俞赟豐，周曼麗，胡伊蕾，梁妍，簡(jiǎn)維雄，3

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410208

雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）是一種以抑郁和躁狂交替或混合發(fā)作為主要特征的嚴(yán)重慢性情緒障礙，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺率高的特點(diǎn)，自殺率居各類精神疾病首位。盡管非典型性抗精神病藥及心境穩(wěn)定劑等藥物在一定程度上能緩解BD臨床癥狀，但增加了發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然存在，因此亟待新型方案干預(yù)。鑒于中醫(yī)整體觀念和辨證論治體系具有治療BD的潛力，筆者就近年有關(guān)BD的相關(guān)研究進(jìn)行梳理，冀為臨床治療提供借鑒。

1 病因

BD是在先天稟賦的基礎(chǔ)上，復(fù)為情志所傷，受天地之氣誘發(fā)，但關(guān)鍵取決于機(jī)體的正邪虛實(shí)，且往往以氣血紊亂為始，隨陰陽(yáng)消長(zhǎng)而變。

1.1 稟賦

“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”（《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚?，稟賦差異是形成多樣性的重要因素。個(gè)體稟賦源于生殖之精，并受天地之氣的影響。五運(yùn)六氣理論認(rèn)為，人出生即稟受天地之氣影響，天地之氣通過(guò)引發(fā)臟腑偏盛偏衰并將其固化于機(jī)體之中，最終形成個(gè)體稟賦。BD患者具有顯著的五運(yùn)六氣稟賦特征。受孕之時(shí)稟賦是太土-太陽(yáng)寒水者，或出生之時(shí)稟賦是太土-太陰濕土者更易罹患本病，且往往呈腎陽(yáng)郁遏之體；而以太火-太陽(yáng)寒水-太陰濕土為綜合運(yùn)氣特征者罹患本病概率最高，其稟賦特征以寒水濕土郁火為主，火郁于內(nèi)，水火交爭(zhēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為此病。

1.2 氣候

“少陰司天，熱淫所勝，怫熱至，火行其政……民病胸中煩熱，嗌干”（《素問(wèn)·至真要大論篇》），強(qiáng)調(diào)氣候變化與疾病關(guān)系密切。在BD患者稟賦中，厥陰風(fēng)木者易在陽(yáng)明燥金病發(fā)狂躁，在少陰君火病發(fā)抑郁；少陰君火者，易在厥陰風(fēng)木病發(fā)躁狂，在陽(yáng)明燥金病發(fā)抑郁；太陽(yáng)寒水或陽(yáng)明燥金者，易在相火或君火之氣病發(fā)躁狂，在厥陰風(fēng)木病發(fā)抑郁?？梢姡珺D是個(gè)體稟賦與自然氣候綜合作用的結(jié)果，不同稟賦者對(duì)不同氣候的敏感性不同，故發(fā)病趨勢(shì)亦有差異。另外，抑郁相發(fā)病和躁狂相發(fā)病的氣候傾向性存在差異，其中抑郁相發(fā)作多集中在金運(yùn)，主氣多為陽(yáng)明燥金，躁狂相發(fā)作多集中在火運(yùn)，主氣多為少陰君火，且兩者在太陽(yáng)寒水的發(fā)病率均呈現(xiàn)最低狀態(tài)。

1.3 情志

“百病生于氣也”（《素問(wèn)·舉痛論篇》），“暴怒傷陰，暴喜傷陽(yáng)”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》），強(qiáng)調(diào)情志對(duì)疾病的重要影響。資料顯示，在BD患者中，躁狂發(fā)作約50.0%以怒為主，14.1%以喜為主；抑郁發(fā)作約50.6%以憂為主，26.0%以悲為主。因此，怒和憂可能是BD主要情志誘發(fā)因素和表現(xiàn)形式，“積怵不已，則魂神傷矣；憤怒不已，則魄神散矣；喜怒過(guò)多，神不歸定；憎愛(ài)無(wú)定，神不守形”（《彭祖攝生養(yǎng)性論》），即反映了情志對(duì)精神狀態(tài)的影響。

2 病機(jī)

