龍一天，甘奇慧，2

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808；2.廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障研究院，廣東 東莞 523808)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分級(jí)診療的首要環(huán)節(jié)，在新醫(yī)改中承擔(dān)著重要的角色，在新冠肺炎疫情期間充分發(fā)揮出其“基層首診”的作用。近年來(lái)在廣東省的大力發(fā)展下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與服務(wù)水平明顯提高，但仍存在很多問(wèn)題[1]。公平與效率作為資源配置與供給的重要因素，存在著替代與互補(bǔ)的復(fù)雜關(guān)系，有效率的資源配置和服務(wù)能更好地實(shí)現(xiàn)公平，而在社會(huì)制度中公平重要性位于效率至上[2]?；鶎有l(wèi)生資源作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的基本，其衛(wèi)生資源配置公平與效率直接影響基層服務(wù)的質(zhì)量和速度。本文將運(yùn)用泰爾指數(shù)測(cè)度廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置情況和DEA模型測(cè)度其衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行分析，為進(jìn)一步優(yōu)化資源配置的政策建議提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)自2014-2019年《廣東衛(wèi)生健康年鑒》，以廣東省21個(gè)市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入與產(chǎn)出數(shù)據(jù)為研究樣本。

1.2 研究方法

1.2.1 泰爾指數(shù)

在測(cè)量資源分配公平性的方法中，鑒于廣東省各地之間貧富差距大、地域遼闊等情況，泰爾指數(shù)可根據(jù)組內(nèi)差異和組間差異探討區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異的構(gòu)成變化，找出不公平的主要來(lái)源[3]。

泰爾指數(shù)是計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)家Henri Theil提出的，最早用于測(cè)度經(jīng)濟(jì)不平等性的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)[4]。泰爾指數(shù)越低，說(shuō)明衛(wèi)生資源配置越均衡。泰爾指數(shù)可以測(cè)量區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的差異和其對(duì)總體均衡性的貢獻(xiàn)率，其公式為：

泰爾指數(shù)的分解：

T=Tw+Tb

以上各式中Pi為各市的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重；Yi為各市人口所擁有的的衛(wèi)生資源數(shù)占總衛(wèi)生資源數(shù)的比重；Pj為珠三角、粵東、粵西、粵北人口數(shù)占廣東省人口數(shù)的比重；Yj為珠三角、粵東、粵西、粵北所擁有的相應(yīng)衛(wèi)生資源占廣東省衛(wèi)生資源的比重；Tw為區(qū)域間差異；Tb為區(qū)域內(nèi)差異。

1.2.2 CCR模型和BCC模型

在DEA模型中，CCR模型和BCC模型是較為基礎(chǔ)的模型，CCR模型是在假定規(guī)模報(bào)酬不變下的資源配置效率，一般運(yùn)用CCR模型判定技術(shù)有效和規(guī)模有效是否同時(shí)成立。BCC模型考慮在可變規(guī)模收益的情況下技術(shù)效益的測(cè)度會(huì)受到規(guī)模效率的影響，線(xiàn)性規(guī)劃模型在可變規(guī)模報(bào)酬條件下求得的相對(duì)效率成為純技術(shù)效率，而在規(guī)模報(bào)酬不變的條件下得到的相對(duì)效率稱(chēng)為技術(shù)效率又稱(chēng)綜合效率[5]，綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率，因此可以根據(jù)CCR模型和BBC模型同時(shí)處理數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)決策單元(DMU)的規(guī)模效率。

