張海鋒，楊 迪，廖金文

(1.重慶市醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)?；鸨O(jiān)測(cè)中心，重慶 401147；2.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401520)

藥品集中帶量采購(gòu)是黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)降低藥品價(jià)格、減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)做出的重大戰(zhàn)略部署，是深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重大舉措。作為驅(qū)動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)有效落地的助推器——藥品集采結(jié)余留用政策，是激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)集采政策內(nèi)生動(dòng)力，提高醫(yī)保基金使用效能的關(guān)鍵配套措施。其激勵(lì)作用是否有力發(fā)揮，直接關(guān)乎藥品集中帶量采購(gòu)改革的持續(xù)推進(jìn)。本文通過對(duì)部分省市、地區(qū)結(jié)余留用政策的梳理，結(jié)合筆者經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)，基于相關(guān)指標(biāo)調(diào)整前后的模擬分析，對(duì)集采藥品結(jié)余留用政策進(jìn)行探討，并提出相關(guān)優(yōu)化建議。

1 結(jié)余留用政策的實(shí)施情況

2020年6月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)。隨后，全國(guó)各地按照指導(dǎo)意見相繼出臺(tái)地方結(jié)余留用政策。2021年1月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào))，再次提出完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)因集中帶量采購(gòu)節(jié)約的醫(yī)保資金，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用激勵(lì)。本文以天津、重慶、湖南等6個(gè)省份和深圳、西安2個(gè)“4+7”試點(diǎn)城市出臺(tái)的8份結(jié)余留用實(shí)施文件為樣本，結(jié)合《指導(dǎo)意見》，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、計(jì)算公式及考核指標(biāo)3個(gè)方面展開分析探討。

1.1 覆蓋范圍

青海省明確機(jī)構(gòu)范圍為參加藥品集采且實(shí)行零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，廣西自治區(qū)明確機(jī)構(gòu)范圍為參與藥品集采的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及解放軍、武警部隊(duì)駐桂醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余6份文件中機(jī)構(gòu)范圍為參加、實(shí)施藥品集采的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 計(jì)算公式

除某市未列出結(jié)余測(cè)算基數(shù)計(jì)算公式外，其他調(diào)查地方主要存在3種情況。一是嚴(yán)格參照《指導(dǎo)意見》中的參考公式；二是對(duì)《指導(dǎo)意見》中參考公式做了細(xì)化，在刪除“集采通用名藥品統(tǒng)籌區(qū)參保患者使用量占比”的基礎(chǔ)上給出了2個(gè)測(cè)算公式，再選取2種算法中金額小的結(jié)果作為結(jié)余測(cè)算基數(shù)。公式1：結(jié)余測(cè)算基數(shù)=集采前后的價(jià)差×中選藥品實(shí)際使用量×本采購(gòu)周期內(nèi)醫(yī)保支付比例；公式2：結(jié)余測(cè)算基數(shù)=集采前1年實(shí)際使用同通用名藥品金額×集采前1年醫(yī)保支付比例—采購(gòu)周期內(nèi)實(shí)際使用中選產(chǎn)品和非中選產(chǎn)品金額×本采購(gòu)周期內(nèi)醫(yī)保支付比例。三是指標(biāo)替換，有2個(gè)省份對(duì)“集采通用名藥品統(tǒng)籌區(qū)參保患者使用量占比”做了替換，一種是以“統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呷舜握急取贝?，另一種是以“集采通用名藥品參?；颊呤褂媒痤~占比”代替。

1.3 考核指標(biāo)

按考核指標(biāo)數(shù)來(lái)看，最少為4個(gè)，最多為12個(gè)，平均為8個(gè)。按選取《指導(dǎo)意見》中考核指標(biāo)情況來(lái)看，8份文件都選用了“是否按時(shí)完成集采約定采購(gòu)量”“非中選產(chǎn)品采購(gòu)量占比”作為考核指標(biāo)；7份文件都選用了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天回款率”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率”“線下采購(gòu)占比”“執(zhí)行集采政策的違規(guī)次數(shù)”作為考核指標(biāo)。8份文件結(jié)合地方實(shí)際情況一共增設(shè)了8個(gè)指標(biāo)，如“貨款在線結(jié)算占比”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)家集采政策落實(shí)的配套制度”等。

