肖夢熊，廖 翠，楊永生，鄭格琳，許艷燕，韓 飛

(1.中國中醫(yī)科學院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

中共中央、國務院高度重視脫貧地區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，近幾年持續(xù)出臺了促進脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的一系列相關政策及措施。2018年9月，中共中央、國務院印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》提出推進健康鄉(xiāng)村建設；2021年由國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局、國家鄉(xiāng)村振興局等13個部委聯合制定的《關于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實施意見》指出，支持脫貧地區(qū)推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，統(tǒng)籌整合優(yōu)化資源配置，完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力；國務院辦公廳印發(fā)的《中醫(yī)藥十四五發(fā)展規(guī)劃》(國辦發(fā)﹝2022﹞5號)指出，全面提升基層中醫(yī)藥在治未病、疾病治療、康復、公共衛(wèi)生、健康宣教等領域的服務能力，持續(xù)加強縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構建設，基本實現縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構全覆蓋；2022年國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃的通知》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)﹝2022﹞3號)指出，發(fā)揮縣級中醫(yī)醫(yī)院龍頭帶動作用…… 圍繞脫貧地區(qū)、易地搬遷安置點、原中央蘇區(qū)等地區(qū)支持縣級中醫(yī)醫(yī)院加強基本建設，改善業(yè)務用房條件，更新換代醫(yī)療設備。

中醫(yī)藥領域在健康扶貧、中藥產業(yè)扶貧、疫情防控等方面上做出了重大貢獻，但為脫貧地區(qū)群眾提供優(yōu)質高效的中醫(yī)醫(yī)療服務，防止“因病返貧”，鞏固脫貧攻堅成果等方面仍需要引起重視。本研究采用DEA-Malmquist指數對脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院運行效率進行探析，為下一步鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據主要來源于《2017-2021年國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《2016-2020年全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》中2016-2020年相關數據以及CNKI檢索的相關文獻和數據。本文采集的數據是指脫貧縣政府辦縣級中醫(yī)類醫(yī)院(含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院)的相關數據，不包括市轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的數據。剔除無效數據，提取2016-2020年全國608家脫貧縣中醫(yī)院作為樣本數據，主要分布在21個省(自治區(qū)、直轄市)，以下簡稱省份，其中東部2個省份(海南、河北)，中部8個省份(安徽、河南、黑龍江、湖北、湖南、江西、吉林、山西)，西部11個省份(甘肅、廣西壯族自治區(qū)、貴州、內蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海、陜西、四川、新疆維吾爾族自治區(qū)、云南、重慶)。

1.2 方法

1.2.1 Malmquist指數法

運用DEA-Malmquist指數模型對醫(yī)院運行效率進行動態(tài)分析，衡量醫(yī)院在不同時期多個投入產出決策單元的全要素生產率的變化情況[1]。全要素生產率變化指數又稱為TFP指數，可分解為技術效率變化指數和技術變化指數，全要素生產率反映生產效率與技術水平的變化情況，技術變化指數反映技術水平是否有所進步[2]；綜合效率變化指數可分解為純技術效率變化指數和規(guī)模效率變化指數，反映了在一定的投入條件下技術和管理水平的能力，以及實際發(fā)展規(guī)模與最優(yōu)發(fā)展規(guī)模之間的差距[3]。當各項指數大于1時，表示同上一時期相比醫(yī)院的運行效率有所增加；小于1時，則有所下降；等于1時，則沒有發(fā)生改變[4]。

1.2.2 統(tǒng)計學分析法

將數據錄入Excel 2019建立數據庫，運用SPSS 15.0進行數據統(tǒng)計分析，采用一般性描述方法及東、中、西部比較分析法等。

1.2.3 指標選取

通過對CNKI數據庫、萬方數據庫等的文獻查詢，同時考慮數據的可獲得性，指標的代表性以及指標之間的邏輯關聯，擬選取了16個指標作為效率評價的指標。再通過多次征求專家意見，最終選取了8個指標作為效率評價的指標，其中投入指標4個：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(人)、實有床位(張)、房屋建筑面積(平方米)、萬元以上設備臺數(臺)；產出指標4個：總診療人次數(人)、出院人數(人)、負債(元)、總收入(元)。