1.2.3 Malmquist指數(shù)模型

Malmquist指數(shù)模型是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法的拓展，不同于上述的CCR和BCC模型只能橫向比較DMU在同一時(shí)間點(diǎn)的生產(chǎn)效率，Malmquist指數(shù)模型可以測(cè)度在不同時(shí)期的效率動(dòng)態(tài)變化[6]，具體通過(guò)本期到下期生產(chǎn)率的變化測(cè)算全要素生產(chǎn)率指數(shù)。全要素生產(chǎn)率可進(jìn)一步分解為技術(shù)進(jìn)步指數(shù)和技術(shù)效率變化指數(shù)，得出數(shù)值大于1，即有該地區(qū)相應(yīng)測(cè)量值向著進(jìn)步方向變化；得出數(shù)值等于1，即沒(méi)有變化；得出數(shù)值小于1，即在測(cè)度期間呈退步方向變化[7]。本文將運(yùn)用DEA中的CCR模型、BCC模型和Malmquist指數(shù)模型對(duì)于近年來(lái)廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置效率的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)開(kāi)展研究。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取

參考文獻(xiàn)資料結(jié)合研究目的，本文以廣東省21個(gè)市作為DMU，以機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生工作人員數(shù)3個(gè)指標(biāo)作為投入指標(biāo)；以診療人次、入院人次2個(gè)指標(biāo)作為產(chǎn)出指標(biāo)。本研究樣本量滿(mǎn)足DEA模型的要求，樣本量=21>2×n×m(其中n代表投入個(gè)數(shù)，m代表產(chǎn)出個(gè)數(shù))[8]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門(mén)診部、診所(醫(yī)務(wù)室)、護(hù)理站。本研究將廣東省地理區(qū)域劃分為4個(gè)地區(qū)，珠三角地區(qū)包括廣州、深圳、佛山、東莞、中山、珠海、江門(mén)、肇慶、惠州；粵東地區(qū)包括汕頭、潮州、揭陽(yáng)、汕尾；粵西地區(qū)包括湛江、茂名、陽(yáng)江；粵北地區(qū)包括韶關(guān)、清遠(yuǎn)、云浮、梅州、河源。

2 結(jié)果

2.1 廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源基本情況

對(duì)2019年廣東省各區(qū)域的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)算投入指標(biāo)的每千常住人口擁有量，4大區(qū)域的投入產(chǎn)出指標(biāo)為該區(qū)域的總和。從表1可以看出，在投入指標(biāo)中，粵西地區(qū)的平均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)最多，每千人口分別擁有0.55個(gè)機(jī)構(gòu)和1.31張床位，其中茂名市的機(jī)構(gòu)數(shù)僅次于深圳市和廣州市。珠三角地區(qū)配備的平均衛(wèi)生工作人員數(shù)最多，每千人口擁有2.6個(gè)。從各地區(qū)每千人口擁有量來(lái)看，粵北地區(qū)的機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生工作人員的擁有量均較多，珠三角地區(qū)的機(jī)構(gòu)和床位擁有量最少，不同地區(qū)間衛(wèi)生資源擁有量差距懸殊。在產(chǎn)出指標(biāo)中，珠三角地區(qū)的平均診療人次最多，粵西地區(qū)次之，僅相差119人次；粵西地區(qū)的出院人次最高，珠三角地區(qū)的出院人次最低，同時(shí)珠三角地區(qū)的平均床位數(shù)也最低，見(jiàn)表1。

表1 2019年廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源基本情況

2.2 廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析

運(yùn)用Stata計(jì)算2019年廣東省各項(xiàng)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源指標(biāo)的泰爾指數(shù)，得出區(qū)域間指數(shù)和區(qū)域內(nèi)指數(shù)，分別計(jì)算區(qū)域間、區(qū)域內(nèi)、四大區(qū)域間的各項(xiàng)資源貢獻(xiàn)率。廣東省床位泰爾總指數(shù)為0.44054，分配差異最大，公平性程度最低。廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員區(qū)域內(nèi)差異的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率高于區(qū)域間差異，床位區(qū)域間貢獻(xiàn)率為54%略高于區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率46%，提示造成衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的區(qū)域內(nèi)差異以及床位的總體差異，見(jiàn)表2。計(jì)算不同地區(qū)間的泰爾指數(shù)，珠三角地區(qū)床位、人員公平程度最低，粵東地區(qū)機(jī)構(gòu)公平程度最低，粵西地區(qū)機(jī)構(gòu)、床位、人員公平程度均最高。珠三角地區(qū)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率為4個(gè)地區(qū)中平均最高，粵東地區(qū)次之，粵西地區(qū)平均最低，見(jiàn)表3。

