張迪，宋開蘭，周婷，孔穎，劉冠琳

隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，人們生活水平提高，其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增加，同時隨著社會老齡化加劇，慢性病的負擔(dān)也逐漸加重[1]，對醫(yī)療護理人員的需求亦不斷增加[2]。護理人員不僅要完成繁重的護理工作，還承擔(dān)病區(qū)與各支持部門的協(xié)調(diào)、病區(qū)管理等任務(wù)，且工作場所暴力事件時有發(fā)生[3]，致使護理人員易產(chǎn)生疲倦、焦慮、工作倦怠、離職意向等消極情緒[4-5]，長期負面情緒可導(dǎo)致工作偏差行為的發(fā)生。護理人員的工作偏差行為(Workplace Deviance Behavior，WDB)會引發(fā)諸多潛在問題，如工作效率低下、出現(xiàn)護理差錯，造成安全隱患[6]。因此筆者對護理人員工作偏差行為研究進行綜述，以期為針對性干預(yù)以改善護理人員工作偏差行為提供參考。

1 工作偏差行為概念

工作偏差行為又稱職業(yè)偏差行為，Bennett等[7]將工作行為偏差定義為員工違反重要組織規(guī)范，從而對組織及其成員產(chǎn)生負面影響的自發(fā)性行為。后續(xù)其他研究者針對這種描述提出不同的概念，如反社會行為、組織的不良行為、不順從行為等。工作偏差行為問題是衡量團隊凝聚力、穩(wěn)定性和發(fā)展?jié)摿Φ闹匾笜?biāo)之一，會對團隊成員帶來負面情緒，從而影響工作效率和團隊發(fā)展。因此，工作偏差行為的治理逐漸成為眾多領(lǐng)域關(guān)注的重點[8-9]。

2 護理人員工作偏差行為研究

2.1工作偏差行為的測量工具

2.1.1工作偏差行為量表(Workplace Deviance Behavior Scale) 工作偏差行為量表由Bennett等[7]編制，包括人際層面行為偏差、組織層面行為偏差、對服務(wù)對象的冒犯行為、對組織成員的冒犯行為及違反勞動紀律行為5個維度共21個條目；采用Likert 5級評分法，由“從不”到“總是”依次計1～5分，總分21～105分，分值越高，表示護理人員工作偏差行為越嚴重。量表的Cronbach′s α為0.937，說明量表的信效度良好。

2.1.2中文版工作偏差行為量表 張慧等[10]根據(jù)工作偏差行為量表[7]，結(jié)合我國臨床護理人員實際情況，進行半結(jié)構(gòu)化訪談和專家函詢等，翻譯修訂成中文版工作偏差行為量表。并在300名護理人員中進行信效度檢驗，量表的Cronbach′s α為0.937，重測信度為0.846，表明該量表可用于測量我國護理人員工作偏差行為。且該量表區(qū)別于一般職場偏差行為量表，適用對象為護理人員，有較強的針對性。

2.2護理人員工作偏差行為及影響因素

2.2.1護理人員工作偏差行為 目前的大多數(shù)研究為橫斷面調(diào)查研究，通過測評不同科室護理人員的工作偏差行為，了解護理人員工作偏差行為的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護理人員工作偏差行為存在差異。有調(diào)查顯示，護理人員的工作偏差行為處于較高水平[11-12]。Christian等[13]對美國44名護理人員的調(diào)查顯示，護理人員的離職意向和自我道德水平降低會增加工作偏差行為的發(fā)生，且離職意向的影響更大。Ali等[14]對埃及護理人員的調(diào)查結(jié)果顯示，護理人員的工作偏差行為處于較低水平，原因可能與該研究人群的醫(yī)院工作環(huán)境良好、資源充足、薪酬合理有關(guān)。國內(nèi)對護理人員工作偏差行為的研究開展較晚。甘琳等[15]調(diào)查結(jié)果顯示，低年資護理人員的工作偏差行為得分較高。而姜旭穎等[16]的研究顯示，護理人員的職場偏差行為狀態(tài)良好，分析其原因，可能與醫(yī)院的規(guī)范化管理、護理團隊的學(xué)歷結(jié)構(gòu)不斷提升有關(guān)。

