沈 盛， 高志慧， 辛艷磊， 鄭博豪， 劉厚寶， 鎖 濤

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科 復(fù)旦大學(xué)膽道疾病研究所復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道疾病診療中心，上海 200032）

普通外科是外科領(lǐng)域中極為重要的學(xué)科，而隨著學(xué)科發(fā)展，已經(jīng)從傳統(tǒng)的“全科”型逐步細(xì)化成各個(gè)有明確分工的亞專科，比如胃腸、結(jié)腸直腸、肝、膽、胰、甲狀腺及乳腺等亞專科[1]。?？苹l(fā)展帶來了更精細(xì)、更專業(yè)、更規(guī)范的治療方案。不少研究表明，相較于“全科”醫(yī)師，專科醫(yī)師診治方案更合理，并發(fā)癥少，預(yù)后相對好[2-3]。因此，?？苹l(fā)展一直備受關(guān)注與重視，目前正在實(shí)行的?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度就是其備受重視的體現(xiàn)。

對于復(fù)雜或罕見疾病，?？漆t(yī)師的診治優(yōu)勢毋庸置疑，而對于膽囊良性疾病這類常見疾病，特別是診治方案在?？苹l(fā)展前已基本成熟者，雖然相應(yīng)?？漆t(yī)師相較于非?？漆t(yī)師有更多的診治機(jī)會(huì)與病例數(shù)，其手術(shù)更熟練且安全[2-3]，但在經(jīng)濟(jì)成本學(xué)角度是否同樣具有優(yōu)勢，還有待明確，且在當(dāng)前的醫(yī)療體系中，經(jīng)濟(jì)學(xué)成本的評估越來越重要[4-5]。因此，本文收集了筆者所在醫(yī)院近十年的膽囊切除術(shù)住院費(fèi)用等相關(guān)數(shù)據(jù)開展回顧性研究。

材料與方法

一、數(shù)據(jù)收集

本中心(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)自2009年起全面實(shí)行電子病歷。在2009年1月1日至2018年12月31日間，首先以出院診斷中含有“膽”“壺腹”“十二指腸乳頭”或“黃疸”為搜索字段，并以手術(shù)名稱中含有“膽囊切除”或“LC”為搜索字條，提取10年間在我院行膽囊切除術(shù)的病例，再剔除行膽囊切除術(shù)同時(shí)行其他手術(shù)的病人。最終進(jìn)行人工復(fù)核，核對手術(shù)診斷與手術(shù)方式是否符合膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)。經(jīng)復(fù)核后的病例用于后續(xù)分析。其中數(shù)據(jù)檢索和人工復(fù)核由不同的研究者分開進(jìn)行。

二、評價(jià)指標(biāo)

本院普外科前期通過成立專業(yè)組，對各疾病按部位進(jìn)行劃分，并在診治與研究中有一定的傾向。各專業(yè)組均長期致力于相關(guān)疾病的診治并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。正式且規(guī)范的亞?？瞥闪⒂?015年，并逐步進(jìn)行?？平ㄔO(shè)與培養(yǎng)。膽囊切除術(shù)作為一個(gè)極為常見的治療方式，除膽道外科醫(yī)師外，所有普外科醫(yī)師同樣也會(huì)在日常診療中開展，擁有極大的疾病群體。基于此，本研究以術(shù)者是否為膽道專科醫(yī)師將數(shù)據(jù)分為?？平M與非專科組，以住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用、住院時(shí)長作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本指標(biāo)，評價(jià)兩組診療模式在住院期間的差異。另外分別分析2009—2014年以及2015—2018年兩組開腹及腔鏡膽囊切除術(shù)的情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般信息

納入膽道疾病病例共28 034例，其中男13 869例，女 14 165例，平均年齡(58.5±13.6)歲，行手術(shù)治療21 591例。行膽囊切除術(shù)共15 611例。剔除行膽囊切除術(shù)同時(shí)行其他手術(shù)的病人，最終進(jìn)行人工復(fù)核，納入統(tǒng)計(jì)的病例為11 635例。其中男4 803例，女6 832例，平均年齡(54.4±13.2)歲，腹腔鏡手術(shù)10 616例，涉及粘連松解共351例。病例篩選流程見圖1。

圖1 病例篩選流程圖

專科組病人為4 350例，平均年齡 (55.23±13.06)歲，非專科組為7 285例，平均年齡(53.97±13.29)歲，?？平M病人平均年齡明顯高于非?？平M(P＜0.001)。但按70歲高齡進(jìn)一步分層分析顯示，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.180)。?？平M男1 862例(42.80%)，女2 488例(57.20%)，非?？平M男2 941例(40.37%)、女4 344例(59.63%)，女性病人占總數(shù)的58.72%，女性占比?？平M低于非專科組(P=0.01)(見表 1)。