表2 2019年廣東省基層衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)率

表3 2019年廣東省不同地區(qū)間基層衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)率

2.3 資源利用效率分析

運(yùn)用Deap 2.1 對(duì)2019年廣東省各區(qū)域(市)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生效率進(jìn)行計(jì)算，再分別對(duì)4個(gè)區(qū)域計(jì)算出均值[8]得出表4。從表4可以看出，廣東省各區(qū)域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合效率在0.509～1波動(dòng)，波動(dòng)幅度較大，平均綜合效率為0.794，平均純技術(shù)效率為0.929，平均規(guī)模效率為0.858。其中佛山、東莞、中山、江門(mén)、梅州、清遠(yuǎn)6個(gè)市的綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率為1，達(dá)到總體有效，廣東省21個(gè)市中DEA有效率為28.57%。廣州、深圳、珠海、揭陽(yáng)、湛江、河源、云浮7個(gè)市為DEA弱有效，純技術(shù)效率為1，規(guī)模效率均小于1。廣東省21個(gè)市中純技術(shù)效率的有效率為61.9%，規(guī)模效率的有效率為28.57%。肇慶、惠州、汕頭、潮州、汕尾、茂名、陽(yáng)江、韶關(guān)8個(gè)市的衛(wèi)生資源配置效率非DEA有效，其綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均小于1。其中珠海、肇慶、惠州、汕頭、潮州、揭陽(yáng)、汕尾、湛江、茂名、陽(yáng)江、河源、韶關(guān)、云浮處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段；廣州、深圳規(guī)模報(bào)酬遞減。

珠三角、粵東、粵西、粵北4個(gè)地區(qū)的均值如表4所示，其中，珠三角地區(qū)得分最高，達(dá)到DEA有效的城市占該區(qū)域的44.4%?；洷钡貐^(qū)在計(jì)算均值時(shí)得分略低，綜合效率和規(guī)模效率都小于0.8，但純技術(shù)效率得分在4個(gè)地區(qū)中最高，為0.971?；洊|、粵西地區(qū)得分較低，綜合效率和規(guī)模效率都低于0.8。廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體資源配置較為低效。

表4 廣東省各區(qū)域(市)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率

2.4 基于Malmquist指數(shù)的動(dòng)態(tài)效率分析

為進(jìn)一步研究廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，運(yùn)用Deap 2.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Malmquist指數(shù)運(yùn)算。若全要素生產(chǎn)效率大于1，則說(shuō)明該地區(qū)在研究年間的經(jīng)營(yíng)效率上升；若全要生產(chǎn)效率小于 1，則經(jīng)營(yíng)效率下降，等于 1為不變[9]。2014-2019年全要素平均變化為-3.1%，主要原因是技術(shù)進(jìn)步增長(zhǎng)緩慢。從各市之間比較來(lái)看，清遠(yuǎn)、江門(mén)、陽(yáng)江地區(qū)全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)幅度為全省的前三位，分別是5.7%、3.6%、2.4%，其中江門(mén)市的技術(shù)進(jìn)步指數(shù)為全省唯一正值。河源市的全要素生產(chǎn)率指數(shù)為1，呈全要素生產(chǎn)率不變狀態(tài)。廣州、深圳、佛山、東莞等17個(gè)市全要素生產(chǎn)率指數(shù)為負(fù)值，占80.95%，見(jiàn)表5。其中汕尾市的全要素生產(chǎn)率指數(shù)最低為-11.3%，與增幅最高的清遠(yuǎn)市比較，導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率減退的原因主要是純技術(shù)效率和規(guī)模效率增長(zhǎng)緩慢。在廣東省各區(qū)域的均值計(jì)算中，粵東地區(qū)的全要素生產(chǎn)率最低，導(dǎo)致變化率較低的原因是技術(shù)進(jìn)步和規(guī)模效率變化較低，分別為-5.2%、-1%，為4個(gè)地區(qū)中的最低值。粵西地區(qū)的全要素生產(chǎn)率最高，為-0.4%，排名第二的粵北地區(qū)為-1%。4個(gè)地區(qū)中全要素生產(chǎn)率變化均為負(fù)值，技術(shù)效率變化、純技術(shù)效率變化均為正值，造成全要素生產(chǎn)率減退的原因主要是技術(shù)進(jìn)步增長(zhǎng)緩慢。