2.2.2護理人員工作偏差行為的影響因素

2.2.2.1人口學(xué)特征 影響護理人員工作偏差行為的人口學(xué)特征主要包括性別、工作年限、學(xué)歷、道德勇氣等。性別方面，女護士的工作偏差行為發(fā)生率明顯低于男護士，可能與男護士對護理工作的職業(yè)認同感低，易產(chǎn)生不被認同的挫敗感，且女性性格及處事方式較男性柔和，易與團隊成員建立良好的人際關(guān)系等方面有關(guān)。工作年限層面，甘琳等[15]調(diào)查顯示，低年資護理人員相對于高年資護理人員發(fā)生工作偏差行為的可能性越大，與低年資護理人員工作時間短、經(jīng)驗不足、面對工作壓力容易產(chǎn)生退縮情緒有關(guān)。學(xué)歷層面，護理人員的學(xué)歷越高，發(fā)生工作偏差行為的風(fēng)險越小，與不同學(xué)歷護士在校接受的教育內(nèi)容不同，就職后個人產(chǎn)生的核心能力不同有關(guān)。道德勇氣方面，有研究顯示，道德勇氣得分越低，發(fā)生工作偏差行為的可能性越大[17]。道德勇氣是直面自身產(chǎn)生負性影響的情況下仍然堅守職業(yè)道德，道德勇氣越高，越具有良好的工作態(tài)度和職業(yè)標(biāo)準。

2.2.2.2心理狀態(tài) 護理人員的心理狀態(tài)包括工作壓力、勞動體面感及工作倦怠感等。工作壓力是個體在工作中經(jīng)受壓力源的持續(xù)作用所產(chǎn)生的心理、生理和行為反應(yīng)的過程，包括護理職業(yè)生涯發(fā)展壓力、護士角色壓力等。研究發(fā)現(xiàn)，護理人員的工作壓力與工作偏差行為的發(fā)生呈正相關(guān)[18]，即工作壓力越大，護理人員的職業(yè)偏差行為發(fā)生率越高。體面勞動感是勞動者從心理層面感知自己是否獲得或正在享有體面勞動，是從工作方面獲得的體面感[19]，對其工作偏差行為也產(chǎn)生一定的影響。安曉紅等[20]的調(diào)查結(jié)果顯示，我國護理人員的體面勞動感得分較低，與江韓燕等[21]的研究結(jié)果一致。賓永等[22]對ICU護理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員的體面勞動感是影響其工作偏差行為的因素，體面勞動感得分越低，護理人員對團隊及環(huán)境的匹配度越差，使其產(chǎn)生負面情緒，從而造成工作偏差行為的發(fā)生。工作倦怠[23]亦對護理人員工作偏差行為產(chǎn)生影響，研究表明，我國護理人員存在較重的職業(yè)倦怠感[24]，護理人員工作倦怠與工作偏差行為呈顯著正相關(guān)[25]，工作倦怠程度越高，發(fā)生工作偏差行為的可能性越大。職業(yè)倦怠的典型特征為去人格化，去人格化是影響護理人員工作偏差行為的獨立影響因素，在護理層面是指護理人員對護理工作敷衍了事，對患者忽視、冷漠，護理職業(yè)發(fā)展停滯不前等，導(dǎo)致護理人員積極性降低[26]，進而影響護理工作滿意度[27]，導(dǎo)致護理工作偏差行為的發(fā)生。隨著護理專業(yè)的不斷發(fā)展和護理模式的不斷改進更新，同時經(jīng)濟社會的發(fā)展使患者對護理服務(wù)的需求不斷增大，不斷對護理工作提出新要求，增大了護理工作量，增加了護理人員心理壓力。因此，在臨床實際工作中，護理管理者應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)和了解負面情緒較大的護理人員，同時幫助新入職護士盡快融入護理工作，緩解其職業(yè)發(fā)展壓力，從而減輕負面心理導(dǎo)致的職業(yè)偏差行為的發(fā)生。