表1 兩組一般信息[±s/n(%)]

表1 兩組一般信息[±s/n(%)]

基本信息 ?？平M(n=4 3 5 0)非?？平M(n=7 2 8 5) 統(tǒng)計(jì)值 P值年齡(歲) 5 5.2 3±1 3.0 6 5 3.9 7±1 3.2 9 t=4.9 6 3 ＜0.0 0 1≥7 0歲[n(%)] 5 2 9(1 2.1 6) 8 0 7(1 1.0 8) χ 2=1.7 9 7 0.1 8 0＜7 0歲[n(%)] 3 8 2 1(8 7.8 4) 6 4 7 8(8 8.9 2)性別[n(%)]男1 8 6 2(4 2.8 0) 2 9 4 1(4 0.3 7)χ 2=6.6 5 7 0.0 1 0女2 4 8 8(5 7.2 0) 4 3 4 4(5 9.6 3)

?？平M膽囊良性疾病手術(shù)2009年全年僅149例膽囊切除手術(shù)，2018年為1 071例，其中腹腔鏡手術(shù)占比2009年為75.84%(113例)，2018年為95.14%(1 019例)。非?？平M2009—2016年每年手術(shù)量約在800例左右，2017—2018年每年僅500余例，而腹腔鏡手術(shù)占比在87.17%～93.37%(465～825例)(見圖2)。腹腔鏡與開腹手術(shù)方式的分布，兩組在10年間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.198)。2009—2014年?？漆t(yī)師組腹腔鏡手術(shù)占比低于非?？平M(P＜0.001)，但在2015年后，?？平M的腹腔鏡手術(shù)比例自84.94%提升至94.70%，提高約10%，明顯高于同期的非?？平M(P＜0.001)(見表2)。

圖2 2009—2018年兩組行膽囊切除手術(shù)量比較

表2 兩組手術(shù)方式比較[n（%）]

二、住院成本分析

?？平M與非專科組總費(fèi)用分別為(15 721.60±9 888.82)元和(12 529.88±9 382.23)元，手術(shù)費(fèi)分別為(5 110.43±1 416.40)元和(4 601.24±1 601.65)元，耗材費(fèi)分別為(4 458.73±2 967.35)元和(4 080.49±2 377.83)元，藥費(fèi)分別為(1 808.32±2 771.20)元和(1 562.51±3 648.92)元，自費(fèi)藥費(fèi)分別為(806.63±1 285.11)元和(637.14±1 071.00)元，護(hù)理費(fèi)分別為(165.24±296.55)元和(129.24±398.01)元，各類費(fèi)用及總費(fèi)用均是專科組明顯高于非?？平M(P＜0.001)(見圖3)。?？平M的手術(shù)數(shù)量從2009年僅占總量的17.43%逐年遞增至2018年的67.49%。平均總費(fèi)用兩組在2015—2018年期間較2009—2014年期間分別增長了4 665.20元和4 391.45元，但?？平M2009—2014 年為(12 502.07±8 506.41)元，2015—2018年為(17 167.27±10 123.69)元，較非?？平M兩個(gè)時(shí)間段的總費(fèi)用[(10 967.40±8 343.07)元和(15 358.85±10 439.73)元]明顯升高(P＜0.001)(見圖4)。手術(shù)費(fèi)?？平M在2009—2014年為(4 406.47±1 389.18)元，低于非?？平M的(4 573.84±1 495.12)元，而在2015—2018年期間?？平M明顯升高[(5 426.53±1 310.95)元比(4 650.85±1 777.60)元]。藥費(fèi)與護(hù)理費(fèi)，?？平M由 2009—2014 年的(1 500.45±2 547.44)元和(106.17±230.17)元，增加到 2015—2018年的(1 946.56±2 855.63)元和(191.77±318.42)元，非?？平M由 2009—2014年的 (1 216.09±3 615.81)元和(89.10±327.10)元，增加到 2015—2018年的(2 189.73±3 625.52)元和(201.93±493.33)元。 ?？平M的藥費(fèi)及護(hù)理費(fèi)從高于非?？平M轉(zhuǎn)為明顯低于非?？平M(P均＜0.001)。