2 結(jié)余留用政策的實(shí)施難點(diǎn)

結(jié)余留用資金計(jì)算公式存在涉及參數(shù)多，參數(shù)解釋口徑大，考核數(shù)據(jù)量大的特點(diǎn)，如何準(zhǔn)確界定參數(shù)、提取數(shù)據(jù)，是發(fā)揮結(jié)余留用激勵(lì)作用的關(guān)鍵。從實(shí)施情況看，存在以下難點(diǎn)。

2.1 如何確定集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格

集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格是公式中的基礎(chǔ)參數(shù)，因藥品價(jià)格變動(dòng)頻繁，取數(shù)時(shí)間范圍不同，得到的加權(quán)平均價(jià)格不一樣，最終結(jié)余留用的結(jié)果就會(huì)存在差異。從8份文件來(lái)看，有的采用集采前1年或者集采中選結(jié)果執(zhí)行當(dāng)日往前12個(gè)月的加權(quán)平均價(jià)格，有的選用聯(lián)采辦公布的“集采藥品最高有效申報(bào)價(jià)”。

2.2 是否剔除過評(píng)非中選產(chǎn)品

對(duì)于采購(gòu)周期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)低于中選價(jià)且通過一致性評(píng)價(jià)的非中選產(chǎn)品是否剔除，目前各地采取的措施不一，本文收集的8份文件中只有深圳明確了在計(jì)算時(shí)予以剔除。但是藥品的交易價(jià)格在每個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)變動(dòng)較大，以哪個(gè)時(shí)點(diǎn)來(lái)剔除，在執(zhí)行中需進(jìn)一步明確。

2.3 如何衡量藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率

文中涉及的8份文件，有的用2個(gè)周期內(nèi)的藥品采購(gòu)額或者藥品支出的增長(zhǎng)率來(lái)考核，有的用次均藥品費(fèi)的增長(zhǎng)率來(lái)考核。用藥品采購(gòu)額或者藥品支出增長(zhǎng)率考核易于操作，但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在規(guī)模擴(kuò)張等情況導(dǎo)致絕對(duì)數(shù)額增長(zhǎng)異常的，則需要修正。用次均藥品費(fèi)的增長(zhǎng)率來(lái)考核相對(duì)合理，但又得同時(shí)考慮門診和住院的增長(zhǎng)情況。

3 結(jié)余留用政策的優(yōu)化探討

目前全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)已陸續(xù)執(zhí)行藥品集采結(jié)余留用政策，政策目標(biāo)如何更有效達(dá)成，筆者基于政策樣本分析和一線經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)，提出“調(diào)整—約束”的優(yōu)化框架。即調(diào)整計(jì)算公式，將集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算調(diào)整為集采藥品結(jié)余留用資金預(yù)算，對(duì)結(jié)余測(cè)算基數(shù)計(jì)算公式進(jìn)行優(yōu)化，約束考核條件，嚴(yán)格考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)出口。

3.1 調(diào)整集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算

目前集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算的公式為：集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購(gòu)量基數(shù)×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際支付比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急取９街小凹赏ㄓ妹幤方y(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急取痹诓少?gòu)周期結(jié)束之前無(wú)法提取，導(dǎo)致實(shí)際工作中無(wú)法及時(shí)將集采藥品結(jié)余留用資金納入來(lái)年醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算。同時(shí)，為了保證預(yù)算的可用性，將“約定采購(gòu)量基數(shù)”調(diào)整為“中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量”，與結(jié)余測(cè)算基數(shù)公式中參數(shù)保持一致。

為此，在“集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算”公式基礎(chǔ)上，調(diào)整得出“集采藥品結(jié)余留用資金預(yù)算”的計(jì)算公式。具體為：集采藥品結(jié)余留用資金預(yù)算=中選藥品約定采購(gòu)量×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際支付比例×50%。其中的50%，依據(jù)《指導(dǎo)意見》中“可按不高于結(jié)余測(cè)算基數(shù)50%的比例留用集采藥品醫(yī)保資金”。這樣避開了難以及時(shí)提取的參數(shù)，可以在采購(gòu)初期就計(jì)算得出集采藥品結(jié)余留用預(yù)算資金，為集采藥品結(jié)余留用資金納入來(lái)年基金預(yù)算創(chuàng)造了條件。