2.2.2.3工作角色 研究證實，擔(dān)任管理職務(wù)的護理人員發(fā)生工作偏差行為的風(fēng)險較小[22]。原因可能與擔(dān)任管理職務(wù)的護理人員通過參與臨床護理實踐和科室日常管理，具有相對較高的護理領(lǐng)導(dǎo)能力和組織能力，且在臨床護理實踐中積累較多經(jīng)驗，產(chǎn)生深刻認知，能精準識別護理問題并采取相應(yīng)措施，降低護理差錯的發(fā)生率，因此發(fā)生工作偏差行為的風(fēng)險較小。且與普通護士相比，?？谱o士更易發(fā)生工作偏差行為[25]，與Bowllan[28]的研究結(jié)果一致。原因與專科護士培訓(xùn)后更注重?？婆R床實踐，職業(yè)發(fā)展局限且工作負荷較大有關(guān)。因此在臨床工作中，護理管理者應(yīng)培養(yǎng)護士的科室管理意識，使具有能力的護理人員負責(zé)科室的管理工作，且制定詳細的職責(zé)與分工，實行崗位交替輪換制度，減輕?？谱o士的工作負荷，從而降低護理偏差行為的發(fā)生。

2.2.2.4工作環(huán)境 護理工作環(huán)境是指護士對直接或間接作用于影響護理系統(tǒng)要素的評價，包括人、事、物等[29]。研究顯示，工作環(huán)境是護理人員工作偏差行為的重要影響因素之一[30]，消極的工作環(huán)境會導(dǎo)致工作偏差行為的發(fā)生。李遙等[25]對598名護理人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示工作環(huán)境與工作偏差行為呈負相關(guān)，即工作環(huán)境越好，護理人員發(fā)生工作偏差行為的可能性越小，與Hashish[11]對埃及護理人員的研究結(jié)果一致。這可能為工作環(huán)境影響護理人員的臨床決策和心理，復(fù)雜的工作環(huán)境使護理人員對臨床問題難以有效判斷和解決，且暴力高發(fā)環(huán)境使其自身安全難以保證。相反，安全、舒適的工作環(huán)境對護理人員的心理、精神集中力及工作積極性產(chǎn)生有益影響，從而使其產(chǎn)生較少的工作偏差行為。

2.2.2.5組織行為 研究表明，組織公平感與工作偏差行為呈負相關(guān)[31]，即組織公平感越好，護理人員的工作偏差行為的發(fā)生率越小，組織公平包括組織管理公平、信息公平等方面。Zahi等[32]的研究顯示，領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與工作偏差行為呈負相關(guān)，即正向的、積極的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格能夠降低工作偏差行為的發(fā)生率。因此，護理管理者應(yīng)對護理人員實行個性化管理，積極溝通并適當(dāng)授權(quán)，使科室護理人員承擔(dān)一定的科室管理權(quán)利，并在傳達科室任務(wù)的同時解釋其原因，使護理人員感受組織公平感，減輕護理偏差行為的發(fā)生。

2.3改善護理人員工作偏差行為的干預(yù)措施

2.3.1嚴格工作流程，加強制度管理 加強護理人員操作流程的規(guī)范性，優(yōu)化改善護理人員的管理制度，對于降低臨床護理人員的工作偏差行為產(chǎn)生積極影響。李曉英等[33]的研究顯示，細化護理人員的管理制度，對護理人員進行分層級管理，能有效提高護理人員的職業(yè)生命質(zhì)量，改善護理工作偏差行為，降低護理差錯的發(fā)生率。因此，在護理工作中應(yīng)建立健全護理人員的管理制度，定期對護理人員培訓(xùn)和進行護理知識的講解，嚴格護理操作流程，強化操作規(guī)范，培養(yǎng)護理人員的慎獨精神，減少護理工作中的偏差行為。