圖3 兩組各類費(fèi)用比較

圖4 2009—2014年與2015—2018年兩組各類費(fèi)用比較

?？平M的平均術(shù)后住院時(shí)間為(2.51±2.39)d，明顯高于非?？平M(2.50±2.87)d(P＜0.001)。?？平M由2009—2014年期間平均住院時(shí)間2.81 d降至2015—2018年期間的2.38 d，從明顯高于非?？平M轉(zhuǎn)為明顯低于非?？平M(P＜0.001)(見圖5)。

圖5 10年間兩組術(shù)后住院時(shí)間比較

討 論

隨著學(xué)科的持續(xù)發(fā)展，各學(xué)科都向?qū)I(yè)化精準(zhǔn)化規(guī)范化邁進(jìn)，這是現(xiàn)代學(xué)科發(fā)展的必然趨勢。普通外科作為外科領(lǐng)域最大的學(xué)科，其專業(yè)化發(fā)展早在20世紀(jì)90年代已逐步推進(jìn)，胃腸外科[6]、結(jié)腸直腸外科[7]、甲狀腺乳腺外科[8]、疝與腹壁外科、肝膽胰外科[9]等開始逐步細(xì)化與分工，各盡其職，使臨床診療逐步向?qū)２』l(fā)展[10]。21世紀(jì)以來，相關(guān)的?？瓢l(fā)展開始步入正軌，有不少研究比較?？漆t(yī)師與非?？漆t(yī)師在手術(shù)范圍、根治程度、并發(fā)癥以及預(yù)后的差異，發(fā)現(xiàn)?？漆t(yī)師診治的療效顯著優(yōu)于非專科醫(yī)師，這進(jìn)一步證實(shí)了專科化發(fā)展有益于病人，同時(shí)也有益于臨床研究的開展。

在專科化發(fā)展后，各類疾病的診療均呈現(xiàn)規(guī)范化、精準(zhǔn)化[9,11]。專科醫(yī)師在對專病診療時(shí)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)化流程，特別是術(shù)前輔助檢查的完善、術(shù)中細(xì)節(jié)的處理、術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測等。這雖然顯著提高安全性及療效，但同時(shí)可能帶來較高的診療費(fèi)用。這部分增長的診療費(fèi)用在腫瘤病人看來可能并不顯著，卻能換來更好的預(yù)后[12-13]，并非?？苹l(fā)展的缺陷。對于臨床常見病、多發(fā)病，特別是良性疾病，可能會(huì)影響病人在診療期間的滿意度及依從性，并最終影響療效。因此，本研究以臨床最常見的膽囊良性疾病為例，來分析?？苹l(fā)展及規(guī)范化治療后行膽囊切除術(shù)的病人在診療費(fèi)用及住院時(shí)間上是否存在差異，希望從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討專科化發(fā)展對臨床常見病診療的優(yōu)劣。

本研究首先分析10年來單中心行膽囊切除術(shù)手術(shù)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)專業(yè)組10年來手術(shù)量顯著攀升，從2009年149例飆升至2018年的1 071例，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)占比也顯著提升，從75.84%到95.14%。提示學(xué)科發(fā)展在進(jìn)一步細(xì)化后，專病?？频膬?yōu)勢逐步顯現(xiàn)，病人更愿意在有專科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師處就診。腹腔鏡占比的提高，說明除醫(yī)師技術(shù)提高外，在病人總數(shù)顯著升高的同時(shí)，更多的典型膽囊良性疾病就診于?？漆t(yī)師處。研究發(fā)現(xiàn)，2009—2014年?？漆t(yī)師腹腔鏡手術(shù)占比反而低于非?？平M，而在2015年膽道專科正式成立后占比則顯著提高。究其原因，可能在專業(yè)組發(fā)展的早期，更多的困難性膽囊或有疑似膽囊癌變者就診于專業(yè)組。在學(xué)科發(fā)展的早期，專科醫(yī)師在保證安全的前提下，可能更愿意選擇開腹手術(shù)來解決困難性膽囊的問題。同時(shí)對于疑似膽囊癌變的病人，為減少意外膽囊癌發(fā)生以及預(yù)防膽囊癌的腹腔內(nèi)播散，早期本學(xué)科對于腹腔鏡手術(shù)指征掌握極為嚴(yán)格。隨著術(shù)前檢查技術(shù)的提高以及對于膽囊良性疾病癌變理念的認(rèn)識深入，對于膽囊良性疾病是否癌變的評估更精準(zhǔn)。因此，在2015年后膽囊切除更規(guī)范，腹腔鏡手術(shù)量也得到顯著提升，提升比例約10%，顯著高于同期非?？平M。

