張樸，張衛(wèi)華

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000

已故第二屆國醫(yī)大師郭誠杰系全國首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，著名針灸學(xué)專家，從事臨床近70年，尤其擅長治療乳腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、痛癥等，對疑難雜癥針?biāo)幉⒂?，療效滿意；在用藥方面，既重視中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，又重視臨床實踐總結(jié)，依據(jù)四氣五味、升降沉浮，增效減毒原則選藥組方，通過大量實踐，對臨床有關(guān)病證（癥）用藥形成相對固定的搭配藥對，以更有效發(fā)揮其作用。茲就郭老治療乳腺增生常用藥對總結(jié)如下。

1 對乳腺增生的認(rèn)識

結(jié)合臨床表現(xiàn)，乳腺增生屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇，《諸病源候論·乳結(jié)核候》有“足陽明之經(jīng)脈，有從缺盆下于乳者，其經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之，冷折于血，則結(jié)腫……冷則核不消，又重疲勞而生熱”，《瘍科心得集·辨乳癖·乳痰論》“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，此名乳癖”。郭老認(rèn)為，本病病位在乳，與沖任、肝、脾胃關(guān)系密切。子宮與乳房的發(fā)育、周期性變化和功能的完成皆有賴沖任二脈的充盛和通利，若沖任失調(diào)，則氣血運行失調(diào)，瘀血內(nèi)生，滯于乳房，腫塊形成；女子以肝為先天，肝主藏血、主疏泄；陽明經(jīng)多氣多血，乳房為胃脈所過，故為氣血、乳汁流注之器官。若情志不暢，肝郁氣滯，疏泄失職，乳部氣機郁滯，血行必不通暢，久之則氣結(jié)血瘀；若肝郁氣滯，肝木橫克脾土，健運失司，內(nèi)生水濕，聚而成痰；痰濕與滯結(jié)之氣、瘀血互結(jié)，阻滯乳絡(luò)而疼痛、成塊。

郭老提出乳腺增生的病機關(guān)鍵在肝郁，臨床雖可分為肝郁、肝火、肝腎陰虛和氣血兩虛4 種證型，但肝火乃肝郁從火而化，肝腎陰虛為郁久化火傷陰，氣血兩虛為素體虛弱或郁久傷脾，氣血化源不足，臨床必并肝郁，故從肝論治貫穿本病治療始終。

2 常用藥對

2.1 對病

2.1.1 柴胡-淫羊藿

郭老治療乳癖不離柴胡?！端貑枴づK氣法時論篇》有“肝欲散，急食辛以散之”，辛行疏散之性，著眼于肝主疏泄之特點。柴胡主散，歸肝、膽二經(jīng)，具有疏肝理氣、調(diào)達(dá)氣機之效，能升肝之陽氣，善疏肝氣之郁，可調(diào)脾胃氣機之升降，以助其化生氣血；淫羊藿辛甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，有調(diào)理肝腎、固攝沖任、溫陽化濕之功。郭老認(rèn)為，沖任的功能與雌激素極為接近，調(diào)肝腎即調(diào)沖任，益腎之藥多可調(diào)理雌激素。乳腺增生是過量雌激素所致。而淫羊藿有類雄激素作用，可抑制內(nèi)源性雌激素分泌。兩藥合用，柴胡主疏肝、調(diào)氣機，淫羊藿溫補腎陽而暖脾，一疏解，一溫腎。一般柴胡用量6～15 g，郁重可稍增量；淫羊藿則根據(jù)雌激素水平而用6～30 g。

2.1.2 延胡索-川楝子

針對乳痛，郭老常選用延胡索-川楝子。該藥對源自《太平圣惠方》金鈴子散。延胡索辛散，歸肝、脾經(jīng)，具有活血化瘀、理氣止痛之效，“能行血中氣滯，氣中血滯”（《本草綱目》），活血行氣，疏肝氣，活肝血；川楝子苦泄，歸肝、小腸經(jīng)，能清泄肝火、行氣鎮(zhèn)痛。兩藥配伍，一血一氣，既泄氣分之熱，又行血分之滯；一溫一寒，清泄肝火之余兼理氣活血，使氣血通暢，火消痛止。因川楝子對肝臟有毒性，故郭老一般用量為6～10 g；延胡索用量為9～18 g。

2.1.3 三棱-莪術(shù)

三棱-莪術(shù)為郭老治療乳腺增生乳塊常用藥對。三棱性平，味苦辛，歸肝、脾經(jīng)，具有破血行氣、祛瘀止痛、消積化塊之功，苦能開泄，辛行疏散，正所謂破血中之氣，屬肝經(jīng)血分藥；莪術(shù)性溫，味苦辛，歸肝、脾二經(jīng)，能破血逐瘀、消積止痛、行氣散結(jié)，既入血分，又入氣分，善破氣中之血。二藥伍用，辛開苦降，氣血并施，重在散結(jié)，既增強破血行氣散結(jié)之功，又相互鉗制。用量上，郭老根據(jù)腫塊大小和硬度，將二藥比例定為1∶1，常用量6～12 g，且中病即止。

2.2 對證

2.2.1 肝郁——白芍-香附

白芍酸收，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝調(diào)經(jīng)之功，所謂“白則有斂陰益營之力”（《本草求真》）；香附辛散，歸肝、脾經(jīng)，為疏肝理氣之常用藥物，既行氣，又活血，乃“氣病之總司，女科之主帥”（《本草綱目》）。兩藥伍用，一升一斂，一氣一血，散收相合，共奏疏肝理氣之效，使肝氣得疏，肝血得補，以合肝體陰用陽之性，升陽之中斂陰，調(diào)氣兼顧養(yǎng)血，令肝氣疏，肝血補，升降結(jié)合，動靜相宜。其常用量白芍10～24 g，香附9～12 g。