2 結果

2.1 脫貧縣中醫(yī)院投入產出指標的具體情況

2016-2020年，608家脫貧縣中醫(yī)院在投入產出上呈逐年增加的趨勢。在投入方面，2016-2020年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、實有床位數、房屋建筑面積、萬元以上設備臺數的年均增長分別為9.22%、7.36%、11.85%、18.00%；但是脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院的增長幅度明顯高于縣級中醫(yī)醫(yī)院的增長幅度(7.36%、5.93%、8.99%、14.54%)，提示在“十三五”脫貧攻堅時期，國家加大了對脫貧縣的中醫(yī)資源投入，推進中醫(yī)醫(yī)療資源下沉取得了明顯的效果。見表1。

在產出方面，2016-2020年脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院診療人次數、出院人數、負債、總收入年均增長率分別為3.52%、4.32%、20.55%、14.24%，與縣級中醫(yī)醫(yī)院年均增長率相比(分別為1.70%、2.41%、14.84%、11.39%)，脫貧縣中醫(yī)院的增長幅度也高于縣級中醫(yī)醫(yī)院的增長幅度。從數據來看，脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院的產出效率高于縣級中醫(yī)醫(yī)院的產出效率，但同時發(fā)現脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院負債率增長明顯高于縣級中醫(yī)醫(yī)院，提示脫貧縣中醫(yī)院存在著債務風險問題。見表1、表2。

表1 2016-2020年脫貧縣中醫(yī)院投入產出具體情況

表2 2016-2020年全國縣級中醫(yī)醫(yī)院投入產出具體情況

2.2 各年份Malmquist指數結果分析

表3為2016-2020年我國脫貧縣中醫(yī)院的全要素生產率變化指數(TFP)及各年份Malmquist指數分解情況。我國脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院全要素生產率指數均值為1.02，全要素生產率年均上升2%。其中，2018年以前呈下降趨勢，2016-2017年、2017-2018年TFP指數分別下降0.8%和1.4%；2018年后脫貧縣中醫(yī)院運行效率有所提高，2018-2019年、2019-2020年TFP指數分別上升5.2%和5.4%。對全要素生產率變化指數進一步分解，技術進步變化指數年均值為1.024，上升2.4%。其中，2017-2018年下降5.9%，2018-2019年上升9.8%；2016-2017年、2019-2020年技術進步變化指數分別上升了2.7%、3.6%。

表3 2016-2020年各年份Malmquist指數情況

2016-2020年綜合效率變化指數年均值為0.996，下降0.4%。其中，2016-2017年、2018-2019年下降幅度分別為3.4%、4.2%，其余2年分別上升4.8%、1.7%。對綜合效率進一步分解，純技術效率變化指數均值為0.997，下降0.3%，其中只有2019-2020年有所上升，其余年份都在下降。規(guī)模效率變化指數年均值為0.999，下降0.1%，其中2016-2017年、2018-2019年下降幅度分別為3%、3.4%，其余2年分別上升了5.2%、1.1%。

2.3 各省份Malmquist指數分析

2016-2020年，全國21個省份脫貧縣中醫(yī)院Malmquist指數分析見表3。全國21個省份中，有7個(占比33.33%)省份脫貧縣中醫(yī)院全要素生產率變化指數小于1，處于下降狀態(tài)。其中，下降幅度最大的省份是新疆維吾爾自治區(qū)，下降幅度為10.2%。14個(占比66.67%)省份脫貧縣中醫(yī)院全要素生產率變化指數大于1，處于上升狀態(tài)。

從下降的7個省份中進一步分析，單純由技術衰退導致全要素生產率下降的有甘肅、新疆、云南3個省份；由技術效率和技術衰退共同導致全要素生產率下降的僅有江西省。對綜合效率進一步分解，受純技術和規(guī)模效率二者共同作用影響下降的省是廣西壯族自治區(qū)。

2.4 東、中、西部的Malmquist指數分析

從東、中、西部地的TFP指數平均值分別為1.07、1.03、1.01，均有所增長，東部有2個省份脫貧縣中醫(yī)院全要素生產率變化指數大于1；中部有2個(25%)省份縣級中醫(yī)醫(yī)院TFP指數小于1，有6個(75%)省份脫貧縣中醫(yī)院TFP指數大于1；西部有5個(45.45%)省份的脫貧縣中醫(yī)院TFP指數小于1，有6個(54.55%)省份的脫貧縣中醫(yī)院TFP指數大于1，呈現出東部脫貧縣中醫(yī)院運行效率優(yōu)于中部，中部優(yōu)于西部。見表4。