3.2 優(yōu)化結(jié)余測(cè)算基數(shù)計(jì)算公式

目前公式為：結(jié)余測(cè)算基數(shù)=集采藥品醫(yī)?；痤A(yù)算-(中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量×中選價(jià)格+非中選產(chǎn)品使用金額)×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際平均報(bào)銷比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急取?/p>

因非中選藥品的支付價(jià)在執(zhí)行集采結(jié)果后也參照中選價(jià)進(jìn)行了調(diào)整，為了鼓勵(lì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)積極報(bào)量參與集采，建議調(diào)整公式為：結(jié)余測(cè)算基數(shù)=(集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格-中選價(jià)格)×中選藥品約定采購(gòu)量×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支付比例。少了“非中選產(chǎn)品使用金額”這個(gè)參數(shù)，但將通過考核指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)對(duì)非中選產(chǎn)品的約束。

某地區(qū)部分參與“4+7”試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化前后結(jié)余測(cè)算基數(shù)對(duì)比情況詳見表1。

表1 某地區(qū)部分參與“4+7”試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化前后結(jié)余測(cè)算基數(shù)對(duì)比 單位：萬(wàn)元

從表1可以看出，優(yōu)化后8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余測(cè)算基數(shù)大于優(yōu)化前，4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)小于優(yōu)化前。其中醫(yī)院3結(jié)余測(cè)算基數(shù)優(yōu)化后324.20萬(wàn)元較優(yōu)化前327.84萬(wàn)元減少3.64萬(wàn)元；醫(yī)院4結(jié)余測(cè)算基數(shù)優(yōu)化后255.51萬(wàn)元較優(yōu)化前294.52萬(wàn)元減少了39.02萬(wàn)元；醫(yī)院7結(jié)余測(cè)算基數(shù)優(yōu)化后126.81萬(wàn)元較優(yōu)化前128.16萬(wàn)元減少了1.35萬(wàn)元；醫(yī)院8結(jié)余測(cè)算基數(shù)優(yōu)化后113.38萬(wàn)元較優(yōu)化前133.16萬(wàn)元減少了19.78萬(wàn)元。主要是優(yōu)化后用約定采購(gòu)量進(jìn)行計(jì)算，數(shù)量上少于約定采購(gòu)量基數(shù)，雖然剔除了“非中選產(chǎn)品使用金額”但數(shù)量變化的影響大于非中選產(chǎn)品使用金額。醫(yī)院6則因?yàn)樘蕹胺侵羞x產(chǎn)品使用金額”使得結(jié)余測(cè)算基數(shù)由-87.76萬(wàn)元變成48.68萬(wàn)元。因結(jié)余留用金額=結(jié)余測(cè)算基數(shù)×50%×考核結(jié)果百分比，結(jié)余留用金額的變化和結(jié)余測(cè)算基數(shù)的變化保持一致。

3.3 增強(qiáng)考核約束

在“未按時(shí)完成約定采購(gòu)量的中選品種不予核定結(jié)余留用”的基礎(chǔ)上，增加“非中選產(chǎn)品采購(gòu)量大于中選產(chǎn)品采購(gòu)量的也不予核定結(jié)余留用”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。在增強(qiáng)考核約束后，醫(yī)院1有2個(gè)品規(guī)，醫(yī)院6有8個(gè)品規(guī)因非中選采購(gòu)量大于中選產(chǎn)品采購(gòu)量不予核定結(jié)余留用。

綜上所述，將“集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算”調(diào)整為“集采藥品結(jié)余留用資金預(yù)算”并納入來(lái)年醫(yī)?；痤A(yù)算管理，使得集采藥品結(jié)余留用工作更加規(guī)范；通過取消“集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參保患者使用量占比”及“非中選使用金額”2個(gè)參數(shù)，使得計(jì)算公式更簡(jiǎn)潔；優(yōu)化后醫(yī)療機(jī)構(gòu)除關(guān)注約定采購(gòu)量的完成情況還會(huì)加強(qiáng)對(duì)“非中選產(chǎn)品”的管理，更加注重報(bào)量工作。