表5 2014-2019年廣東省各區(qū)域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均Malmquist效率指數(shù)

2014-2019年廣東省各市全要素產(chǎn)率變化指數(shù)為0.969，整體上出現(xiàn)了平均下降3.1%的負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。相較于技術(shù)變化指數(shù)，效率變化指數(shù)對(duì)全要素生產(chǎn)率的增長(zhǎng)貢獻(xiàn)更大。2015-2016年全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)為0.996，達(dá)到各年度的最高值，其中效率變化指數(shù)、純技術(shù)效率變化指數(shù)和規(guī)模效率變化指數(shù)均為正值，技術(shù)變化指數(shù)為負(fù)值。2016-2017年全要素生產(chǎn)率出現(xiàn)明顯降低，效率變化指數(shù)出現(xiàn)增長(zhǎng)而技術(shù)變化指數(shù)下降幅度較大。2018-2019年全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)有了略微的提升，從0.954提升到0.986，但仍為負(fù)值，在此年間技術(shù)變化指數(shù)不變。見(jiàn)表6。

表6 廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間維度

3 討論與建議

3.1 廣東省各區(qū)域之間不同衛(wèi)生資源配置公平性不一

珠三角是廣東經(jīng)濟(jì)龍頭，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置不均衡，廣東省4個(gè)區(qū)域間床位與人員泰爾指數(shù)中珠三角的分別貢獻(xiàn)達(dá)到87%和47.1%，這一點(diǎn)從廣東省衛(wèi)生資源的基本情況也能看出，珠三角每千常住人口床位數(shù)和人員數(shù)分為0.28張和2.6個(gè)，主要跟珠三角人口密度大致使人均衛(wèi)生資源數(shù)量少，而東莞和深圳、中山絕大部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型成了綜合性醫(yī)院，雖然也會(huì)承擔(dān)部分基層衛(wèi)生工作，但人員沒(méi)有算到基層衛(wèi)生工作中[10]。

區(qū)間機(jī)構(gòu)泰爾爾指數(shù)中粵東貢獻(xiàn)率為59.3%，提示機(jī)構(gòu)分布公平性較差，預(yù)計(jì)2025年能夠到達(dá)強(qiáng)基層的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“一街道一中心、一鎮(zhèn)一院、一村一站”[11]?；浳?、粵北地區(qū)公平性相對(duì)較好，這主要是2016廣東調(diào)整了基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)方案，實(shí)施了《關(guān)于省內(nèi)高校設(shè)立定向招收粵東西北地區(qū)當(dāng)?shù)厣吹慕ㄗh》，2017年進(jìn)一步推進(jìn)《關(guān)于加大基層衛(wèi)生人才“訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)”工作力度的建議》；同時(shí)廣東啟動(dòng)醫(yī)療“強(qiáng)基層”建設(shè)三年攻堅(jiān)戰(zhàn)，2017-2019年全省各級(jí)財(cái)政投入500億元加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)[12]。

3.2 三級(jí)醫(yī)院的資源下沉與基層醫(yī)療衛(wèi)生效率發(fā)展相關(guān)

