)、患者人群、管理成本等多種因素[15]。對(duì)于政策導(dǎo)致的用藥可及性障礙，國(guó)家醫(yī)保局和衛(wèi)健委相繼發(fā)布政策文件，要求不得以醫(yī)保總額控制、藥占比等為由影響國(guó)談藥的配備和使用，但現(xiàn)實(shí)中一些無(wú)形的障礙仍未消除。相比于經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間市場(chǎng)推廣、獲得臨床廣泛認(rèn)可的常規(guī)藥品，國(guó)談藥通常都是創(chuàng)新藥品，缺乏足夠的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，要求新藥快速進(jìn)入醫(yī)院并獲得醫(yī)生的認(rèn)可和大量處方，客觀上存在困難。除醫(yī)生認(rèn)知層面的因素外，對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，國(guó)談藥進(jìn)院、采購(gòu)、監(jiān)管是增量工作，而藥品本身不是利潤(rùn)而是成本，是否采購(gòu)某種國(guó)談藥還需要考慮藥品管理上的成本。此外，受到醫(yī)院業(yè)務(wù)重點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展的影響，醫(yī)院的用藥目錄難以涵蓋所有國(guó)談藥，對(duì)于一些使用人數(shù)少的藥品，醫(yī)院缺乏采購(gòu)的動(dòng)力，而是選擇性地采購(gòu)、配備部分國(guó)談藥。

1.3 定點(diǎn)藥房克服相關(guān)成本的困難

為了推動(dòng)國(guó)談藥的落地，醫(yī)保管理部門(mén)也在積極推進(jìn)“雙通道”政策，即推動(dòng)國(guó)談藥在定點(diǎn)藥房的配送和使用，從而在醫(yī)院用藥和報(bào)銷(xiāo)途徑之外為國(guó)談藥的落地推廣再拓寬一條渠道。不過(guò)，雖然各地均響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保的政策指引而積極探索建立“雙通道”機(jī)制，但受到就醫(yī)和用藥習(xí)慣的影響，患者接觸和使用國(guó)談藥品的主要途徑仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)[10]，患者也需要獲得醫(yī)院的處方才能去定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)和使用藥品，由此限制了國(guó)談藥在定點(diǎn)藥店的推廣。同時(shí)需要看到的是，定點(diǎn)藥房對(duì)于國(guó)談藥的落地推廣也需要考慮其自身經(jīng)營(yíng)管理的需要，對(duì)于預(yù)期處方量少、存儲(chǔ)和配送成本高、或難以與生產(chǎn)廠商達(dá)成商業(yè)協(xié)議的國(guó)談藥品，定點(diǎn)藥房的經(jīng)營(yíng)積極性也會(huì)受限。

因此，在國(guó)談藥品的落地過(guò)程中，如果各中間環(huán)節(jié)所發(fā)生的成本難以獲得足夠補(bǔ)償，即交易成本未能獲得有效克服，相關(guān)各方的工作積極性就會(huì)受到抑制，國(guó)談藥品的落地推廣就會(huì)遭受阻滯甚至經(jīng)歷長(zhǎng)期的障礙，從而形成國(guó)談藥落地困難問(wèn)題。

2 國(guó)談藥落地過(guò)程中供需雙方克服交易成本的能力受限

如前所述，新藥的談判準(zhǔn)入本質(zhì)上是一種藥品采購(gòu)行為，其中供方是醫(yī)藥廠商，需方是醫(yī)保(代表患者)，供需雙方經(jīng)過(guò)談判達(dá)成交易，取得雙贏的結(jié)果，因此談判藥的供需雙方希望能推動(dòng)其盡快落地，從而使藥品交易能最終達(dá)成，患者能真正獲益。為了克服藥品落地推廣中的交易成本，供需雙方都付出努力，力圖促進(jìn)國(guó)談藥落地。