2.3.2建立職業(yè)自信，保持積極心態(tài) 護理人員作為護理工作的主要執(zhí)行者，每天需要面對醫(yī)生、患者及其家屬等，在護理工作環(huán)境中存在較為復(fù)雜的人際溝通，使護理人員產(chǎn)生很大的心理壓力。開展心理疏導(dǎo)和講座，幫助護理人員疏導(dǎo)不良情緒，培養(yǎng)護理人員的工作積極性，降低工作倦怠感，減輕心理壓力，避免護理偏差行為的發(fā)生。提升護理人員的體面勞動感對于增加護理團隊的團結(jié)性、降低工作偏差行為發(fā)揮重要作用。作為臨床管理者，應(yīng)重視護理人員的職業(yè)和道德發(fā)展，提升其工作待遇，創(chuàng)造外出學(xué)習(xí)和交流的機會，使護理人員承擔(dān)一定的科室管理工作，幫助其建立團隊歸屬感和信任感，提高其勞動體面感，從而改善工作偏差行為的發(fā)生。

2.3.3改善工作環(huán)境，創(chuàng)造良好氛圍 護理工作環(huán)境是護理人員工作偏差行為的主要影響因素之一。研究顯示，護士之間的同事關(guān)系越好，越能感受到輕松愉快的氛圍[34]，從而提高護理人員的工作滿意度，降低護理差錯的發(fā)生。團結(jié)輕松的護理工作環(huán)境有利于提高護理人員的工作熱情和積極性，提高解決問題的應(yīng)變能力，良好的護理工作環(huán)境對促進護理人員的自身發(fā)展有重要的督促作用[35]。因此，護理管理者應(yīng)注重護理工作氛圍，形成良好的同事關(guān)系和科室文化，使護理人員感受到積極愉快的工作氛圍，提升團隊歸屬感，從而降低護理人員工作偏差行為的發(fā)生。

2.3.4改善領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，促進組織公平 加強管理者與護理人員的溝通能增加團隊凝聚力，幫助管理者更好了解護理人員的心理狀態(tài)和個人需求，使護理人員感受到信任和尊重，從而提升其工作積極性。在護理管理過程中，以情感交流為中介，加強管理者與成員的溝通能降低團隊成員工作偏差行為的發(fā)生[36]；服務(wù)型護理管理者重視護士的個人需求和利益高于自身利益，能提高護理團隊成員的滿意度和工作積極性，降低護士的職業(yè)倦怠感[37]，為護理事業(yè)的發(fā)展帶來有利影響；采用獎勵制度能激勵成員調(diào)動工作積極性[38-39]。因此，護理管理者不僅需要改善領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，關(guān)心護理人員的工作與生活，形成良好的組織氛圍；更要充分了解護理人員職業(yè)需求，積極公平地為其創(chuàng)造外出進修學(xué)習(xí)、提升機會，從而體現(xiàn)護理人員的職業(yè)價值。

3 小結(jié)

護理人員工作偏差行為作為臨床實踐中的重點問題，逐漸被護理領(lǐng)域研究重視，其影響因素、發(fā)生的原因與危害已有較多研究報道，但研究尚處于起步階段，還需加強以下方面探討：①在調(diào)查研究方面，可針對不同特征護理人員開展深入、細化的分類研究；②目前多為橫斷面調(diào)查研究，可參照已有的調(diào)查結(jié)果開展干預(yù)性研究，以切實解決導(dǎo)致護理人員工作偏差行為的問題；③當(dāng)前所應(yīng)用的測評工具為自評式，存在信息偏倚的可能，可開發(fā)自評與客觀性評價相結(jié)合的測評工具，以全面真實反映護理人員的工作偏差行為，以助提高干預(yù)的精準度。綜上，護理人員偏差行為在臨床工作中難以避免，不僅對團隊及成員造成負面影響，還會危及到患者的安全、影響疾病康復(fù)進程。因此，護理管理者應(yīng)高度重視，采取積極措施預(yù)防工作偏差行為的發(fā)生，從而提高護理品質(zhì)。