珠三角地區(qū)達(dá)DEA有效(綜合效率為1)城市最多，分別是佛山市、東莞市、中山市和江門(mén)市，廣州市和深圳市均為弱有效。主要是因?yàn)橹槿堑貐^(qū)聚集著全省大部分的三級(jí)醫(yī)院[13]，2016年廣東省在全省范圍推進(jìn)分級(jí)診療制度，2019年珠三角中佛山市、中山市、江門(mén)市等7個(gè)市作為廣東省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的先行示范區(qū)，三級(jí)醫(yī)院的輻射作用合理配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)效率。此外經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的粵北地區(qū)的梅州市、清遠(yuǎn)市也達(dá)DEA有效，同時(shí)粵北地區(qū)在4個(gè)區(qū)域中的純技術(shù)效率最高?；洷比嗣襻t(yī)院是廣東北部規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院，科研創(chuàng)新實(shí)力在廣東省地市級(jí)醫(yī)院居領(lǐng)先水平，2016年，粵北人民醫(yī)院開(kāi)始建設(shè)智慧醫(yī)療，搭建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶[14]。在4個(gè)區(qū)域中粵東的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均最低，分別為0.677、0.886和0.784。究其原因主要是粵東地區(qū)公平性相對(duì)較差，對(duì)效率難以起到互補(bǔ)作用，同時(shí)效率低也制約了其提高公平性的因素[15]。建議實(shí)施“效率優(yōu)先，兼顧公平”的方針，把“衛(wèi)生強(qiáng)市”作為改革目標(biāo)的第一步，以此為基礎(chǔ)組建縣鎮(zhèn)村醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體，實(shí)施供給側(cè)改革[16]。

3.3 綜合效率的有效性跟規(guī)模效率有關(guān)

廣東省21個(gè)市純技術(shù)效率有效占61.9%，規(guī)模效率有效占28.6%，達(dá)到規(guī)模有效的城市均為DEA有效，提示規(guī)模效率是影響綜合效率的有效原因，純技術(shù)效率發(fā)揮作用有限，此結(jié)論與田向陽(yáng)、劉亞清一致[17]。在DEA弱有效的城市中，廣州市、深圳市規(guī)模報(bào)酬遞減，應(yīng)在保持現(xiàn)有技術(shù)效率的同時(shí)，實(shí)行科學(xué)精細(xì)管理，進(jìn)一步優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源[18]。

珠海市、揭陽(yáng)市、湛江市、河源市和云浮市的情況，跟廣東省一方面落實(shí)“公益一類(lèi)保障，公益二類(lèi)績(jī)效管理”的績(jī)效工資制度，吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員加入基層醫(yī)療建設(shè)，增加基層衛(wèi)生資源投入，另一方面推廣學(xué)習(xí)“羅湖模式”和“花都模式”的政策吻合，這使得技術(shù)效率有效的同時(shí)，規(guī)模效率遞增。

3.4 配置效率的提升跟管理水平相關(guān)

在2014-2019年，據(jù)Malmquist指數(shù)分析，全省全要素生產(chǎn)率增幅前三的城市為清遠(yuǎn)市、江門(mén)市、陽(yáng)江市，這3個(gè)城市分別位于粵北、珠三角、粵西地區(qū)，表明地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不能影響全要素生產(chǎn)率的增減[19]。從整體上看廣東省近年來(lái)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率變化指數(shù)、純技術(shù)效率與規(guī)模效率均呈進(jìn)步趨勢(shì)，技術(shù)進(jìn)步指數(shù)呈整體下降趨勢(shì)，在研究的6年間增長(zhǎng)率為-4.7%。全要素生產(chǎn)率與技術(shù)進(jìn)步指數(shù)趨勢(shì)一致，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率偏低主要是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步增長(zhǎng)緩慢。未來(lái)通過(guò)技術(shù)效率的提升來(lái)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，規(guī)范基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)作流程，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落地，形成科學(xué)管理機(jī)制，來(lái)實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源精細(xì)管理，提高管理效率[20]。