2.1 供方(醫(yī)藥廠商)的能力受限

從供方來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥廠商當(dāng)然希望自家產(chǎn)品在進(jìn)入醫(yī)保目錄后能迅速地推廣和上量，且廠商也有一定意愿投入資源去克服交易成本、打通中間環(huán)節(jié)。在現(xiàn)實(shí)中，對(duì)于地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)，廠商會(huì)積極和地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通，努力促進(jìn)其出臺(tái)配套政策、更新信息系統(tǒng)；對(duì)于醫(yī)院，廠商會(huì)努力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流，促進(jìn)其采購(gòu)進(jìn)藥，開(kāi)展市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)，推廣國(guó)談藥；對(duì)于定點(diǎn)藥店，廠商會(huì)積極和藥店協(xié)商商業(yè)模式，共同推廣其產(chǎn)品。顯然，廠商的意愿是明確的。但由于在談判準(zhǔn)入階段廠商的議價(jià)能力較弱，其新藥價(jià)格被擠壓，最終定價(jià)靠近廠商成本端，由此導(dǎo)致廠商的利潤(rùn)空間有限，因而缺乏足夠的能力和動(dòng)力投入大量資源去克服中間交易成本，甚至?xí)麡O等待醫(yī)保方去推動(dòng)。因此，國(guó)談藥落地過(guò)程中供方克服交易成本的能力受限。

2.2 需方(醫(yī)保部門(mén))的能力受限

從需方來(lái)說(shuō)，醫(yī)保方也很希望推動(dòng)國(guó)談藥落地，盡快惠及患者。在談判準(zhǔn)入過(guò)程中，由于國(guó)家醫(yī)保局的議價(jià)能力較強(qiáng)，事實(shí)上能獲得交易利益中較大的部分。但這些交易中獲取的利益是無(wú)形的，國(guó)家醫(yī)保局難以找到大量有形的資源去克服國(guó)談藥的交易成本。國(guó)家醫(yī)保局的主要措施是推出政策文件，以政策來(lái)引導(dǎo)、鼓勵(lì)，以及用有限范圍內(nèi)的考核激勵(lì)等機(jī)制去推動(dòng)國(guó)談藥的落地[10，16]。這些政策推動(dòng)大多是間接和軟性的，難以直接補(bǔ)償中間環(huán)節(jié)的成本訴求，因此其推動(dòng)國(guó)談藥落地的效果也會(huì)受限。

由此可以理解，雖然新藥談判的供需雙方都有意愿去推動(dòng)國(guó)談藥落地，但供方的利潤(rùn)空間有限，而需方缺乏直接的資源投入而只能使用間接的政策推動(dòng)，最終產(chǎn)生的推動(dòng)效果是有限的。

3 基于交易成本視角的國(guó)談藥落地機(jī)制探討

在不同的情境下，不同國(guó)談藥品在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥房的配備情況(包括是否配備、配備數(shù)量等)必然會(huì)不盡相同，在不同地區(qū)也會(huì)有不同程度的報(bào)銷(xiāo)水平。事實(shí)上，希冀國(guó)談藥全面配備、到處可得是不切實(shí)際的?；谶@樣的現(xiàn)實(shí)情況，對(duì)于國(guó)談藥的落地工作，應(yīng)該有理性的預(yù)期和適宜的制度設(shè)計(jì)。

3.1 加強(qiáng)政策宣傳，降低信息成本

對(duì)于醫(yī)保談判準(zhǔn)入的新藥，管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，將現(xiàn)實(shí)的情況通過(guò)宣傳渠道讓民眾了解和接受，讓社會(huì)各界理解在現(xiàn)實(shí)情況下只有部分醫(yī)院和部分藥店有部分國(guó)談藥配備，那種全面配備的理想是難以達(dá)成的，由此建立對(duì)國(guó)談藥落地的合理預(yù)期。同時(shí)，既然只有部分醫(yī)院和藥店有部分品種的配備，那么就應(yīng)該建立通暢的信息渠道，降低信息搜尋成本，讓有需求的患者能夠便捷地查詢(xún)到所需藥品的配備機(jī)構(gòu)，從而能夠便捷地獲得國(guó)談藥。這方面醫(yī)保部門(mén)已經(jīng)做了很多工作，并在醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)軟件上提供了查詢(xún)端口，但患者通常習(xí)慣于去醫(yī)院通過(guò)就診獲取信息，而醫(yī)院對(duì)本院沒(méi)有配備的國(guó)談藥缺乏宣傳動(dòng)力[16，17]，因此國(guó)談藥配備查詢(xún)的信息渠道建設(shè)還需要加強(qiáng)。