情緒異常波動(dòng)是BD的主要特征，與肝密切相關(guān)。目前認(rèn)為，肝氣郁結(jié)是BD始動(dòng)因素，肝火上炎、痰火內(nèi)擾和痰瘀互結(jié)是其演化病機(jī)，心脾兩虛為重要病機(jī)。

2.1 肝氣郁結(jié)

“百病生于氣”（《素問(wèn)·舉痛論篇》），氣機(jī)郁結(jié)，百病叢生。情志失調(diào)是BD主要病因和表現(xiàn)形式，決定了肝氣郁結(jié)是本病的始動(dòng)因素。社會(huì)節(jié)奏加快和日益增加的生活壓力，致情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾虛失運(yùn)，水谷精微不能上榮，心神失養(yǎng)，則情志更異而為此病。證見情緒抑郁，頻頻太息，胸脅脹滿，甚則脹痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦等。研究顯示，BD抑郁發(fā)作患者脈圖參數(shù)呈現(xiàn)張力升高、阻力增加、彈性降低和主波波峰較寬的弦脈樣改變，表明肝氣郁結(jié)是BD抑郁發(fā)作的主要病機(jī)?？傊螝庥艚Y(jié)是本病的始動(dòng)因素，亦是貫穿始終的核心病機(jī)。

2.2 肝火上炎

“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也”（《壽世保元·郁證》），肝氣郁結(jié)，失于疏泄，郁久化熱，肝火乃生，肝火上炎，神明被擾，神機(jī)逆亂。證見狂躁剛暴，面紅目赤，兩目怒視，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)等。證素研究顯示，BD病位要素為心（94.8%）和肝（87.9%），病性要素為火熱（98.3%），表明肝火上炎是其重要病機(jī)?？梢?，肝火上炎是肝氣郁結(jié)早期的演化病機(jī)，且以躁狂為主要情志表現(xiàn)。此外，還有學(xué)者指出，無(wú)論躁狂還是抑郁，火熱均是核心病理因素之一，火熱內(nèi)生是BD的本質(zhì)病機(jī)。

2.3 痰火內(nèi)擾

“癲屬陰，狂屬陽(yáng)……多因痰結(jié)于心胸間”（《丹溪心法·癲狂》），突出了痰是癲狂發(fā)作的重要因素?；馃醿?nèi)生，熏灼津液，蒸液為痰，形成BD又一核心病理因素。氣、火、痰是本病發(fā)展的病理要素，痰火內(nèi)擾是本病的主要證型。抑郁相時(shí)，火熱不盛，痰氣交阻，蒙蔽神明，以神機(jī)阻滯為主要表現(xiàn)，痰火尚未上沖，故見心情低落、心情不寧、稍有煩躁、舌淡紅、苔膩、脈弦滑等；躁狂相時(shí)，火熱內(nèi)盛，痰熱互結(jié)，痰隨熱升，以神機(jī)亢奮為主要表現(xiàn)，故見狂暴急躁、罵詈叫號(hào)、面紅目赤、甚則傷人毀物或哭笑無(wú)常、舌紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)。痰火內(nèi)擾是氣、痰、火交結(jié)的重要部分，氣、痰、火的盛衰變化反映了BD的情緒轉(zhuǎn)變。痰氣交阻，郁久化熱，痰隨熱升，則由抑郁相轉(zhuǎn)為躁狂相；痰熱上沖，火熱升散，痰熱發(fā)泄，則由躁狂相轉(zhuǎn)為抑郁相。因此，痰熱內(nèi)擾可能是BD的核心病機(jī)。

2.4 痰瘀互結(jié)

“癲狂一癥……乃氣血凝滯腦氣”（《醫(yī)林改錯(cuò)·癲狂夢(mèng)醒湯》），主張瘀血內(nèi)停是癲狂主要病機(jī)，并闡明瘀血是BD 的另一核心病理因素。至此，氣、火、痰、瘀四大病理因素全部呈現(xiàn)。癲狂日久，氣滯痰凝，阻塞經(jīng)絡(luò)，血行瘀滯，痰瘀互結(jié)，擾亂神明，發(fā)為此病。證見情緒躁擾，惱怒不休，多語(yǔ)無(wú)序，妄見妄聞，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、苔薄黃而干或苔少，脈細(xì)澀等。臨證對(duì)久病患者當(dāng)重視血瘀存在的可能。