本研究隨后分析10年來單中心衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，探討?？苹l(fā)展對診療費(fèi)用的影響。結(jié)果顯示10年來總費(fèi)用和其中的各類費(fèi)用?？平M均較高，提示?？平M衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益差。以2015年為分水嶺再次分析，結(jié)果顯示手術(shù)費(fèi)用前5年?？平M較低，后5年?？平M顯著升高，而藥費(fèi)及護(hù)理費(fèi)后5年顯著下降。分析原因，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，筆者考慮可能與專科組中總的復(fù)雜病例占比較高有關(guān)，導(dǎo)致人均費(fèi)用?？平M高于非專科組。但由于復(fù)雜病例難以通過客觀數(shù)據(jù)界定，因此還需進(jìn)一步合理建立劃分標(biāo)準(zhǔn)，才能明確具體原因。將費(fèi)用細(xì)化后，對于手術(shù)費(fèi)用的變化，筆者考慮可能與手術(shù)收費(fèi)模式以及復(fù)雜病例占比兩個(gè)因素有關(guān)。早期對于膽囊切除手術(shù)的收費(fèi)模式單一，無法體現(xiàn)手術(shù)的復(fù)雜程度。近年來隨著醫(yī)療改革，這一情況得到顯著改善。?？平M因?yàn)閺?fù)雜病例占比高，復(fù)雜情況能在手術(shù)費(fèi)用上得到體現(xiàn)，人均手術(shù)費(fèi)用明顯高于非?？平M。但隨著治療的規(guī)范化，本學(xué)科對于膽囊良性疾病病人，既根據(jù)治療原則盡早進(jìn)行手術(shù)治療，減少甚至無手術(shù)前用藥，同時(shí)對于術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物極為嚴(yán)格，常規(guī)術(shù)后并不預(yù)防性使用，因此藥費(fèi)顯著降低。護(hù)理費(fèi)從升高到降低的變化，則表明病人住院時(shí)間減少，也充分說明?？平M復(fù)雜病例占比較高。因此早期住院時(shí)間較長，而隨著規(guī)范化治療的發(fā)展，加上技術(shù)提高等因素，住院時(shí)間縮短，護(hù)理費(fèi)也顯著下降。

本研究對住院時(shí)間也進(jìn)行分析，結(jié)果顯示?？平M前5年顯著高于非?？平M，后5年則顯著降低。這與前5年?？平M的治療方式在保證安全的前提下，對于復(fù)雜、困難的膽囊病例以及有疑似癌變的病例選擇開腹手術(shù)有關(guān)。在技術(shù)提升、治療理念提高、診治規(guī)范化后，?？平M腹腔鏡手術(shù)比例顯著升高，也能順利地解決較多困難性膽囊疾病，從而使得病人恢復(fù)更好，術(shù)后住院時(shí)間縮短。這也從一定程度上體現(xiàn)?？漆t(yī)師對于專病治療療效的優(yōu)勢。綜合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為?？苹l(fā)展積極推動(dòng)膽囊良性疾病診療的規(guī)范化，其可能由于標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化的圍術(shù)期管理使總費(fèi)用偏高，但病人恢復(fù)更快，安全性更高。同時(shí)，?？苹l(fā)展后，社會(huì)上對于專科的認(rèn)同感及信任感提升，使更多的專病就診于專科醫(yī)師，特別是復(fù)雜、困難的專病聚集于?？漆t(yī)師處。

本研究基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對于病情的復(fù)雜程度以及膽囊良性疾病的種類等未詳細(xì)評估與分組，未就相同難度的膽囊切除手術(shù)進(jìn)行對比分析，無法體現(xiàn)出?？婆c非?？平M在細(xì)化診治膽囊良性疾病后的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)差異。這是本研究的不足之處。筆者也將在后續(xù)研究中進(jìn)一步細(xì)化膽囊良性疾病的分類與分級，從而提高研究結(jié)果的說服力。

本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析臨床常見病——膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)在專科醫(yī)師與非?？漆t(yī)師之間的診治差異。發(fā)現(xiàn)?？漆t(yī)師病例數(shù)更多，復(fù)雜病例可能也更多，而治療可能更安全有效，恢復(fù)更快，但診療費(fèi)用更高。這是整個(gè)外科專科化發(fā)展的趨勢。如何改進(jìn)專科化發(fā)展的這一缺陷，逐步降低住院費(fèi)用，使病人更大程度獲益，仍是?？瓢l(fā)展需思考與解決的問題。