3.2 完善談判政策設(shè)計(jì)，增強(qiáng)克服交易成本的能力

由于當(dāng)前藥品談判準(zhǔn)入的制度安排和后續(xù)交易成本問(wèn)題之間存在密切聯(lián)系，則在相關(guān)政策層面還可以有一些拓展性的思考。一方面，新藥上市和進(jìn)入醫(yī)保談判的速度需要反思。當(dāng)前，醫(yī)保部門(mén)建立了目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使新藥上市后短時(shí)間內(nèi)就能獲得談判的機(jī)會(huì)。這對(duì)醫(yī)藥廠商和患者當(dāng)然是有積極意義的。但從另一個(gè)角度想，缺乏足夠臨床研究和了解的新藥，在經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判降價(jià)、快速進(jìn)入醫(yī)保目錄后，在有限的利潤(rùn)空間下如何進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣，如何克服醫(yī)療人員的陌生感和學(xué)習(xí)曲線，如何讓新藥獲得足夠的報(bào)銷(xiāo)給付等可能會(huì)成為難題。因此需要反思：新藥追求快速上市、快速醫(yī)保談判準(zhǔn)入，卻面臨后續(xù)交易成本過(guò)高且缺乏可投入資源的窘境，導(dǎo)致落地困難和患者焦慮，是否是適宜的策略？如果讓新藥在自費(fèi)和商保市場(chǎng)上先行銷(xiāo)售，培養(yǎng)市場(chǎng)認(rèn)知，降低交易成本，再進(jìn)行醫(yī)保談判準(zhǔn)入，是否能獲得更優(yōu)的落地推廣效果？這其中的利弊得失值得政策制定者和醫(yī)藥廠商思考。另一方面，醫(yī)保談判中的定價(jià)強(qiáng)度也值得思考。新藥談判準(zhǔn)入中，國(guó)家醫(yī)保局的議價(jià)能力相對(duì)較強(qiáng)，即使是一對(duì)一的談判，由于廠商承受的壓力更大且是被動(dòng)報(bào)價(jià)方，因此定價(jià)結(jié)果容易趨于需求曲線成本端，顯著壓縮廠商利潤(rùn)空間[18]。壓低定價(jià)，將大部分交易剩余留在醫(yī)保和患者方，對(duì)于需方是好消息。但廠商利潤(rùn)大幅壓縮后，其投入資源克服后續(xù)交易成本的能力和意愿就減弱了，推進(jìn)談判藥落地的責(zé)任更多地落到了醫(yī)保部門(mén)頭上，而患者獲取藥品也增加了相當(dāng)?shù)睦щy，由此形成了一個(gè)“管理陷阱”。既然如此，那么在談判中適當(dāng)控制定價(jià)強(qiáng)度，給供方留出恰當(dāng)?shù)睦麧?rùn)空間，使其有動(dòng)力、有能力去克服后續(xù)交易成本，也是值得政策制定者思考的。

4 總結(jié)與討論

本文通過(guò)對(duì)國(guó)談藥落地過(guò)程中的交易成本因素及供需雙方克服交易成本的努力的分析，剖析了我國(guó)醫(yī)保國(guó)談藥落地障礙問(wèn)題的成因，提示了國(guó)談藥的落地障礙不僅僅是地方配套政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新藥的認(rèn)知問(wèn)題，更深層次理解是其間存在大量交易成本，而供需雙方克服交易成本的能力受限所致。

基于這樣的分析，本文對(duì)推進(jìn)國(guó)談藥落地問(wèn)題提出了一些政策思考。一方面是需要引導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)國(guó)談藥落地的合理期望，然后應(yīng)該盡可能建立通暢便捷的信息查詢(xún)通道，降低患者對(duì)國(guó)談藥的信息搜尋成本。進(jìn)一步的，本文也提出了新藥上市和進(jìn)入醫(yī)保談判的速度有待商榷、談判準(zhǔn)入中定價(jià)強(qiáng)度值得反思等政策建議，以幫助決策者更好的理解該問(wèn)題的成因，能夠更好地制定政策，緩解并預(yù)防該問(wèn)題的出現(xiàn)。

最后需要指出的是，本文主要是定性分析和推理，對(duì)國(guó)談藥落地障礙問(wèn)題的分析和理解主要使用了思維實(shí)驗(yàn)的方法，更深入的，還需要對(duì)現(xiàn)實(shí)中各種談判藥落地過(guò)程中各不相同的真實(shí)路徑進(jìn)行實(shí)證觀察，以驗(yàn)證本文的推理思路是否正確、所提出的政策建議是否合理，從而能更好地為政策制定提供科學(xué)支持，需要未來(lái)的研究繼續(xù)推進(jìn)。