2.5 心脾兩虛

“多由心脾郁結(jié)，志愿不遂，更或因驚恐，致神不守舍者有之”（《類證治裁·癲狂論治》），明確指出心脾在癲狂發(fā)病中的重要地位。情志雖是BD主要病因，但“臟氣弱”依然是其內(nèi)在因素。BD日久耗傷氣血，脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)。證見精神恍惚，言語(yǔ)無(wú)狀，心悸易驚，倦怠乏力，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱等。本證特點(diǎn)謂邪去正虛，臨床癥狀相對(duì)較輕，熱象不顯甚或全無(wú)，呈現(xiàn)一派虧虛之象，是BD重要病機(jī)和證型。

3 治療

目前中醫(yī)治療BD方案基本與上述證型相對(duì)應(yīng)，評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及臨床癥狀、漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、貝克-拉范森躁狂量表（BRMS）、胃腸道癥狀積分（GIS）、威斯康星卡片分類測(cè)試（WCTS）、連線測(cè)試（TMT）、語(yǔ)言記憶測(cè)試（HVLT-R）、連續(xù)操作測(cè)試（CPT）、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）、生活質(zhì)量綜合評(píng)定（GQL-LI）、肝郁量表、肝火量表、陰性癥狀量表（PANSS）、臨床總體印象疾病嚴(yán)重度量表-雙向障礙版（CGI-s-BP）、副反應(yīng)量表（TESS）。

3.1 疏肝解郁

“木郁達(dá)之”（《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》）。肝氣郁結(jié)者，治以疏肝解郁、理氣行滯，肝氣疏泄，情志如常，疾乃自愈。本證治療現(xiàn)有2種方案：①通竅活血湯加減（柴胡、郁金、白芍、當(dāng)歸、黃芩、半夏、太子參、梔子、牡丹皮、甘草），每日2次，療程8周。②升陽(yáng)益胃針?lè)ǎ√鞓?、中脘、關(guān)元、神門、內(nèi)關(guān)、足三里、合谷、太沖、公孫等穴，留針30 min，發(fā)作期每日1次，緩解期隔日1次，療程8周。

3.2 清肝瀉火

“實(shí)熱宜瀉火”（《石室秘錄·熱癥門》）。肝火上炎者，治以疏肝瀉火、重鎮(zhèn)安神，肝火得瀉，心神鎮(zhèn)安，情志乃瘥。本證現(xiàn)有2種治療方案：①鎮(zhèn)肝寧神方（柴胡、桂枝、龍骨、牡蠣、梔子、淡豆豉、夏枯草、合歡皮、茯神、磁石、知母、延胡索）加減，每日2次，療程6周；②清神定狂湯（柴胡、梔子、龍膽、牡蠣、龍齒、龍骨、磁石、茯神、合歡皮）加減，每日2次，療程8周。

3.3 清熱祛痰

“熱痰則清之”（《古今醫(yī)鑒·痰飲》）。痰熱內(nèi)擾者，治以清熱瀉火、滌痰安神，痰熱得瀉，神明乃清。本證治療現(xiàn)有3種方案：①清神醒腦湯（黃連、連翹、鉤藤、橘紅、膽南星、枳實(shí)、大黃、郁金、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲、朱砂、甘草），每日2次，連續(xù)8周；②化痰瀉火定神湯（法半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、白術(shù)、麥芽、黃連、牛黃、蒺藜、柴胡、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、郁金、甘草），每日2 次，療程6 周；③連梔通竅安神湯（黃連、梔子、大黃、當(dāng)歸、丹參、石菖蒲、蓮子心、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、生姜、大棗），每日2次，療程8周。

3.4 祛痰化瘀

“瘀血在上焦……通竅活血湯治之”（《血證論·瘀血》）。痰瘀互結(jié)者，治以清熱祛痰、活血通竅，痰熱得清，氣血得調(diào)，神機(jī)自用。本證治療現(xiàn)有1種方案：通竅活血湯加味（桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、蔥白、黃酒、法半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、茯神、遠(yuǎn)志、生姜、大棗），每日2次，療程8周。