2.2.2 肝火——夏枯草-龍膽

夏枯草苦寒泄熱，辛行疏散，歸肝、膽經(jīng)，具有清肝瀉火、散結(jié)消腫之功，其“苦能泄降，辛能疏化，溫能流通，善于宣散肝膽火之郁窒，而順利氣血之運行”（《本草正義》）；龍膽味大苦，性大寒，為純陰之品，可清熱燥濕、大瀉肝膽之火。郭老認(rèn)為，二者均為苦寒之品，合而為用，以增清肝瀉火之力。其常用量夏枯草12～15 g，龍膽6～9 g。

2.2.3 肝腎陰虛——熟地黃-山萸肉

熟地黃甘緩，入心、肝、腎經(jīng)，為補血生精、滋陰補腎之要藥，“其性微溫，甘而不苦，為滋陰補腎主藥”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；山萸肉酸斂，入肝、腎經(jīng)，既補肝腎之陰，又溫補腎陽，收澀中暗含條暢之性。兩藥合參，一補一斂，大補元氣，元陰與元陽俱補，對肝腎陰虛證甚妙。其常用量熟地黃15～24 g，山萸肉15～20 g。

2.2.4 氣血兩虛——當(dāng)歸-黃芪

當(dāng)歸辛散，歸肝、心、脾經(jīng)，有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛之力；黃芪甘溫，歸脾、肺二經(jīng)，以補氣升陽力著，又可養(yǎng)血生津，所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”（《景岳全書》），氣旺則血生，以補氣促養(yǎng)血。兩藥齊下，益氣養(yǎng)血，陽生陰長，一血一氣，氣血雙補，氣血得養(yǎng)，氣機得暢，則乳痛見消。其常用量當(dāng)歸10～20 g，黃芪20～30 g。

3 典型病例

患者，女，37歲，教師，2010年5月10日初診。近1年時感雙乳疼痛，尤以生氣、勞累后加重，與經(jīng)期無明顯關(guān)系，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“乳腺增生”，服他莫昔芬片、乳癖消膠囊數(shù)月，無明顯改善。近1個月感疼痛加劇，經(jīng)前10 d即感疼痛，經(jīng)后減輕，經(jīng)行正常?？滔拢壕窨?，面色紅潤，神色佳，舌淡紅，苔白，脈弦。查：坐位雙乳呈袋狀對稱，乳頭、乳暈無異常，腹壁柔軟，肋下未觸及肝脾，雙乳外上象限捫及3.5 cm×3.5 cm×2.0 cm腫塊、質(zhì)軟、壓痛、邊界清、活動可，腋下淋巴結(jié)不大。紅外線示：雙乳外上象限腫塊處呈不規(guī)則灰色影，血管增粗增多，并有迂曲，符合雙乳乳腺增生圖形改變。診斷：乳腺增生。辨證為乳癖（肝郁氣滯型）。治宜疏肝理氣、活血散結(jié)。處以乳樂方：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，柴胡9 g，青皮9 g，醋延胡索9 g，莪術(shù)9 g，昆布15 g，黃芪15 g，香附9 g，淫羊藿15 g。諸藥研末，每次10 g，每日2次，溫水沖服。

2010年5月25日二診：服藥半個月后，雙乳疼痛顯著減輕，雙乳外上象限腫塊變軟、變小，氣色佳。守方囑繼服半個月。

2010年6月10日三診：雙乳疼痛消失，且未捫及腫塊，余無異常。

按：臨床上，情志不遂，肝氣郁滯，橫克脾土，內(nèi)生水濕，聚而為痰，痰氣互結(jié)，阻遏乳絡(luò)，可見疼痛、成塊；又乳房為胃脈所過，多氣多血，其功能賴沖任二脈通利。本案患者值中年之際，因情志不調(diào)致肝氣郁結(jié)，近期因經(jīng)前陰血下注沖任，太沖脈盛，經(jīng)行上逆，致氣血瘀滯而加重病情。情志因素是本案反復(fù)發(fā)作的主要原因，治當(dāng)疏肝理氣、散結(jié)止痛、調(diào)攝沖任。郭老采用自擬乳樂方，其中柴胡為君，疏肝解郁，引氣上行；白芍、當(dāng)歸、黃芪補氣養(yǎng)血養(yǎng)陰，令肝氣肝血得養(yǎng)；醋延胡索活血化瘀、理氣止痛；淫羊藿調(diào)攝沖任；茯苓利水滲濕健脾；昆布、莪術(shù)消痰散結(jié)逐瘀；香附行氣活血；青皮疏肝破氣。諸藥合用，使肝郁得解，痰濕得除，腫塊即消。

4 結(jié)語

女子常因情緒波動，易思慮惱怒，故多見肝郁。乳腺增生的病機多為肝郁氣結(jié)所致，氣機阻滯，殃及脾腎，木氣橫逆而克脾土，脾失健運，痰濕氣血結(jié)于乳房而成塊。郭老認(rèn)為，本病當(dāng)從肝論治，并結(jié)合臨床特征（疼痛加腫塊）選用相應(yīng)藥對。針對不同證型既要體現(xiàn)其特點，又當(dāng)疏肝為主，以截其主要病機轉(zhuǎn)變。郭老臨證用簡單的藥物配成藥對，精簡力專，舉重若輕，每獲奇效，且辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼顧。另外，鑒于本病與情志因素密切，除用藥外，郭老注重心理疏導(dǎo)，以獲事半功倍之效，值得臨床借鑒。