表4 東、中、西部2016-2020年各省份Malmquist指數變化情況

3 討論

3.1 我國脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院服務效率整體呈上升趨勢，運行效率不斷提高

2016-2020年21個省份608家脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院全要素生產率均值為1.02，上升了2%，我國脫貧縣中醫(yī)院的全要素生產率變化指數(TFP)總體呈上升趨勢，沒有出現明顯的投入冗余與產出不足的問題，提示脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院在國家的政策傾斜、資金投入以及定點幫扶醫(yī)療技術下沉的大背景下充分利用優(yōu)勢資源，達到了不斷提高運行效率的目標。

3.2 脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院服務效率受規(guī)模影響不明顯，未達到最優(yōu)發(fā)展規(guī)模，且存在債務風險

2016-2020年脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院Malmquist指數分析顯示，規(guī)模效率變化指數年均值為0.999，下降0.1%，脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模效率呈下降趨勢，但沒有影響到運行效率的提升，提示脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院服務效率受規(guī)模擴張影響還不明顯，仍有繼續(xù)擴大規(guī)模的空間。2016-2020年脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院的負債年均增長率達到了20.55%，比縣級中醫(yī)醫(yī)院的負債年均增長率(14.84%)高出5.71%，提示脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院存在債務風險問題。因此，脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院要在發(fā)展中合理地探索最佳發(fā)展規(guī)模，既要根據自身情況適度地擴大規(guī)模，提升規(guī)模效應，同時也要注意防范持續(xù)盲目擴大規(guī)模造成醫(yī)院整體效率的降低而帶來的風險。

3.3 技術進步是推動脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院運行效率提升的主要動力

2016-2020年我國脫貧縣中醫(yī)院的全要素生產率變化指數年均值上升2%，其中技術進步變化指數大于1，年均上升2.4%，規(guī)模效率變化指數年均值下降0.1%，我國貧困縣中醫(yī)院全要素生產率與技術變化指數有較大的協(xié)同性，提示脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院運行效率的上升主要靠技術進步變化的推動，受規(guī)模效率的影響較小。技術進步水平反應了基層的醫(yī)療衛(wèi)生技術發(fā)展水平，與基層的設施設備和人才培養(yǎng)等密切相關[5]。但是根據相關文獻研究，若單純依靠技術進步，全要素生產率的改善是有限的[6]。因此，脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院應在技術發(fā)展的基礎上，要更加注重醫(yī)院精細化的管理水平，依靠管理與技術兩條腿走路，擴容與提質增效并進，才能助推脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展。

3.4 脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院全要素生產率存在區(qū)域差異，區(qū)域發(fā)展差距進一步縮小

從不同區(qū)域來看，2016-2020年東部地區(qū)全要素生產率變化指數為1.021～1.121，中部地區(qū)全要素生產率變化指數為0.975～1.116，中部地區(qū)全要素生產率變化指數為0.898～1.1163，東、中、西部全要素生產率變化指數平均值分別為1.07、1.03、1.01。從分解指數來看，東、中、西部的技術變化指數分別為1.08、1.02、1.02，不同區(qū)域之間全要素生產率存在差異。東部地區(qū)的投入產出效率高于中、西部地區(qū)，西部地區(qū)的平均投入產出效率與中部地區(qū)接近，提示經濟發(fā)展水平較高的東部地區(qū)在引進先進技術方面具有很大的優(yōu)勢。同時也可以看出在國家的大力扶持下，西部地區(qū)正在努力通過提高技術水平追趕中部地區(qū)。因此中、西部地區(qū)在持續(xù)加大技術提升的基礎上，合理探索規(guī)模發(fā)展，進一步地促進區(qū)域均衡、協(xié)調發(fā)展。

在黨中央和國務院的正確領導下，以及對口扶貧單位的大力支持下，我國脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院的運行效率不斷提升，區(qū)域差距進一步縮小，幫扶工作成效顯著。在鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接期間，隨著政策的過渡，脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院管理者需要打破過往的“扶貧”思維，加快由“輸入灌輸型”向“自我提升輸出型”轉變，強調自身能力提升，不斷提高精細化管理水平，注重自身人才培養(yǎng)，推動脫貧縣中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展，更好地助力鄉(xiāng)村振興建設。