3.5 健脾養(yǎng)心

“虛則補(bǔ)之”（《靈樞·經(jīng)脈》）。心脾兩虛者，治以補(bǔ)益心脾、祛痰開竅，痰濁得化，心脾榮養(yǎng)，心神自安。本證治療現(xiàn)有2種方案：①甘麥大棗湯加減（浮小麥、大棗、炙甘草、炙黃芪、熟地黃、白芍、黃芩、牡丹皮），每日3次，療程8周；②加味甘麥大棗湯（浮小麥、大棗、甘草、百合、白芍、酸棗仁、烏梅、柴胡、桂枝、枳殼），每日2次，療程7周。

3.6 其他

刁建煒等運(yùn)用防己地黃湯加減（防己、生地黃、桂枝、防風(fēng)、甘草）治療BD躁狂相血虛生風(fēng)、火熱擾神證，連服8周后可有效提高臨床有效率，并顯著改善BRMS、PANSS、WCTS、TMT、HVLT-R、CPT等指標(biāo)。值得注意的是，占翠芹等研究發(fā)現(xiàn)，加味通竅活血湯（柴胡、川芎、桃仁、紅花、赤芍、麝香、老蔥、生姜、大棗、甘草）聯(lián)合丙戊酸鹽治療BD躁狂相之肝膽郁熱證、火盛傷陰證、痰濁內(nèi)壅證的臨床有效率分別為94.74%、94.12%、92.31%，顯示其可能是一種適用面廣、簡(jiǎn)單易行的治療方案。此外，鄭紅麗等以八段錦聯(lián)合耳穴壓豆治療BD，八段錦每日1次，持續(xù)30 min，每周5次，連續(xù)4周，配合耳穴壓豆（心、脾、神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、腎），每日按壓6次，結(jié)果顯示可明顯改善患者睡眠質(zhì)量。該方案有望成為改善BD癥狀的輔助策略。

值得注意的是，目前尚無(wú)陰虛證的相關(guān)研究。盡管占翠芹等曾提出用加味通竅活血湯加太子參、梔子治療BD火盛傷陰證，但處方鮮有滋陰之品，故其似為主治火熱內(nèi)盛、陰傷不甚之證，而非陰液耗傷之證。筆者認(rèn)為，心肺陰虛亦是BD重要病機(jī)，乃氣、痰、火交結(jié)而遷延不愈的必然結(jié)果?！鞍俸喜?，百脈一宗，悉致其病也”（《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》）。心主血脈，肺朝百脈，心肺調(diào)和，氣血津液濡養(yǎng)周身，則百病不生；若痰火上沖，直攻心肺，耗傷氣陰，心神失養(yǎng)，引發(fā)百合病，BD乃發(fā)。BD的臨床癥狀與百合病存在極高相似性，故其心肺陰虛證可參用百合病主方之百合地黃湯加減，以滋補(bǔ)心肺之陰立法，這與賈竑曉教授提倡的“養(yǎng)陰調(diào)陽(yáng)”思想相契合。

4 小結(jié)

稟賦、氣候和情志因素是BD發(fā)病的主要病因，患者多在先天稟賦的基礎(chǔ)上受氣候和情志影響而發(fā)病。肝氣郁結(jié)是BD的始動(dòng)因素和早期病機(jī)，日久化熱形成肝火上炎之候，火熱煉液為痰形成痰熱內(nèi)擾之候，久病入絡(luò)成瘀形成痰瘀互結(jié)之候，久病臟氣虧虛形成心脾兩虛之候。痰火內(nèi)擾是BD情緒異常的關(guān)鍵病機(jī)，火熱不盛、痰氣交阻時(shí)呈現(xiàn)抑郁相，火熱內(nèi)盛，痰熱上沖時(shí)呈現(xiàn)躁狂相，氣、火、痰的盛衰演變共同決定了本病的情緒改變。盡管本病的抑郁相與郁證、癲證相似，躁狂相與狂證相似，但臨證不可輕易將本病與中醫(yī)學(xué)的郁證、癲證及狂證相混。BD是郁證、癲證、狂證、臟燥及百合病相互交織構(gòu)成的特殊疾病，若單純按郁證或癲證論治則有助狂之弊，單純按狂證論治則有促郁之虞，故當(dāng)審慎病機(jī)，從因而治。